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1、浙江省透析质量控制中心浙江省透析质量控制中心医院全称医院等级A 三甲 B 三乙 C 二甲；D 二乙；医院性质A：公立B:民营血液透析基本情况调查表E其他血透负责医生与联系电话血透负责护士长与联系电话透析室医师数透析室护士数透析室工程技术人员（人数）专职兼职透析机台数开展血透时间年月透析次数/月透析液钾浓度透析液钙浓度2019 年 ESRD 血液透析患者死亡人数2019 年 ESRD 血液透析患者自动出院人数2019 年乙肝阴转阳人数2019 年丙肝阴转阳人数2019 年 HIV 阴转阳人数2019 年梅毒阴转阳人数在院 ESRD 血液透析患者总例数其中乙肝病人数丙肝病人数HCVab 阳性HCV
2、RNA 阳性梅毒病人数爱滋病病人数高通量透析人数(每周至少两次及以上)低通量透析人数内瘘例数1浙江省透析质量控制中心长期管例数临时管例数糖尿病病人数每周透析三次及以上病人数血透质控软件是否已安装是否软件名称2浙江省透析质量控制中心浙江省透析质量控制中心透析用水和反渗水情况调查表医院全称反渗机单级反渗/双级反渗反渗水管路消毒热消毒化学消毒一级反渗国产进口二级反渗国产进口硬度监测频率余氯监测频度透析液 A 液中央供液A 液筒A 粉透析液 B 液中央供液Bicart 粉B 液B 粉透析机细菌过滤器全部安装部分安装反渗水和透析夜细菌培养方法反渗水和透析夜内毒素测定方法定性定量半定量最近一次反渗水细菌培
3、养结果最近一次反渗水内毒素监测结果最近一次透析液 1 细菌培养结果最近一次透析液 1 内毒素培养结果最近一次透析液 2 细菌培养结果最近一次透析液 2 内毒素培养结果最近一次透析液 3 细菌培养结果最近一次透析液 3 内毒素培养结果被检查单位反馈意见：4血液透析中心医疗质量评分表格医院名称：检查时间：检查项目一、结构布局血液透析室分区布局、设施设备符合国家法律法规及行业规范的要求。 （5 分）二、工作人员医、护、技岗位专业设置满足医院功能与任务要求。评分标准1. 结构布置合理（3 分）：透析治疗区与功能区设置规范，清洁区和污染区分开，有符合面积要求的水处理间，有配液室/透析液储存室，办公室和生
4、活区，干湿库房分开，有废弃物储存室2. 透析治疗区（2 分）：透析单元面积 3.2m2以上，配备供氧装置，负压吸引装置，除颤器，抢救车配备完整，急救药品齐全、无过期药品。1. 有不同工作人员的岗位职责，有不同工作人员培训方案和培训课件等（2 分）。2. 医生数量符合要求，至少有2 名医生（30 台内机器，2 分）；在此基础上每增加 10 台机器增加一名医生。（1 分）3. 医生接受过血液透析专业培训，有至少 3 个月及以上血透室进修培训检查方法现场查看查阅相关资料得分扣分说明（16 分）经历或三级医院血透室工作经历（ 2 分），有血透质控班培训证书（1分）,5 年内再培训率至少 50%（包括省
5、级和地区透析质控培训，培训浙江省透析质量控制中心时间至少 2 天）；4. 护士数量符合要求，每个护士最多同时负责 5 台透析机的操作和观察（2 分）（查看排班表）；5. 护士接受过血液透析专业培训，有至少 3 个月及以上血透室进修培训经历或三级医院血透室工作经历（ 2 分），有血透质控班培训证书（2分），5 年内再培训率至少 50%（包括省级和地区透析质控培训，培训9时间至少 2 天）；6. 有工程技术人员， 且20 台机器有专职工程技术人员（2 分）。三、护士操作规范1. 查对制度（1 分）：身份核对，操作（含用药）核对。（5 分）2. 规范操作（1 分）：护理操作戴手套，每个患者更换手套，
6、换手套时洗手，每个患者治疗结束擦拭机器等物品表面。3. 上下机操作规范 （2 分）。4. 透析记录单完整清晰、执行者签名及时（1 分）：记录不完整扣 0.5 分，现场查看没有签名扣 0.5 分。四、消毒监测和设备 1. 每月有空气细菌培养，物品表面细菌培养，医务人员手培养（1.5 分） 现场查看维护血液透析机与水处理2. 反渗水监测：每月反渗水管路末端取样、细菌培养方法正确（TGEA）， 查阅相关资料结果达标，每 3 个月内毒素定量检测且结果达标、每日有反渗水总氯和硬度监测并达标,每年化学污染物检测达标。（2.5 分）设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检
7、测达标。（8 分）五、患者管理（30 分）3. 透析液监测（透析器入口取样）：每台机器每年至少测定一次，细菌培养方法（TGEA）正确，结果达标，每 3 个月内毒素定量检测且结果达标（2 分）4. 每次血液透析治疗结束机器消毒，更换透析床或透析椅必要物品（1 分）5. 反渗水和透析机等设备定期维护保养，检修记录完备（1 分）1. 有接诊、登记相关制度，每位患者有专用的透析病历（2 分）现场查看，抽查至2. 有血液透析常见并发症的处理流程，应急预案与演练（至少每年一次）， 少 10 份病历有记录，有讨论与评价（2 分，没有演练今年暂不扣分）。3. 患者基本信息完整（重点检查首次透析时间和身份证号码
8、等）（2 分）4. 首次病程记录完整（2 分）5. 原发病诊断信息完整（肾脏原发病必填，不清楚写不明原因）（3 分）6. 药物医嘱记录完整，有及时更新，核查病人门诊和住院用药记录（2 分）7. 透析方案记录完整，有及时更新，核查透析单（2 分）8. 血管通路记录完整，更换后有及时更新，有建立时间和启用时间（3 分）9. 患者每季度有评估和分析（3 分）10. 死亡患者有死亡原因记录和分析，自动出院病人有最终转归追踪（3 分）11. 转归记录填写完整和及时（2 分）12. 开展血前白蛋白，B2-MG，转铁蛋白饱和度等检查。（2 分，今年暂不扣分）13. 化验和检查结果如实填写（2 分），如存在虚
9、报，本项目不给分六、医院感染管理1. 有针对血液透析管理的医院感染管理的相关制度与具体措施。（1 分）控制现场查看查阅相关资料2. 有定期院感培训和记录，手卫生等监测。（2 分）严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。（16 分）3. 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。（2 分，没有演练今年暂不扣分）4. 设立乙肝/丙肝/梅毒的独立治疗区域或专用机器（1 分）5. 物品药品使用应实施单程供应策略：配备乙肝或丙肝的专用操作物品， 若用治疗车应专用，物品和药品不能在传染病区和非传染病区交叉使用（2 分）6. 对新入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病，HBV 抗原
10、阳性患者检查 HBV-DNA，HCV 抗体阳性患者检查 HCV-RNA，长期透析患者每半年复查一次；（4 分）7. 肝素和封管液以及透析中输液的配制在治疗准备室进行（1 分）；8. 严格执行透析中心（室）一次性使用耗材的使用（1 分）；9. 有针刺伤的紧急处理流程（0.5），医护人员熟悉上报流程（0.5 分）七、质量管理制度与紧急处理流程和预案（10 分）八、贫血规范化管 理专项检查（10 分）九、新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病规范化管理专项检查合计（得分）10 .两班之间有清场，用于消毒（1 分）1. 有质量管理制度与岗位职责，定期开展科室透析质控会议，有记录，有分析。（4 分）2. 至少有
11、一项血液透析室全员参与的持续质量改进项目，持续改进有成效。（3 分）3. 有对意外情况如停水，停电，火灾等的处理流程与应急预案，有演练（至 少每年一次），有记录，有讨论与评价。（3 分，没有演练今年暂不扣分）1. 有贫血相关项目规范化评估和监测（血常规，铁蛋白，血清铁，总铁结合力，转铁蛋白饱和度）。要求每月一次血常规检查，每三个月一次铁代谢评估检查。（3 分）2. 静脉铁剂使用规范，根据铁代谢监测情况及时调整治疗方案。重点查看是否存在不监测铁蛋白和转铁蛋白饱和度的情况下使用静脉铁剂 铁蛋白800ng/ml ,转铁蛋白饱和度50%时是否仍使用静脉铁剂等情况（医嘱、透析单和相关检查）。（3 分）3. 促红素等使用规范，根据血红蛋白监测情况及时调整剂量。查看是否存在 HB130g/l 时仍使用促红素。（2 分）4. 对 HB 不达标患者有原因分析和治疗方案的调整（HB100g/L）。（2 分） 1.有新型冠状病毒等呼吸道传播性疾病管理制度，防控方案，处理流程， 应急预案，应急流程等。2. 患者预检、接诊流程规范。3. 血透室消毒、隔离、医疗废弃物品处理等管理规范。4. 查看有发热、咳嗽等症状血透患者的处理流程。亮点：存在问题：检查人员签字：