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1、2012年1月1日，新版民用航空器事故征候标准将开始实施，现对新旧标准的差异和重要内容变化结合行业统计数据和案例进行分析，希望对各单位制定事故征候预防措施有帮助。由于局方尚未召开宣贯会，本分析对于部分条款内容的理解可能存在一定偏差，安监部将及时跟进局方进一步工作，制定更为完善的宣贯材料。也欢迎大家提出建议和意见。第1页/共37页产生背景一、新版事故征候标准结构1、新标准将原“运输航空事故征候”更名为“运输航空一般事故征候”。2、适用范围指明“不适用于执行国家抢险、救灾等特定事由所征用航空器”和“不适用于航空器非法飞行或蓄意破坏等情况”。第2页/共37页内容解读3、运输航空严重事故征候/运输航空
2、一般事故征候：增加外国公共航空运输承运人运行合格审定规则（CCAR129）规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致事故的事故征候。老标准：按照大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则（CCAR121）或小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候。第3页/共37页内容解读4、术语和定义中增加了“人员轻伤”和“跑道侵入”的定义；人员轻伤 injury，物理、化学或生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属轻微伤害的损伤。轻伤鉴定标准见最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部制定颁布
3、的人体轻伤鉴定标准。航空安全管理手册中有收录。所有涉及人员轻伤的条款，均未说明人数，可理解为有一人即可。对于谁负责检验人员是否达到轻伤没有指明，可能会引起争议。第4页/共37页内容解读跑道侵入runway incursion国际民航组织DOC9870AN/463（防止跑道侵入手册）在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：A类：间隔减小以至于双方必需采取极度措施，勉强避免碰撞发生的跑道侵入；B类：间隔缩小至存在显著的碰撞可能，只有在关键时刻采取纠正或避让措施才能避免碰撞发生的跑道侵入；C类：有充足的时间和（或）距离采取措
4、施避免碰撞发生的跑道侵入；D类：符合跑道侵入的定义但不会立即产生安全后果的跑道侵入；E类：信息不足无法做出结论，或证据矛盾无法进行评估的情况。第5页/共37页内容解读二、重点调整内容(一)本次修订，在原标准的基础上进行结构的调整，包括：1、将原严重事故征候标准中的示例单列。(为便于理解，本材料又将“示例”与条款结合分析)2、将运输航空一般事故征候中将原标准的“示例”转变为条款；3、在第6章航空器地面事故征候中将原标准的“示例”转变为条款。第6页/共37页(二)在运输航空严重事故征候和一般事故征候中增加了对于小于规定间隔事件的危险指数界定标准；包括小于“规定雷达间隔”与“规定尾流间隔”。取代了原
5、有的在不同飞行阶段、不同管制方式下，横向、纵向和垂直间隔同时小于特定值的评价办法。发生小于规定雷达间隔事件时，危险指数累加计算，即危险指数应为垂直间隔、水平间隔、接近率、飞行航迹与管制员状态的危险指数之和。危险指数大于等于90为严重事故征候；危险指数75（含）89（含）为一般事故征候。第7页/共37页内容解读(三)增加了部分内容，调整了部分事件的等级1、在一般事故征候中，增加了“目视进近认错跑道（包括跑道方向）进近，且在机场标高60m以下复飞”的内容；2、将原严重事故征候中的“在关闭或占用的跑道上进近，并在决断高度（高）或最低下降高度（高）以下复飞”的示例，转至第4章运输航空一般事故征候；3、
6、在一般事故征候中，修订了双向陆空通信联系中断的内容；修订了“飞错航路（线），或未经管制部门许可严重偏离计划航路（线）”的内容；修订了“有发生可控飞行撞地风险”的内容；4、根据国际民航组织相关文件，对跑道入侵进行了明确的定义，因此在具体条款中仅说明跑道入侵的等级，即A类严重，B类一般。第8页/共37页内容解读三、条款解读(一)严重事故征候3.1为避免航空器相撞或不安全情况，应做出规避动作的危险接近。发生小于规定间隔事件，且危险指数大于90（含）的飞行冲突，详见附录A。行业数据：2010年1起，不安全事件3年：37,62,118起。原标准只考虑垂直、纵向和横向间隔，在目前普遍采取偏置1-2海里的管
7、制指挥条件下，不易发生危险接近。但新标准将纵向与横向综合为一个维度，既水平间隔，更为严格。第9页/共37页场景 一：相对飞行，300米高度差，一架穿越指令高度，管制员及时发现并制止。高度范围垂直水平接近率航迹管制员危险指数084-125151A2006B7C1300KM/H相对小于间隔后采取措施事故征候181915151077场景 二：相对飞行，300米高度差，一架穿越指令高度，管制未能制止，最终穿越对方高度。高度范围垂直水平接近率航迹管制员危险指数084-1250A506B7C1300KM/H相对小于间隔后采取措施严重事故征候351915151094按原标准，在雷达管制条件下，上述两场景均不
8、构成事故征候。第10页/共37页3.2几近发生的可控飞行撞地。示例1：空中挂碰障碍物。示例2：低于安全高度，须立即采取措施避开地形或障碍物。行业数据：2010年1起，2011年3起。属于风险总值、平均严重度都较高的事件。针对此类事件，应该采取有效措施绝对杜绝事件的再次发生，因为此类事件不仅发生数量多，而且一旦发生就属于性质较为严重事件。典型事件：2011年3月20日，东航MU5577航班A320飞机在温州机场复飞过程中擦树梢，构成严重事故征候。第11页/共37页内容解读3.3在关闭或占用的跑道，滑行道或未指定的跑道上中断起飞（不包括经批准的直升机运行）。3.4在关闭或占用的跑道，滑行道或未指定
9、的跑道上起飞（不包括经批准的直升机运行）。3.5在关闭或占用的跑道，滑行道或未指定的跑道上着陆或尝试着陆（不包括经批准的直升机运行）。示例3：落错机场、跑道。示例18：在不满足条件的跑道上起飞、中断起飞或着陆。重点关注：增加“滑行道”“未指定跑道”条件，“尝试着陆”定义理解为决断高度以下复飞。行业数据：2010年1起，2011年1起。第12页/共37页内容解读3.6在起飞或初始爬升过程中明显未达到预定性能。示例4：航空器在起飞滑跑速度（V1）前37km/h至初始爬升过程中发动机停车。2009年6月5日，B-5049在无锡起飞无线电高度约160英尺时，左发空中停车。第13页/共37页3.7航空器
10、起火冒烟或发动机起火，即使这些火被扑灭。示例6：驾驶舱、客舱、货舱、起落架舱、电子舱起火、冒烟（刹车时轮毂冒烟除外）。示例7：发动机、APU起火。行业数据：事故征候：2010年1起，2011年1起。另外2011年还发生21起此类不安全事件。2011年，国泰航空在国内发生一起驾驶舱/客舱内冒烟事件，虽然在地面发生，因属运行阶段，也达严重事故征候等级。2007年8月8日，B-2635飞机执行兰州-西安航班，飞机在跑道头出现前货舱火警警告，滑回检查发现货舱冒烟。冒烟原因为一旅客行李内的氢氧化钠溶液包装瓶破损，氢氧化钠溶液溢出，与其它行李发生化学反应，造成冒烟。氢氧化钠属于危险品，但此事件未造成航空器
11、受损，因此在新标准中将套用本条款。第14页/共37页内容解读3.8需要飞行机组人员紧急使用氧气的情况。示例8：在6000m（含）以上高度飞行时，航空器增压舱失压，导致氧气面罩放出并紧急下降。行业数据：近三年未发生事故征候，共发生22起不安全事件(未同时达到上述3个条件)。2006年5月和2007年2月，两起因飞机释压，机组主动放出氧气面罩，均构成严重事故征候。第15页/共37页内容解读3.9未被列为事故的航空器损坏或发动机解体，包括非包容性涡轮发动机失效。3.10严重影响航空器运行的一个或多个系统出现的多重故障。示例5：三发（含）以上航空器空中多于一台发动机停车。示例9：具有三套（含）以上液压
12、系统的航空器（不包括备用和应急系统）空中两套液压系统失效；具有两套（含）以下电源、液压系统的航空器仅靠备用和应急系统飞行。近年来未见相应案例。第16页/共37页内容解读3.11空中飞行机组必需成员在岗位上丧失工作能力。行业数据：近3年未使用本条款。但应给予足够重视。3.12因燃油量不足，需要飞行员宣布紧急状态。紧急状态的定义尚不明确。行业数据：2009年发生一起，2011年1起事故征候，类似不安全事件今年发生5起。2007年4月15日，国货航B747-400F飞机在纽约因空管指挥繁忙及机组决断迟疑，造成燃油量低，机组在燃油仅剩10吨时宣布“最低燃油”状态，飞机脱离跑道时油量3.63吨，关车时油
13、量2.72吨。2011年12月，国航CA982备降低油量。第17页/共37页内容解读3.13A类跑道侵入。间隔减小以至于双方必需采取极度措施，勉强避免碰撞发生的跑道侵入。行业数据：10年4起，11年2起。近三年发生23,21,23起不安全事件。2008年4月30 日，厦航MF8052 航班B737/2992 号机在大连机场起飞前滑行过程中，由于机组未按塔台指定的滑行路线滑行，未经许可擅自进入被占用的跑道，与正在起飞的南航CZ6621 航班A319 飞机发生冲突，两机前轮距离大约35.3 米。第18页/共37页3.14起飞或着陆事故征候，如冲、偏出跑道或跑道外接地。行业数据：近3年发生事故征候8
14、起，6起，3起。类似不安全事件2、2、4起。属于风险总值、平均严重度都较高的事件。针对此类事件，应该采取有效措施绝对杜绝事件的再次发生，因为此类事件不仅发生数量多，而且一旦发生就属于性质较为严重事件。2009年3月，B-5026执行深圳至黄山航班，进近过程中在决断高以下失去目视参考，复飞过程中在跑道外接地，飞机未受损。第19页/共37页内容解读示例10：航空器迫降。较原标准少“场外”示例11：起落架机轮之外的任何部位触地，导致航空器受损。较原标准少“滑行、起降过程中”，对部分地面事件也有意义。行业数据：3年事故征候：4,4,1起。不安全事件3,4,3起。此类事件发生数量不多，但单起事件都较为严
15、重，因此应综合分析国内外历史上此类事件发生的规律，找到降低事件严重度的方法，起到缓解安全风险的目的。2011年3月17日，B-5410/B737-800飞机执行深圳至哈尔滨ZH9931航班，起飞时离地仰角偏大，导致飞机尾撬被擦。判断未超标，正常放行。由于飞机未受损，未达严重事故征候等级。第20页/共37页内容解读3.15系统故障、天气现象、在飞行包线外飞行或其他情况可能导致的航空器操纵困难。示例12：空中发生航空器失速、飘摆。取消了原标准中“进入急盘旋”内容2010年9月14日，川航A320飞机在无锡进近过程中失速。示例13：空中主操纵系统出现卡阻或完全失效及发生非指令性安定面配平。示例14：
16、航空器因积冰导致不能保持安全高度。第21页/共37页示例15：空中进入积雨云、浓积云，遇颠簸或其他原因造成人员轻伤或航空器受损。行业数据：近三年未定事故征候。2011年6月，温州至三亚航班，爬升过程中突遇颠簸，5名乘务员受伤，飞机结构无损伤。2009年8月，深圳至南昌航班，下降过程中遇较强颠簸，一名乘务员在完成安检进入服务间的过程中摔倒，左脚骨骨折。由于进行“轻伤/轻微伤”鉴定的机构尚不明确，公司类似事件均未进行伤情认定。第22页/共37页示例16：空中发动机脱落或反推打开。着陆跳起后反推打开是否属于此情况，有待了解。示例17：航空器遭遇严重风切变，造成航空器受损、人员轻伤。较原标准取消了“造
17、成航空器触地”3.16空中必需的飞行引导与导航冗余系统中一个以上的系统出现故障。3.17类似上述条款的其他事件。第23页/共37页内容解读(二)一般事故征候4.1为避免航空器相撞或不安全情况，应做出规避动作的危险接近。发生小于规定间隔事件，且危险指数介于75（含）至89（含）之间，详见附录A。2011年7月10日，B-5378/B738飞机执行ZH9578（虹桥-南宁）航班。在南宁区域听错管制指令，与另一架飞机发生飞行冲突，管制员指挥两架飞机避让。两机最近时，垂直间隔90米，侧向间隔6.1公里。后机为成都航空飞机，在A599航路上飞行，我机在R343航路飞行，两航路夹角53度。高度范围垂直水平
18、接近率航迹管制员危险指数084-12590米6.1小于190交叉小于间隔后采取措施27194121072第24页/共37页内容解读4.2航空器安定面配平超出起飞允许的范围、襟翼不在规定的位置继续起飞。4.3操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞或尾撑杆未取下起飞。4.4航空器着陆前未放起落架，高度下降到100m以下。4.5起落架机轮（滑撬）之外的任何部位触地（不影响放行的尾撬擦地除外）。4.6航空器在着陆时超过该机型的使用最大过载（G值），造成机体结构或起落架受损。行业信息：今年发生一起事故征候。4月20日，上航CRJ-200襄阳重着陆。3年行业发生18,38,41起不安全事件，公司发生4起需执
19、行重着陆检查事件。第25页/共37页4.7B类跑道侵入。替代原来“示例6：间隔减少，存在造成碰撞的重大隐患的跑道入侵。”B类C类2009年2月8日，B-5345飞机执行温州至沈阳航班，在温州机场等待起飞时，滑过03号跑道等待线，距跑道连线约30米，管制指挥五边近的飞机复飞，属于C类跑道侵入。第26页/共37页内容解读4.8飞行中出现失速警告（假信号除外）。原条款的示例为“飞行高度在1m100m出现失速警告（假信号除外）”，新条款更严格。空客机型的Alphafloor告警”是否等同与失速警告，有待了解。2010年4月，B2932飞机就执行南京-广州航班，在广州五边进近气压高度1352英尺发生“飞
20、行中抖杆”事件，持续时间3秒。2010年6月,B-6568执行郑州-重庆航班，下降阶段气压高度4400英尺(无线电高度2632英尺)发生“Alphafloor告警”事件，持续时间20秒。第27页/共37页内容解读4.9任意一台发动机空中停车。行业信息：3年征候22,17,10。属于风险总值、平均严重度都较高的事件。针对此类事件，应该采取有效措施绝对杜绝事件的再次发生，因为此类事件不仅发生数量多，而且一旦发生就属于性质较为严重事件。第28页/共37页4.10仪表进近认错跑道（包括跑道方向）进近，且在决断高度（高）或最低下降高度（高）以下复飞；目视进近认错跑道（包括跑道方向）进近，且在机场标高60
21、m以下复飞。增加了目视进近的限制，更加严密。行业信息：3年征候0,2,2；不安全事件1,3,3。2010年12月，B-5378在山海关机场，无线电高度310英尺（场压324英尺）触发Toolowterrain警告。场压308尺机组按TOGA复飞。经计算，复飞点距跑道头约2.3海里。此类事件发生数量不多，但单起事件都较为严重，因此应综合分析国内外历史上此类事件发生的规律，找到降低事件严重度的方法，起到缓解安全风险的目的。第29页/共37页4.11双向陆空通信联系中断，造成调整其他航空器避让等后果，或者区域范围内双向陆空通信联系中断10min（含）以上，进近或塔台范围内双向陆空通信联系中断3min
22、（含）以上。将中断10分钟与航空器避让变为并列关系，更为严格。且增加了进近塔台飞行阶段，更为严密。09年以来的通讯不正常事件有9起可达到事故征候标准。发生时间地点飞行阶段中断情况持续时间原因局方定级新标准定级2009/10/18武汉区域巡航双向17不明事故征候2009/11/2合肥区域、进近巡航、下降双向15机组未守听事故征候事故征候2009/11/22南京进近下降双向5机组提前转频事故征候2010/4/24北京区域巡航双向9机组未监听事故征候2010/4/29北京进近下降断续5不明干扰事故征候2010/11/4北京进近爬升双向5不明干扰事故征候2011/1/4武汉区域巡航双向13机组未监听事
23、故征候2011/2/13广州贵阳区域巡航双向14设备使用不当，故障 事故征候2011/7/29北京广州区域巡航双向14机组调错频率事故征候第30页/共37页内容解读4.12误入禁区、危险区、限制区、炮射区或误出国境。4.13迷航。4.14飞错航路（线），或未经管制部门许可严重偏离计划航路（线）。“严重偏离”的标准不明确，需进一步了解。4.15航空器部件脱落造成航空器受损。4.16轮胎爆破或脱层，造成航空器其他部件受损或影响飞行操作性能。行业信息：3年征候0,3,2。4.17空中航空器操纵面、发动机整流罩、各种舱门、风档玻璃脱落、蒙皮揭起或张线断裂。第31页/共37页内容解读4.18空中遭雷击、
24、电击、冰击、鸟击或其他外来物撞击，导致航空器受损。原标准还有“或重要设备失效”，新标准内容相对更容易衡量。雷击、雹击、颠簸等历史事件局方一般为天气、意外原因。未来雷击是否定公司责任有待了解。行业信息：3年雷击征候15,25,13；不安全事件67,107,165。公司2010年雷击事件22起，2011年15起。公司判断标准为发现雷击点即认为遭雷击，多数事件中机组报告无感觉。第32页/共37页4.19航空器与航空器、车辆或其他物体刮碰，造成航空器受损(仅轮胎损坏除外)或人员轻伤。行业信息：3年征候9,12,11。不安全事件30,40,47。2010年5月28日，B-6567/A320飞机执行长沙至
25、台州航班，在台州落地滑行时，机组滑错路线，误入部队机坪区域，飞机左外前缘缝翼与滑行道旁树木刮碰。2011年1月10日，B-5079执行呼和浩特-武汉航班，在呼和过站时，拖飞机时，拖车把飞机的滑行灯罩撞碎，最后确认：飞机除了灯罩受损其余均正常，飞机更换灯罩（可以按照CDL保留放行），不构成一般事故征候。第33页/共37页内容解读4.20货舱的货物、集装箱、集装板未按规定装载、固定，导致航空器重心改变，影响航空器正常操纵或航空器受损。4.21货物、邮件、行李重量计算与实际不符，影响正常飞行操纵。2007年4月，中货航MD11飞机，舱单数据错误，无油重量与实际相差33.7吨，计算V1/VR/V2为1
26、35/137/146节,实际应为135/152/164节，机组操纵起飞时感觉滑跑时间长，增速慢，事后发现起飞擦VHF天线。公司2009年发生过类似事件，但未造成飞机受损的后果。行业信息，上述两条3年无事故征候，不安全事件11,43,71第34页/共37页内容解读4.22有发生可控飞行撞地风险，但未达到3.2的情况。重点关注：“Pull Up”警告可能会被做为认定“须立即采取措施”的重要依据。2009年11月，B-5317在南昌机场，DME2.2海里，无线电高度282英尺时发生触发Toolowterrain警告。机组拉升后又继续着陆。4.23未按规定装载、运输危险品，导致航空器受损或人员轻伤。行业信息，3年未定事故征候，不安全事件0,0,4。4.24类似上述条款的其他事件。第35页/共37页内容解读谢谢谢谢第36页/共37页谢谢您的观看！第37页/共37页