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益阳市生育津贴（一次性生育补助金）申领表单位医保代码单位名称申领人姓名申 领 人身份证号码参保时间配偶姓名配 偶身份证号码单位平均缴费工资 元/月经办人姓名经 办 人身份证号码经 办 人联系电话分娩或中止妊娠时间胎次或终止妊娠序次是否难产产假日期年 月 日 至 年 月 日法定产假天数申领生育津贴单位承诺：在职工法定产假期间，我单位已停发该职工工资，变更为领取生育津贴，生育津贴低于工资的，由我单位补差。经办人：20 年 月 日 申领一次性生育补助金承诺：本人生育医疗费用未在其它任何保险报销，发票原件仅用于申领一次性生育补助金。承诺人：20 年 月 日 相关材料审核材料名称审核结果经办机构经办人员审核签字月 日（1）生育（服务）证（复印件）（2）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证（复印件）（3）难产医学证明或住院医疗费用医保结算单(原件)经办机构待遇复核签字月 日 （4）终止妊娠的医学证明(原件)（5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证（复印件）（6）医院出据的费用发票(原件)备注注：1、正常生育提供（1）、（2）项材料，有难产的加（3）项材料；2、终止妊娠提供（1）（4）项材料；3、失业女职工填（1）、（2）、（5）项材料；4、男职工填（1）、（2）、（6）项材料；5、所有复印件需加盖单位公章。