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1、护理服务规范整改措施（共 15 篇）第 1 篇：9 月护理服务整改措施2021 年 9 月护理服务整改措施2021 年 9 月护理服务质量调查（出院病人电话回访）结果显示：本月满意度满意率：96.36%，较上月上升 0.13 个百分点。23 个临床科室中 22 个科室合格， 合格率 95.65%。影响满意率的前三项因素是：病人对开展优质护理服务的知晓度（85%）手术指导（90%）。检查告知（95%）。为了让患者得到更优质的护理服务，不断提升护理服务质量，针对存在的不足，特制定整改措施如下：1、加强科室优质护理服务宣传力度，尤其是 8 月新开科室（外六科、内三科、康复科、感染科、二诊外科）。护士
2、长例会时进行沟通交流，借鉴优秀科室的先进经验。2、认真落实住院病人健康教育工作，科室根据自身情况制定住院病人健康教育实施记录单实施细则，完善健康教育宣教资料，加强低年资护士专科培训， 确保工作落实到位。3、加强科室实习生管理，“放手不放眼”，禁止实习生对患者行“二次穿刺”。4、对患者或家属提出的五项建议分别和科室护士长进行沟通反馈，针对建议科室调查分析后做相应的整改措施。护理部 2021 年 10 月 9 日第 2 篇：护理整改措施护理整改措施产假后重新开始工作这段时间，我在工作中发生了很多错误和失误，思想上还没有完全重视起来。经过认真分析和反思，发现自己还没有完全真正进入工作状态，不想上班、
3、焦虑不安、萎靡不振、逃避工作，迟迟找不到上班的感觉，真的有一种人在医院心在家的感觉，今天回家仔细想想护士长的话，我认为自己是在不应该，既然开始工作，就得把心思完全放在工作中，特别作为护士这个特殊职业，作为一名医护人员我更应严格要求自己，不论是在思想上，还是业务技能方面都应该做到最好，树立一种对病人负责的态度，也是对自己负责。上班期间我对待工作的态度也不够端正，没有及时的认识到自己的错误，让护士长很失望，在这里我对这段时间的无知与任性感到抱歉，错误并不可怕，可怕的是不能认识和改正错误。今后我一定虚心接受护士长的批评和建议，努力改正自己的错误与不足。经过很长时间的休息不上班，我发现自己的护理业务技
4、能不熟练，缺乏经验， 操作欠熟练，工作不够细心，交接班不够详细护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面，专业知识掌握不全面。特别是在这次的操作考试中，我没有做好， 我知道不能以长时间休假为理由，现实中医护工作的失误是没有理由的，我们不能拿病人开玩笑。在以后的工作中，我会针对身上的不足加强整改。首先加强业务技能的学习，提高专业技术水平，积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习，认真做好技能操作的学习和考试。充分利用业余休息时间加强自己薄弱点的学习与实际操作的训练，苦练基本功，多向有经验的护理前辈学习。其次提高业务素质，加强护理制度的学习，严格执行查对制度及时准备执行医嘱，增强责任心，杜绝差错和
5、事故的发生。最后，请领导放心在以后的工作过程中我一定端正思想态度，做好自己本职工作，认真地完成领导布置的任务。如还有做的不好的地方希望领导能够批评与指导，我会认真及时地改正。第 3 篇：护理整改措施护理整改措施针对我科护理存在的问题：我们科护士都非常的年轻作为低年资护士的我们因为工作经验不足、技能操作不够熟练、思考问题比较单一、不善于和患者及其家属沟通、不能有效的运用所学知识和技能迅速正确的判断和处理临床突发事件等，患者的自我保护意识越来越强，对医疗服务的期望值越来越高。作为临床护士，必须强化服务意识，改善服务态度，优化护患关系，提高护理质量，避免护理纠纷。护理的整改措施：1。对于经验不足，我
6、们要加强学习，医院增加培训的机会， 我们自己要交流经验相互学习，尤其要提高输液水平输液水平是衡量一个护士最基本的标准，常规处置时应征求患者说:静脉输液前您能方便一下吗?静脉穿刺第 1 次不成功，应用道歉的语气说:对不起，让您受苦啦，我可不可以再给您扎一次或是不好意思换个人再给您扎一针等等。工作不忘学习，只有通过努力，掌握扎实的理论知识、熟稔的操作技能才能是一个合格的护士！加强责任心 责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度的保证 。护士要加强责任心，针对性地对患者进行全面护理，以增强护理效果，提高护理质量。提高护士沟通水平，消除纠纷隐患。（1）在优化护患关系中，沟通极
7、为重要。没有沟通，护理人员就无法评估患者，无法收集有效的资料与信息，无法发现潜在的护患矛盾。因此，在护理工作中，要求每一位护士都能熟练掌握沟通技巧。进行护患沟通时，用通俗易懂、清晰、准确、符合个性化的语言，结合患者的实际情况向患者说明诊疗计划、检查、治疗及可能发生的并发症和意外，并认真倾听患者意见，准确回答问题。通过有效的沟通，给患者更多的关爱，了解其心理活动，以便及时采取有效的治疗手段和护理措施，使患者心情舒畅，积极配合治疗及护理。（2）在遇到患者或家属对我们工作有误解和偏见时，学会换位思考， 理解患者或家属。在任何情况下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者对护理工作的顺应性和信任
8、度，保证护理工作顺利完成。（3）在诊疗过程中患者的经济意识比较强。针对这一特点。我们应及时与患者或家属沟通所用的费用。对患者提出的有关费用问题、各种各样的疑问及要求，及时提供查询帮助， 化解因费用误会引起的护理纠纷。我们体会到，优化护患关系，真心诚意地帮助患者，能够赢得患者及其家属对我们的信任，从而避免护理纠纷。第 4 篇：护理整改措施护理整改措施1、入院指导明确，加强安全意识及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因，护士应对病人家属进行安全教育并采取相应防范措施。2、对于新入院的患者，由接诊护士对其进行入院评估，确认是否为压疮高危患者，采取相应的护理措施。3、建立护士岗位责任制，明确护士
9、岗位职责。4、修订专科护理常规、操作规程和相应的制度。5、完善修订健康教育制度及相关内容，加强责任护士对责任床的健康教育力度。6、从护士的仪表仪容、组织纪律、服务质量、沟通与协调、基础护理、危重病人护理落实情况、三基三严等方面进行绩效考核。7、制定护士培训目标、计划与内容、考核等。8、完善分级护理质量评价标准，护士掌握分级护理的内容。9、优质护理服务落实到位，护士知晓优质护理服务的目的和内涵。10、组织学习危重患儿护理的相关知识与操作技能。11、完善危重患儿护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。12、制定观察了解和处置患儿用药与治疗反应的制度与流程。13、组织学习科室仪器、设备使用制度与操作
10、流程。14、加强学习护士对专科健康宣教、出院指导的内容。15、完善制定护理查房、护理会诊和病例讨论制度。16、修订护理不良事件的成因分析及改进机制。17、制定护理技术操作常见并发症的预防与处理流程。18、完善紧急意外情况的应急预案和处理流程及组织培训演练。19、制定新生儿室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发事件应急预案。20、制定计划新生儿室护专业理论与技术培训考核。21、加强新生儿室的工作人员对新生儿工作流程熟悉。22、拟定新生儿室感染控制原则及工作流程。第 5 篇：护理整改措施护理整改措施在今年 8 月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在
11、许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室” 无显著标示；护理不良事件记录为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无输液巡视记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录，操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进， 加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事件上报登记表，鼓励职工主动上报“护
12、理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期。2、对分级护理制度进行了更新。3
13、、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定不良事件主动报告制度，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心第 6 篇：护理质控整改措施篇一：护理质控检查及整改措施 07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离：1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。3、
14、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。护理文书：存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。大交班本：一班未签名。 整改措施：1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。2、督促医生在开医嘱及时填写页码。3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27 床、5 床翻身卡填写不全考核存在问题：病情观察无针
15、对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施：1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士护理组长护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：1、制定护理工作年计划、季安排、月重点2、制定“三基三严”培训计划。3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。2、工作
16、小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2021 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。一月份护理工作存在的问题：1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓， 患者出手术室无输液卡。5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。6、
17、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。3、整改措施：1、护理部加强制度落实的督导。2、强调护士长在科室管理中的重要性。3、科室严格按照医疗机构病历书写规范进行培训，规范护理文 书的书写。4、加强护士言行规范的学习。5、严格执行技术操作规程和护理常规。6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商， 酌情整改。4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。2、安排春节值班和组织节前巡查。5、工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废
18、物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科 室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。6、存在问题：1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。7、整改措施：1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长
19、和质控员严格督查病历质量。8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施一、存在问题：1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。 对待病患态度欠热情周到。4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。9、二、整改措施1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。4、严格执行技术操作规程和护
20、理常规。5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。10、护理部 2021-3 四月护理工作小结 四月工作计划1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）2、重点检查各科室院感管理情况。11、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人， 避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标
21、 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境
22、； 对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏； 护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。 加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行院内感染管理 条例的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。15、护理部 五月护理工作小结 五月工作计划1、组织庆祝 5.12 护士节活动。2、检查科内各
23、种登记及护理八大本完成情况16、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨
24、暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。 护理部 2021 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施一、存在问题：1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整
25、；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。二、整改措施1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。4、护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责任
26、 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划1、组织全院护理操作考试2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 按时组织护理操作考试，考试合格率 90%开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 本月存在问题：1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠
27、清洁等3、健康教育工作仍需加强安全管理知识应宣传到每位患者4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极 整改措施： 1.加强晨晚问护理做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习 再补考 护理部2021 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划1、组织全院护理操作考试。2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了
28、整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题：1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。4、业务学习还需继续加强，极个别护士
29、学习态度消极。5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。 整改措施：1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2021 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划1、组织全院护理操作考试。2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训
30、及考试。3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。本月存在问题：1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落
31、实。3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。5、交接班制度落实不到位，交第 7 篇：护理文书整改措施篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施 护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载 ,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于 20
32、21 年 3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。 1 材料与方法从 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入档的病历中随机抽查 800 份,运行病历 200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。 2 结果2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题在 1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题 175 份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况 59 份(33.71 %)
33、; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为 31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19 份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为 15 份(8.57 %) 与 11 份(6.29 %) 。2.2 体温单存在的问题在 1000 份病历中,发现体温单存在问题 61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符 23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范 21 份(34.43 %) ;(3) 格式书写错误 17 份(27.87 %) 。 3 讨论3.1
34、问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载 ,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于 2021 年 3 月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施
35、。 1 材料与方法从 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入档的病历中随机抽查 800 份,运行病历 200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。 2 结果2.1 医嘱单与护理记录单存在的问题在 1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题 175 份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况 59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为 31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19 份(
36、10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为 15 份(8.57 %) 与 11 份(6.29 %) 。2.2 体温单存在的问题在 1000 份病历中,发现体温单存在问题 61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符 23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范 21 份(34.43 %) ;(3) 格式书写错误 17 份(27.87 %) 。 3 讨论3.1 问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。 3.1.1 真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的
37、真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达 22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改 ,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录 ,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。 3.1.2 客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆 ,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容
38、应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的 14.5 %。3.1.3 准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录 ,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。 3.1.4 及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的 15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
39、 3.1.5 连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的 6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。 3.2 影响因素3.2.1 与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量, 另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚 ,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。3.2.2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性
40、认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。 3.2.3 法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题 ,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。 3.3 管理对策影响护理文书书写质量的关键是人 ,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。 3.3.1 强化法律意识,明确护理记录的作用3.3.1.1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维
41、护护患双方权益的目的。3.3.1.2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。3.3.1.3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。3.3.2 加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用3.3.3.1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况 ,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报
42、存在问题。3.3.3.2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二： 护理整改措施护理整改措施在今年 8 月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。 护理存在问题： 大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室” 无显著标示；护理不良事件记录为“0”记录，无“缺陷记录”； 输
43、液室无输液巡视记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录，操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部护士长全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进， 加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事件上报登记表，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培
44、训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果：1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期。2、对分级护理制度进行了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定不良事件主动报告制度，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心篇三：护
45、理文书书写存在的问题转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为 200ml， 而护士记录为 150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。 2 护理文书书写存在问题的原因分析2.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一
46、致也直接导致了内容的不一致。2.2 习惯代替了合法性 如医生在上午 9 点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。 2.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 2.4 护士观念淡薄， 缺乏保护的 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。2.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。2.6 部分护理人员低下 护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客
47、观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 3 护理文书书写存在问题的改进方法与措施 3.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。3.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 3.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力 3.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论， 分析原因，采取整改措施。3.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应， 不能自相矛盾。 3.6 做你所写，写你所做第 8 篇：护理问题整改措施篇一：护理工作中存在的问题分析及整改措施 护理工作中存在的问题分析及整改措施前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。 一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。二是未有效地落实病床分管责任制。 三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记 14: