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1、心脏康复的评定心脏康复从诊断开始系统规划，从评估患者疾病风险、指导患者预防疾病，到疾病诊断中治疗方法的决策，到病后采取措施预防再发病，充分体现了对患者全程、全面、个体化治疗理念。在这一过程中，心血管功能康复评估应贯穿于心脏康复的全程，根据康复评估的结果调整康复策略，促进患者身心健康,提高生活质量。第1页/共59页一般评估病史基本信息；确定的疾病诊断、心血管合并症和并发症；现病史（包括典型症状：心悸、胸闷、胸痛、晕厥等）；其他系统疾病史：呼吸系统、神经系统、骨骼肌肉系统等；心血管危险因素：高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、焦虑情绪等；体格检查：血压、心率；辅助检查：心肌损伤标志物、D二聚体
2、（D-dimmer）、EKG、心脏超声心动图、下肢血管B超。第2页/共59页功能状态评估身高、体重；心功能（心超）；肺功能；营养状态；身体活动能力（肌力、平衡、身体成分）；生活质量（SF-36）；精神、心理状态；睡眠；戒烟筛查。第3页/共59页有氧运动能力评估运动试验包括:运动平板试验、心肺运动试验（CPET）、6分钟步行试验、6分钟步行心肺运动试验第4页/共59页运动试验目的和种类运动试验的目的是用于评定健康状态、评价运动耐力、疾病鉴别诊断、评定各种治疗干预措施（如PTCA和CABG，药物和康复训练等）的作用、制定运动处方及外科手术危险性评估。目前广泛应用于：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病
3、）患者胸痛症状或类似症状的鉴别诊断；评估冠心病结构与功能的严重性；心血管事件和全因死亡的预测；运动耐力的评估；运动相关症状的评估；分析评价心率变异性、心律失常以及心脏植入式器械治疗的反应；治疗效果的评价。第5页/共59页运动试验的类型极量运动亚极量运动症状限制性运动第6页/共59页运动试验的禁忌症绝对禁忌症：急性心肌梗死（2天内）；未控制的 不稳定性心绞痛；未控制的心律失常，引发血液动力学不稳定；急性心内膜炎；有症状的严重主动脉缩窄；失代偿的心力衰竭；急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层；残疾人有安全隐患或不能全力完成运动试验。第7页/共59页运动试验的禁忌症
4、相对禁忌证：已知左冠状动脉主干狭窄；中到重度主动脉狭窄，与症状有不确定关系；心室率未控制的心动过速；获得性高度或完全房室传导阻滞；严重的肥厚型梗阻性心肌病（静息流出道压差高）；近期脑卒中或短暂脑缺血发作；难以合作者；静息血压200/110mmHg；尚未纠正的临床问题，如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进。第8页/共59页运动试验受试者准备对符合条件者进行运动试验，受试者在运动试验前3小时不能进食，常规药物治疗，可服用少许水以助吞服药物。衣服和鞋袜要舒适合理。测不穿鞋状态的身高和体重。检查者须向受试者详细解释运动试验程序及正确执行的方法和运动目的，因为受试者对运动试验过程和运动用力程度的理解，
5、对运动试验完成的质量很有帮助。向受试者介绍可能出现的症状及体征，以及可能出现的并发症。如：心动过缓、心动过速、急性冠脉综合征、心力衰竭、低血压、晕厥、休克、死亡（很少见，发生率约10000次运动试验发生1例死亡事件）、肌肉骨骼创伤、软组织伤、极度疲乏有时持续数天，眩晕，身体疼痛。告知受试者若有胸部窘迫感或腿痛等不适时，请指出不适部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动。并签知情同意书。第9页/共59页EKG和血压监测及注意事项首先行静息状态卧位12导联标准EKG检测和血压检测，以备与以前EKG、血压和运动中或恢复期EKG、血压比较有无变化。肢体导联电极片贴在躯干左右上下端，可避免运动造成的干扰，胸前
6、导联电极片位置与常规EKG一致。运动中进行EKG实时监测，血压监测间隔时间可根据试验时间长短情况而设定2-5分钟不等。急救药品和器械准备就绪。第10页/共59页方案选择CPET选用踏车的比例更高。踏车的运动试验方案多采用斜坡式递增方案（Ramp 方案）。运动平板多采用分级递增运动方案，常用的有Bruce方案和Naughton方案第11页/共59页运动终点绝对指征（Absolute indications for terminating exercise test）EKG示ST段抬高1.0mm,但是无由于既往心肌梗死产生的病理性Q波（AVR,AVL和V1导联除外）；随功率递增，血压下降10mmH
7、g,同时伴有其他缺血证据；中等到严重心绞痛发作；中枢神经系统症状（如：共济失调、眩晕、晕厥前兆）；低灌注表现（紫绀或苍白）；持续室性心动过速或其他可能导致运动心排出量异常的心律失常，如度房室传导阻滞；存在EKG和血压监测困难；运动试验者要求停止运动。第12页/共59页运动终点相对指征(Relative indications for terminating exercise test)可疑心肌缺血患者心电图示J点后60-80ms ST段水平压低或下斜型压低2mm；随功率递增，血压下降10mmHg,但无其他缺血证据；进行性胸痛；出现严重疲乏、气促、喘鸣音，下肢痉挛或间歇跛行；非持续性室性心动过速
8、的心律失常（可能演变为复杂的且影响血液动力学的心律失常），如多源室性早搏、室性早搏三联律、室上性心动过速、心动过缓；运动中血压过度升高，SBP250mmHg,DBP115mmHg；运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。第13页/共59页6分钟步行试验选择最小直线长度25米，标准30米长的水平封闭走廊。患者按照试验要求，通过尽可能持续的行走，在6分钟内完成尽可能长的地面距离。运动能力用步行的距离定量。4个等级，1级300m,2级:300374.9m,3级:375449.5m,4级:450m。第14页/共59页6分钟步行试验适应症心力衰竭和肺动脉高压患者治疗前后比较；心力衰竭和心血管病患者功
9、能状态评价；心力衰竭和肺动脉高压患者心血管时间发生和死亡风险的预测。第15页/共59页6分钟步行试验禁忌症绝对禁忌证：1个月内发生不稳定心绞痛或心肌梗死。相对禁忌证：静息HR120bpm，SBP 180mmHg，DBP 100mmHg第16页/共59页6分钟步行试验需要的设备倒数计时器或秒表；监测设备（HR、BP、SPO2），氧气，急救药品及除颤器，供患者休息的椅子，Borg Scale表；具备高级心肺复苏术。第17页/共59页6分钟步行试验试验准备衣着舒适，鞋袜易于行走；携带日常步行辅助工具（如手杖）；继续服用常规服用的药物；试验前2小时内避免剧烈活动。第18页/共59页6分钟步行试验操作步
10、骤在试验前10分钟到达试验地点，起点处放一把椅子，让患者就坐休息。核实是否有禁忌证，确认衣着合适，测量血压、脉搏、指末氧饱和度。患者站立，Borg 量表评分基础状态呼吸困难。指导患者如何走路：尽可能走，勿奔跑，从起点开始。记录：返回起点时记录圈数。结束时，评估Borg疲劳指数和呼吸困难指数。计算总路程，“四舍五入”法，单位：米第19页/共59页6分钟步行试验注意事项抢救措施准备就绪；出现胸痛、大汗、面色苍白、不能耐受的喘憋、步态不稳，停止运动；测试前不进行“热身”运动；继续日常药物；同一时间进行测试。6MWD制定合适强度=60%(80%)*6分钟步行测试的平均速度(km/h)6分钟步行测试的平
11、均速度(km/h)=6MWD*10/1000第20页/共59页骨骼肌力量评估适应证：低心血管危险性的人群；血压控制良好的高血压病患者;中或高心血管危险的人群；稳定的冠心病患者。第21页/共59页骨骼肌力量评估禁忌证绝对禁忌证不稳定冠状动粥样硬化性心脏病失代偿心力衰竭未控制的心律失常严重肺动脉高压（平均肺动脉压 55mmHg）严重的有症状的主动脉狭窄急性心肌炎、心内膜炎或心包炎未控制的高血压（180/110mmHg）主动脉夹层马凡综合征活动性增殖型视网膜病变或中、重度非增殖型糖尿病视网膜病变患者施行高强度抗阻运动（80%-100%1-RM）第22页/共59页骨骼肌力量评估相对禁忌证（运动前须向医
12、师咨询）有冠状动脉粥样硬化性心脏病的高危因素任何年龄的糖尿病血压控制不良（160/100 mmHg）运动耐力低(4 METs)骨骼肌肉限制体内植入起搏器或除颤器第23页/共59页柔韧性评估坐椅前伸试验：双下肢、下背部坐位前伸试验：腰背部柔韧性 抓背试验：肩关节柔韧性第24页/共59页协调性评估指鼻试验跟-膝-胫试验轮替试验平衡能力评估第25页/共59页平衡能力评估单腿直立平衡试验功能性前伸试验第26页/共59页心脏康复治疗1、术前的呼吸训练、体能训练等。2、术后ICU内的呼吸、排痰训练、早期离床训练等。3、术后功能训练、运动疗法等。第27页/共59页呼吸训练1、缩唇呼吸指吸气时用鼻子，而呼气时
13、嘴呈缩唇状施加阻力以控制呼气缓慢进行的呼吸方法。借助此方法可调节呼吸频率，使呼吸慢下来，减少呼吸的工作量，改善氧气和二氧化碳的气体交换。呼气时延长气道开放时间，提高呼吸效率的同时可有效减少肺部残气量。具体方法步骤如下：1、用鼻子吸气（就好像你闻到了什么东西）大约3秒钟。2、缩起嘴唇，就像你准备吹灭生日蛋糕上的蜡烛。3、通过缩唇缓慢地呼气，尽可能地比你吸气所用时间长2-3倍。4、重复。第28页/共59页第29页/共59页呼吸训练2、膈式（腹式）呼吸膈肌是主要的呼吸肌。它承担着呼吸运动大部分的工作。当你患有慢性阻塞性肺病（COPD）时，隔肌不能正常工作，就会使用颈部、肩部和背部的肌肉来代偿。使用这
14、些辅助呼吸肌反而降低了呼吸效率，并不能使更多的气体排出。因此膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式，能够帮助患者改善呼吸困难症状，做更有效的呼吸运动。然而有时让患者掌握腹式呼吸的技巧并非那么容易，在教患者使用这种技术时，最好使用坐位或卧位，处在休息和放松状态下。具体步骤是：放松你的肩部将一只手放在胸前，另一只手放在腹部用鼻子吸气大约3秒钟当你吸气时，你的腹部应该徐徐向外隆起，你的腹部应该比你的胸部移动的更多。当你通过缩唇缓慢呼气时，轻轻往下按你的腹部。这会使腹压进一步增高，推动你的膈肌使其上抬，以帮助你排出更多的气体。重复第30页/共59页第31页/共59页当你在运动或常规活动感到气短时，这里有更好的
15、调整呼吸的建议，包括3个步骤：暂停，调整，继续。具体步骤是：暂停当前的运动或活动。找一个舒适的地方坐下来，调整你的呼吸，放松肩部，用腹式呼吸的方式做缩唇呼吸，直到你可以控制你的呼吸。继续你的运动或活动，随着你的活动做缩唇呼吸。如果需要，速度可以缓慢一点。第32页/共59页呼吸训练一、刺激性呼吸/风箱式呼吸刺激性呼吸是来自瑜伽呼吸的改编，其目的是提高兴奋性改善患者精神状态。这是一个相对来说较嘈杂的呼吸运动。保持嘴巴闭合但放松，通过鼻子迅速地吸气和呼气。你的吸气和呼气的持续时间应该是相等的，但要尽可能地短。具体步骤：1、采取舒服的坐姿，保持头部和背部直立，两手平放于膝盖上放松，闭上眼睛，放松整个身
16、体。2、用两个鼻孔快速有力地吸气和呼气，尽你所能地连续进行多次，之后正常呼吸。贴心提示：第一次尝试时不要超过15秒。每次练习刺激性呼吸时，你可以将时间增加5秒左右，直到你达到一分钟。如果做得恰当，你可能会觉得精力充沛，这类似于你在锻炼后感受到的身体素质的提高。你应该能感觉到颈部、横膈膜、胸部和腹部的肌肉的变化。第33页/共59页二、4-7-8呼吸运动（放松呼吸）4-7-8呼吸方法，可以帮助睡眠，称为“天然的镇静剂”。这种方法不仅可以促进睡眠，还可减轻焦虑，有益于心理健康。4-7-8呼吸运动是非常简单的，几乎不需要花很多时间，不需要任何设备，可以在任何地方进行。具体步骤：通过嘴巴尽可能的把气呼出
17、，可在呼气时轻轻发出“哈”音。把嘴巴闭起来，然后轻轻地通过鼻子吸气，同时在心里从1数到4屏住呼吸，同时在心里从1数到7。通过嘴巴尽可能把气慢慢呼出，轻发“哈”音，同时在心里从1数到8。需要注意的是：这个呼吸技术一般是通过你的鼻子安静地吸气和通过你的嘴巴出声地呼气。呼气的时间是吸气的两倍。你花在每一个阶段的绝对时间是不重要的，4:7:8的比例才是最重要的。如果你屏住呼吸有困难，可加快运动速度，但坚持三阶段的比例为4:7:8。通过这种呼吸练习你可以减缓你的呼吸速度，习惯于越来越深的吸气和呼气。第34页/共59页三、数数呼吸法一个看似简单的呼吸技巧，在禅修上多用。坐在舒适的位置，背部挺直，头略微向前
18、倾斜。轻轻地闭上眼睛，做几次深呼吸。理想的情况是安静和缓慢，但深度和节奏可能会有所不同。具体方法：开始练习，当你呼气时，数“1”。下次呼气时数“1、2”，每次呼气时数数，直到数到“1、2、3、4、5”。贴心提示：计数时不要高于“5”，只有当你呼气时才计数。第35页/共59页体能训练第36页/共59页排痰训练通过改变患者的体位进行体位引流，胸部叩击、震颤及咳嗽训练促进患者肺部痰液排出的训练方法。第37页/共59页什么患者需要排痰？排痰训练顾名思义是针对肺部痰液排出不畅者，诸如高位截瘫患者、长期卧床、气管插管及气管切开的患者，此类患者肺部的分泌物潴留，易阻碍肺通气和肺部感染。第38页/共59页排痰
19、训练的意义和目的对于患者：1.可以改善心肺功能，帮助脱机和降低患者的呼吸帮助。2.通过康复训练可以预防和改善长期卧床引起的各种并发症（病情的恶性循环、深静脉血栓、压疮等等各方面）。排痰训练：可以净化呼吸道改善肺通气，去除气道上的分泌物潴留，减轻空气在气道中的流通障碍，减轻细菌繁殖。第39页/共59页排痰训练的操作方法与步骤病变部位摆于高处，以利于痰液从高处向低处引流。1、评估患者以决定肺部哪一段要引流。2、将患者置于正确的引流姿势，并且尽可能让患者舒适放松。还应随时观察患者脸色和表情。3、如果患者可以忍受，维持引流体位30分钟左右，或直至分泌物排出为止。4、引流时让患者轻松的呼吸，不能过度换气
20、或呼吸急促。5、体位引流过程中，可结合使用叩击手法等技巧。6、如果上述方法不能是患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予震动，这可诱发咳嗽。7、如果患者引流5-10分钟仍没有分泌物咳出，则进行下一体位姿势。8、每次引流时间不超过45分钟。9、引流结束后让患者缓慢坐起，防止出现姿势性低血压。第40页/共59页适应症1、由于身体虚弱（特别是老年患者）、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者。2、慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿。3、长期不能清除肺内分泌物。体位引流禁忌症1、内科或外科急症。2、疼痛明显或明显不合作者。3、明显呼吸困难及患有严重心脏病者。年老
21、体弱者慎用。第41页/共59页第42页/共59页协助排痰的措施1、胸部叩击与震颤：有助于粘稠浓痰脱离支气管壁。其方法为治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩 3045 秒，患者可自由呼吸。叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼气时作胸壁颤膜振动，连续 35 次，再作叩击，如此重复 23 次，再嘱患者咳嗽以排痰。第43页/共59页2、咳嗽训练：正确步骤为：深吸气以达到必要的吸气容量，短暂屏住呼吸以使气体在肺内得到最大分布，关闭声门以进一步增强气道中的压力，增加腹内压来进一步增加胸内压，声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出
22、体外。第44页/共59页注意事项：胸部扣击和震颤治疗前必须保证患者有良好的咳嗽能力，或者在叩击后进行体位引流，以免痰液进入更深的部位而难以排出。第45页/共59页运动疗法运动处方 有氧运动处方包括4个方面。运动形式、频率、时间、强度。运动训练形式 有氧训练：跑、踩单车、游泳、划船、爬楼梯、椭圆机训练、有氧舞蹈、太极拳、八段锦。抗阻力训练 举重、弹力绷带、哑铃、体操 运动训练时间：有氧运动20-30 分钟（最好45-60分钟）抗阻力训练 10-15次重复，8-10种不同运动形式的上肢、下肢运动 运动频率 有氧运动 每周至少5此，最好6-7次/周，抗阻力训练 每周2-3次。（非连续日）第46页/共
23、59页 强度：有氧训练：峰値耗氧量的50-75，或接近无氧阈。或心率储备的60-70，低于运动诱发的 心肌缺血心率10-15次/分，也可使用Borge自我劳累程度。总之，规律性运动训练和体力活动、保持高水平的心肺运动能力在冠心病一级预防、二级预防中减少冠心病风险起作用。尽管高强度运动训练暂时增加心脑血管事件的风险，绝对风险很小，规律运动的长期益处超过他的风险。已有冠心病的患者心脏康复/二级预防项目未充分利用。最容易获益的是近期心梗、心肌再血管化、稳定性心绞痛、代偿性心衰。已有证据显示心脏康复/二级预防程序改善运动能力、功能能力及肥胖指标、血脂水平、代谢当量、血糖代谢、炎症、神经功能、血液流变学
24、、心理危险因素有关。另外心脏康复/二级预防程序可以减少主要心脑血管死亡率和发病率将近20-25。在发生严重冠脉事件后所有适合心脏康复/二级预防程序的病人应该转借到心脏康复/二级预防程序中。第47页/共59页离床训练适应证：患者生命体征稳定，安静心率（110 次min)，无明显心绞痛，无心衰、严重心律失常和心原性休克，无严重合并症。第48页/共59页坐位-站位-扶床移动-独立移步-室内走动。患者出院后还应继续做上述动作。运动幅度和运动量可逐渐增加，如步行训练可由慢步街逐步过渡到上楼梯，快步行走，小儿心脏手术刀口愈合后，还要练习扩臂运动，防止“鸡胸”。第49页/共59页对不稳定性心绞痛、有严重的合
25、并症（如严重感染、糖尿病、血栓和栓塞症、急性心包炎、呼吸功能或肾功能衰竭等）和并发症（如严重心律失常、心原性休克、心衰等）时，应禁忌或推迟到病情稳定后再开始进入离床训练。第50页/共59页康复教育与指导（开始康复治疗前与出院时各一次）：给您提供心脏疾病的相关治疗及防护知识，让您了解康复治疗的内容与意义，指导入院期间以及出院后日常生活的注意事项。第51页/共59页睡眠障碍搓背疗法中医认为，人体背部有主阳气的督脉，对其进行刺激可起到振奋阳气、活血通络、养心安神的作用。经常搓背可以刺激背部皮肤和皮下组织，促进体内血液循环，通过神经的传导，增强内分泌功能和人体免疫力。同时，国医堂失眠专家还指出，搓背还
26、能对神经衰弱、失眠、胃肠功能紊乱引起的便秘，以及高血压、高血脂、冠心病等慢性病起到较好的辅助治疗作用。第52页/共59页心肾相交法心肾相交法可以促进睡眠。动作很简单，用我们手心上的劳工穴去搓脚心上的涌泉穴。脚心上的涌泉穴是肾经的一个主穴，手心上的劳工穴是心包经上的一个穴位。假如我们晚上坐在沙发或床上看电视的时候，我们就可以用左手的手心去搓右脚的脚心，用右手的手心去搓左脚的脚心，这对促进睡眠非常有帮助，而且简单易行，自己在家里都可以做，有失眠症的人不妨尝试一下。第53页/共59页从头到脚放松法所谓的睡眠一定要先睡心的，你要先让你的心能够静下来，心能够先睡下。那么身体才能够听从心的安排，就是才能够
27、睡下。首先我们躺在床上要先放松头部，从头发开始，放松头发，然后放松眼眉（当你有意识地注意到这一点的时候，你常会发现，刚才的眉头都是锁紧）。眼眉放松后做深呼吸，慢慢地深呼吸。然后慢慢地再放松肩膀。我们最不容易放松的地方就是肩膀，经常这个部位是抽紧的，现在我们要让自己的肩膀有意识地放松。再然后是心、肾就这么一直想下去，想到最后，每一根手指头和每一只脚趾头就都放松了。一般没等你想到脚呢，就已经进入到睡眠当中了。第54页/共59页睡觉虎抱头法我们在睡觉的时候要向婴儿学习。婴儿的睡眠姿势有一个特点虎抱头，就是他的两只小手总是扬在上面，就好像老虎抱着头那样。四仰八叉的睡眠姿势是最放松的。这其实是肺气足的一
28、个象。刚出生的婴儿睡觉是不用枕头的，一般垫个小毛巾在头底下就可以了。人老了以后，逐渐气虚，于是乎枕头就会越来越高，这就是我们常说的成语“高枕无忧”的来历。第55页/共59页针灸疗法针灸疗法是目前非药物性的治疗方案中疗效较好，无毒性副作用少，易被患者接受，且不导致成瘾性的优势，特别对原发性失眠症疗效尤佳。在辨证取穴的基础上，适当予以安神镇静中药治疗。运用针灸或电针治疗，并可配合水针、耳针等疗法，治疗时患者用鼻进行深呼吸，效果更佳。第56页/共59页出院指导1.散步：散步可以使心肌收缩力增强,外周血管扩张,具有增强心功能,降低血压,预防冠心病的效果.对于参加运动时会引起心绞痛的人来说,可以改善病情
29、.每次散步可坚持20分钟至1小时,每日12次,或每日走8002000米.身体状况允许者可适当提高步行速度.2.慢跑：慢跑或原地跑步亦可改善心功能.至于慢跑的路程及原地跑步的时间应根据每个人的具体情况而定,不必强求.3.太极拳：对于高血压病,心脏病等都有较好的防治作用.一般而言,体力较好的患者可练老式太极拳,体力较差者可练简化式太极拳.不能打全套的,可以打半套,体弱和记忆力差的可以只练个别动作,分节练习,不必连贯进行.第57页/共59页注意事项：1.任何人,如果在运动结束10分钟后,心跳次数每分钟仍在100次以上,则不应再加大运动量,应根据情况适当减少运动量.2.运动量应从小到大,时间从短到长,循序渐进.3.进餐与运动至少间隔1小时以上.4.运动最适宜的温度是430.5.运动时若出现头晕,头痛,心慌,恶心,呕吐等不适症状时,应立刻停止,必要时需就医。第58页/共59页感谢您的观看。第59页/共59页