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1、会计学1左室心梗与右室心梗左室心梗与右室心梗【心梗概念】【心梗概念】由由于于冠冠状状动动脉脉供供血血急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的的心心肌肌出出现现严严重重持持久久的的缺缺血血而而发发生生的的心心肌肌坏坏死死。临临床床特特点点：持持久久剧剧烈烈胸胸痛痛、血血清清心心肌肌酶酶升升高高、心心电电图图系系列列演演变变。常常伴伴有有心心律律失失常常、心心力力衰衰竭竭、休休克甚至猝死。克甚至猝死。第1页/共24页左室与右室血管解剖学左室与右室血管解剖学鉴别：鉴别：第2页/共24页 冠状动脉病变鉴别冠状动脉病变鉴别 左左冠冠状状动动脉脉：前前降降支支前前间间隔隔、前前壁壁、下下侧侧壁壁和和前
2、前乳乳头头 肌肌 梗死。梗死。回旋支回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。高侧壁、膈面、左房梗死。主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 第3页/共24页【右室心梗与左室心梗的临临床床表表现现区区别别】1.胸痛均为为最典型的症状，但右室心梗老年人无痛的较多，开始即为心衰、休克表现开始即为心衰、休克表现。2.心力衰竭：右室常致右心衰，左室常致左心衰3.右室心梗常伴随低BP和休克.4.室室性性心心律律失失常常最最常常见见，尤尤其其是是室室性性期期前前收收缩缩，前前壁壁心心梗梗易易发发生生室室性性心心律律失失常常，下
3、下壁壁心心梗梗易易发发生生房房室室传传导阻滞及窦性心动过缓。导阻滞及窦性心动过缓。第4页/共24页【心电图检查】【心电图检查】1、特征性改变：、特征性改变：病理性病理性Q波；波；ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高；T波倒置。波倒置。第5页/共24页 2、动态演变：、动态演变：数数h内：内：T波高尖；波高尖；数数h后：后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数h数天：数天：病理性病理性Q波；波；数数天天2周周：ST段段降降至至基基线线，T波波双双向向或或倒倒置，继之加深；置，继之加深；数周数周数月：数月：T波倒置或直立。波倒置或直立。第6页/共24页3、定位诊断、定位诊断
4、。前间壁：。前间壁：V1、V2、V3。局限前壁：。局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5）。前侧壁：。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：。高侧壁：I、avL。广泛前壁：。广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVL。下壁：。下壁：II、III、avF。后壁：。后壁：V7、V8、V9第7页/共24页【梗梗死死的的定定位位导导联联及及受受累累的的冠冠状状动动脉脉区区别别】第8页/共24页第9页/共24页【治疗】【治疗】一、一般治疗：一、一般治疗：1、监护：监护：严密监测身命体征及心电图变化。严密监测身命体征及心电图变化。2、休息：体力和精神。休息：体力和精神。3、吸氧：吸氧：23L/min。4
5、、饮食：清淡易消化，少量多餐。饮食：清淡易消化，少量多餐。5、大小便通畅：必要时可使用通便药物。大小便通畅：必要时可使用通便药物。第10页/共24页 二二.止痛：止痛：1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im;吗啡：吗啡：510 mg，ih。2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。3、一一般般选选用用平平衡衡性性血血管管扩扩张张剂剂,如如硝硝普普钠钠,可可减减轻轻心心脏脏前前后后负负荷荷,增增加加心心排排血血量量，也也可可硝硝酸酸甘甘油油(0.30.6mg)、硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇(510mg)含含化化或或静静脉脉滴滴注注。右右室室面面心心梗梗忌忌用用硝硝酸酸甘甘油油,对对静静脉脉
6、扩扩张张较较强强,可可进进一一步步降降低低血容量血容量 4、中药：速效救心丸等含化或口服。中药：速效救心丸等含化或口服。第11页/共24页三三.再灌注心肌：再灌注心肌：1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法：（1）适应证：）适应证：持续性胸痛持续性胸痛30min;相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm；发病发病6h;年龄年龄70岁；岁；有出血倾向；有出血倾向；第13页/共24页2、经皮冠状动脉支架术：、经皮冠状动脉支架术：PCI3、冠冠状状动动脉脉搭搭桥桥术术：常常为为外外科科手手术术第14页/共24页 四、治疗心律失常：四、治疗心律失常：1、缓慢型心律失常：、缓慢型心律失常：阿
7、阿托托品品、异异丙丙肾肾上上腺腺素素、6542、肾肾上上腺腺糖糖皮皮质激素等；质激素等；人人工工心心脏脏起起搏搏：二二度度II型型以以上上的的房房室室传传导导阻阻滞滞等。等。第15页/共24页 2、快速型心律失常：、快速型心律失常：室早或室速：室早或室速：利利多多卡卡因因50100mg,iv,10min后后可可重重复复使使用用，总总量量300mg;控控制制后后以以13mg/min速速度度静静脉脉滴滴注。注。室速、心室颤动、扑动：室速、心室颤动、扑动：直流电转复直流电转复(300ws)。室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常：洋洋地地黄黄、维维拉拉帕帕米米等等治治疗疗；无无效效者者，同同步步
8、直直流流电电复律；复律；第16页/共24页 五、右室心梗治疗心源性休克五、右室心梗治疗心源性休克:1、适当补充血容量：、适当补充血容量：目的在于增加血容量目的在于增加血容量,提高右房、右室充盈压提高右房、右室充盈压,增加增加肺血流量肺血流量,从而提高左室充盈压从而提高左室充盈压,增加排血量增加排血量,以以纠正右室梗塞所致的低纠正右室梗塞所致的低BPBP及休克。及休克。2、应用升压药物；、应用升压药物；血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。第17页/共24页 急急性性右右
9、室室心心梗梗的的治治疗疗，关关键键是是维维持持足足够够的的血血容容量量以以保保证证适适当当的的左左心心室室充充盈盈，所所有有急急性性右右室室心心梗梗的的患患者者应应慎慎用用硝硝酸酸酯酯类类静静脉脉扩扩血血管管药药和和利利尿尿剂剂。对对于于血血压压正正常常者者可可不不必必给给与与额额外外补补液液，对对有有低低血血压压，低低心心排排表表现现者者，首首选选补补充充血血容容量量，1000-20001000-2000毫毫升升生生理理盐盐水水常常可可有效恢复血压，必要时可使用胶体液扩容。有效恢复血压，必要时可使用胶体液扩容。第18页/共24页 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；六、治疗心力衰竭：主要是左心
10、衰竭；1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利利尿尿剂剂；速速尿尿1040mg,静静脉脉注注射射。右右室室心心梗梗不不主主张张应应用用利利尿尿剂剂,以以免免降降低低血血容容量量及及左左室室充充盈盈压压,加重休克加重休克3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在洋地黄；在AMI的前的前24小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。5、吗吗啡啡或或哌哌替替啶啶（度度冷冷丁丁）：合合并并急急性性左左心心衰衰、肺肺水水 肿时应用；肿时应用；第19页/共24页七、常用药物：七、常用药物：阻滞剂：阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善
11、预后；防止梗死扩大、再梗死、改善预后；钙拮抗剂：钙拮抗剂：ACE-I：极化液（极化液（GIK）：）：10%GS500ml+RI812u+10%KCl10ml,1次次/d,714d；提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；第20页/共24页 5、抗抗血血小小板板治治疗疗：阿阿司司匹匹林林(50300mg/d)，抑制，抑制TXA2生成；生成；6、抗抗凝凝治治疗疗：肝肝素素(配配合合溶溶栓栓治治疗疗及及预预防防栓栓塞并发症塞并发症)。7、促促进进心心肌肌代代谢谢的的药药物物：维维生生素素C、B6，辅酶辅酶A，细胞色素，细胞色素C，肌苷等。，肌苷等。8、低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐：减减低低红红细细胞胞聚聚积积，降降低血液粘度。低血液粘度。第21页/共24页八、并发症治疗：八、并发症治疗：栓塞：栓塞：抗凝、抗血小板聚集；抗凝、抗血小板聚集；室壁瘤：室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；出现心衰、心律失常时，手术；心肌梗死后综合征：心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；糖皮质激素、阿司匹林；心脏破裂：心脏破裂：手术。手术。第22页/共24页谢谢！第23页/共24页