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1、会计学1常见的心电现象常见的心电现象超长传导超长传导定义心电图表现电生理机制超常传导与伪超常传导的鉴别超长传导的临床意义第1页/共40页一一 定义定义n n病态心肌在传导抑制状态下，其传导性发生意料之外的、暂时的病态心肌在传导抑制状态下，其传导性发生意料之外的、暂时的改善。超长传导的实质是传导异常的心肌发生了不明原因的、暂改善。超长传导的实质是传导异常的心肌发生了不明原因的、暂时性的传导改善，是在原有传导异常基础上的改善，而并非意味时性的传导改善，是在原有传导异常基础上的改善，而并非意味着传导性能超过正常。着传导性能超过正常。第2页/共40页二二 心电图表现心电图表现n n心电图表现包括：矛盾
2、的心电图表现包括：矛盾的RPRP和和PRPR关系，在长的关系，在长的RPRP之后之后PRPR延长延长,短短的的RPRP之后之后PRPR反而缩短；文氏型房室阻滞时，本该脱落的反而缩短；文氏型房室阻滞时，本该脱落的P P波未脱波未脱落，而其后的落，而其后的PRPR间期缩短使文氏周期变得不典型；三度或高度房间期缩短使文氏周期变得不典型；三度或高度房室阻滞时的心室逸搏室阻滞时的心室逸搏-夺获现象（图夺获现象（图12-112-1）；室内阻滞时发生的房）；室内阻滞时发生的房性期前收缩下传心室，原有阻滞消失，性期前收缩下传心室，原有阻滞消失，QRSQRS形态百年的正常。形态百年的正常。第3页/共40页第4页
3、/共40页三三 电生理机制电生理机制n n心肌细胞兴奋性随心动周期而变化，同时阈电位也随之而改变。心肌细胞兴奋性随心动周期而变化，同时阈电位也随之而改变。正常情况下在心肌细胞除极末期（动作电位正常情况下在心肌细胞除极末期（动作电位0 0相末），阈电位升相末），阈电位升高约高约10001000倍，此时心肌细胞失去兴奋性，对任何强大的外界刺激倍，此时心肌细胞失去兴奋性，对任何强大的外界刺激都不能产生应激反应，此即为绝对不应期。随着心肌细胞复极过都不能产生应激反应，此即为绝对不应期。随着心肌细胞复极过程（动作电位程（动作电位1313相），阈电位逐渐恢复到舒张期水平（相），阈电位逐渐恢复到舒张期水平（
4、-60mV60mV），兴奋性也逐渐恢复正常。在动作电位），兴奋性也逐渐恢复正常。在动作电位3 3相末，心肌细胞相末，心肌细胞复极至复极至-80-90mV-80-90mV时，由于膜电位距离阈电位较近，引起再次兴时，由于膜电位距离阈电位较近，引起再次兴奋所需的刺激强度不仅低于第奋所需的刺激强度不仅低于第3 3相初，而且低于第相初，而且低于第4 4相。此时阈下相。此时阈下刺激即可引起心肌兴奋。因此称为超长期兴奋。一系列心肌细胞刺激即可引起心肌兴奋。因此称为超长期兴奋。一系列心肌细胞在超长期序贯发生兴奋，就形成了超长传导。正常心肌的超长期在超长期序贯发生兴奋，就形成了超长传导。正常心肌的超长期时间很短
5、，大约在时间很短，大约在T T波后波后0.280.28秒，持续仅几十毫秒，不易形成超长秒，持续仅几十毫秒，不易形成超长传导现象。但在心肌病理状态下（如低钾血症），超长期会明显传导现象。但在心肌病理状态下（如低钾血症），超长期会明显延长，一发生超长传导现象。延长，一发生超长传导现象。第5页/共40页四四四四 超常传导与伪超常传导的鉴别超常传导与伪超常传导的鉴别超常传导与伪超常传导的鉴别超常传导与伪超常传导的鉴别n n超常传导与伪超常传导在心电图上均表现为传导改善，区别在于病因的不同。伪超长传导有明确的病因或有确切的发生机制。超常传导发生在意料之外，不能用其他的已知的电生理机制去解释。第6页/共4
6、0页五五 超长传导的临床意义超长传导的临床意义n n超长传导的概念不仅可以用以解释在阻滞中出现的复杂的电生理现象，而且有助于理解一些复杂的电生理机制。第7页/共40页裂隙现象裂隙现象n n裂隙现象是心电图和心脏电生理中的一种裂隙现象是心电图和心脏电生理中的一种伪超长传导现象。心脏电生理研究发现，伪超长传导现象。心脏电生理研究发现，其本质是激动传导方向上不同水平面的不其本质是激动传导方向上不同水平面的不应期各不相同造成的，又被称为伪超长传应期各不相同造成的，又被称为伪超长传导。导。第8页/共40页裂隙现象裂隙现象n n定义定义n n心电图表现心电图表现n n电生理机制电生理机制n n临床意义临床
7、意义第9页/共40页 定义定义n n由于心脏传导系统的不同部位的不应期和传导速度离散度较大，由于心脏传导系统的不同部位的不应期和传导速度离散度较大，使得心脏周期的某一时限内到达远端的激动不能传导，而较早或使得心脏周期的某一时限内到达远端的激动不能传导，而较早或较晚的激动都能传导的现象为裂隙现象。这一时限为裂隙带。较晚的激动都能传导的现象为裂隙现象。这一时限为裂隙带。第10页/共40页心电图表现心电图表现n n对于同一患者，联律间期不同的激动可以引起相互矛盾的心电现对于同一患者，联律间期不同的激动可以引起相互矛盾的心电现象：象：联律间期长的激动均能下传；联律间期长的激动均能下传；联律间期短的激动
8、下传受联律间期短的激动下传受阻；阻；联律间期更短的激动反而下传。图（联律间期更短的激动反而下传。图（12-212-2）中，房性期前收）中，房性期前收缩出现矛盾性下传时，并伴有近端传导延期的心电图表现（即缩出现矛盾性下传时，并伴有近端传导延期的心电图表现（即PRPR间期延长）。间期延长）。第11页/共40页第12页/共40页电生理机制电生理机制n n1 1 正常下传正常下传 正常心动周期时，传导系统近远端都正常心动周期时，传导系统近远端都处于兴奋期，激动可以正常的从近端下传到远端。处于兴奋期，激动可以正常的从近端下传到远端。n n2 2 阻滞阻滞 期前收缩时，联律间期缩短，激动落入了期前收缩时，
9、联律间期缩短，激动落入了远端水平面的有效不应期而被阻滞，不能下传。远端水平面的有效不应期而被阻滞，不能下传。n n3 3 阻滞消失阻滞消失 当期前收缩的联律间期进一步缩短时，当期前收缩的联律间期进一步缩短时，其将落入近端水平面的相对不应期。激动在近端发生其将落入近端水平面的相对不应期。激动在近端发生传导延缓，当其传导到远端时，远端组织已脱离有效传导延缓，当其传导到远端时，远端组织已脱离有效不应期，使激动得以下传。不应期，使激动得以下传。n n因此，裂隙现象的发生机制不是远端组织的阻滞发生因此，裂隙现象的发生机制不是远端组织的阻滞发生了意外改善，而是近端组织进入相对不应期激动缓慢了意外改善，而是
10、近端组织进入相对不应期激动缓慢下传的结果，其本质是一种伪超长传导。下传的结果，其本质是一种伪超长传导。第13页/共40页临床意义临床意义n n裂隙现象在临床心电图及心脏电生理检查时并非罕见，在房室传裂隙现象在临床心电图及心脏电生理检查时并非罕见，在房室传导系统的正向与逆向传导中都可能发生，并可以分成数种类型。导系统的正向与逆向传导中都可能发生，并可以分成数种类型。了解其发生机制和心电图表现有助于正确解读复杂心电图和心脏了解其发生机制和心电图表现有助于正确解读复杂心电图和心脏电生理现象。此外，裂隙现象的发生受心动周期长短，抗心律失电生理现象。此外，裂隙现象的发生受心动周期长短，抗心律失常药物等多
11、种因素的影响常药物等多种因素的影响。第14页/共40页蝉联现象蝉联现象n n定义定义n n电生理机制电生理机制n n心电图表现心电图表现n n鉴别诊断鉴别诊断第15页/共40页定义定义n n当激动传导的前向出现两条径路时，一侧径路由于处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿着另一条径路下传，同时像阻滞侧的径路发出逆向性隐匿性传导，而引起一侧径路持续性功能性阻滞的现象称为蝉联现象第16页/共40页电生理机制电生理机制n n心脏内存在解剖或功能上的两条传导径路，其不应期心脏内存在解剖或功能上的两条传导径路，其不应期及传导速度不同。基础心率突然加快或发生期前收缩及传导速度不同。基础心率突然加快或发生期前收
12、缩时，激动在下传过程中遇到其中一条径路不应期而阻时，激动在下传过程中遇到其中一条径路不应期而阻滞，激动沿另一条径路下传。同时，下传的激动还向滞，激动沿另一条径路下传。同时，下传的激动还向阻滞侧径路发出隐匿性传导，连续的逆向性隐匿性传阻滞侧径路发出隐匿性传导，连续的逆向性隐匿性传导造成阻滞侧径路的连续性功能性阻滞，发生蝉联现导造成阻滞侧径路的连续性功能性阻滞，发生蝉联现象。在心律较恒定的情况下，蝉联现象可以持续存在。象。在心律较恒定的情况下，蝉联现象可以持续存在。一下情况，蝉联现象便终止：一下情况，蝉联现象便终止：心率减慢，阻滞侧径心率减慢，阻滞侧径路的传导性或不应期改善。路的传导性或不应期改善
13、。心率增快，两侧径路同心率增快，两侧径路同时发生阻滞。时发生阻滞。阻滞侧径路因超长传导或阻滞得到改阻滞侧径路因超长传导或阻滞得到改善，出现一次正常的善，出现一次正常的QRSQRS波群。波群。第17页/共40页心电图表现心电图表现n n左、右束支间蝉联现象左、右束支间蝉联现象左、右束支间蝉联现象左、右束支间蝉联现象 室上性激动下传时，遇到一侧束支不应期边沿另一侧束支下室上性激动下传时，遇到一侧束支不应期边沿另一侧束支下传，并同时经室间隔隐匿性逆向传到到对侧束支，使之后的室上性激动反复落入该侧束支的传，并同时经室间隔隐匿性逆向传到到对侧束支，使之后的室上性激动反复落入该侧束支的不应期，而发生功能性
14、阻滞。束支间蝉联现象常见于窦性心动过速、房性心动过速、心房扑不应期，而发生功能性阻滞。束支间蝉联现象常见于窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动和顺向性房室折返性心动过速等室上性心动过速。心电图表现为一系列连续动、心房颤动和顺向性房室折返性心动过速等室上性心动过速。心电图表现为一系列连续3 3次以上的快速，宽大，畸形的次以上的快速，宽大，畸形的QRSQRS波。根据阻滞部位，心电图可表现为右束支阻滞、左束支波。根据阻滞部位，心电图可表现为右束支阻滞、左束支阻滞及交替性左右束支阻滞现象（图阻滞及交替性左右束支阻滞现象（图12-712-7）第18页/共40页第19页/共40页n n预激综合征
15、正路和旁路间的蝉联现象预激综合征正路和旁路间的蝉联现象预激综合征正路和旁路间的蝉联现象预激综合征正路和旁路间的蝉联现象 预激综合征的蝉联现象有两预激综合征的蝉联现象有两型：型：旁路蝉联现象（房室传导系统下传型）：旁路不应期长于旁路蝉联现象（房室传导系统下传型）：旁路不应期长于房室结，较快的窦性或房性激动下传时，旁路处于不应期不能下房室结，较快的窦性或房性激动下传时，旁路处于不应期不能下传，发生旁路功能性阻滞，则激动沿希氏传，发生旁路功能性阻滞，则激动沿希氏-浦肯野系统下传。激浦肯野系统下传。激动沿房室结下传，激动心室的同时，又向旁路产生逆向性隐匿性动沿房室结下传，激动心室的同时，又向旁路产生逆
16、向性隐匿性传导，这种连续的隐匿性传导可产生旁路持续的功能性阻滞。心传导，这种连续的隐匿性传导可产生旁路持续的功能性阻滞。心电图中，心动过速时的电图中，心动过速时的QRSQRS波时相正常。波时相正常。正路蝉联现象（旁路正路蝉联现象（旁路下传型）：心房激动下传时，遇到房室传动系统不应期出现功能下传型）：心房激动下传时，遇到房室传动系统不应期出现功能性阻滞，激动沿旁路下传，同时向房室传导系统产生逆向性隐匿性阻滞，激动沿旁路下传，同时向房室传导系统产生逆向性隐匿性传导性传导 ，引起持续性房室传导系统功能性阻滞。心电图上表现为，引起持续性房室传导系统功能性阻滞。心电图上表现为宽大、畸形的完全性预激的宽大
17、、畸形的完全性预激的QRSQRS波。应当指出，隐匿性预激综合波。应当指出，隐匿性预激综合征的旁路无正向传导功能，仅有逆向传导功能，因此不存在旁与征的旁路无正向传导功能，仅有逆向传导功能，因此不存在旁与房室传导系统之间的蝉联现象房室传导系统之间的蝉联现象 第20页/共40页鉴别诊断鉴别诊断n n房颤伴发的左右束支间蝉联现象与室性期前收缩或室性心动过速鉴别房颤伴发的左右束支间蝉联现象与室性期前收缩或室性心动过速鉴别房颤伴发的左右束支间蝉联现象与室性期前收缩或室性心动过速鉴别房颤伴发的左右束支间蝉联现象与室性期前收缩或室性心动过速鉴别 室性室性期前收缩或室性心动过速的期前收缩或室性心动过速的QRSQ
18、RS波在波在V1V1导联多为单项（导联多为单项（R R）或双向（）或双向（qRqR、RSRS或或QRQR），在，在V6V6多有深多有深S S波，其后常有代偿间期，并有室性融合波等特点。蝉联现象时，多出现右束支阻滞波，其后常有代偿间期，并有室性融合波等特点。蝉联现象时，多出现右束支阻滞图像，这与右束支有效不应期比左束支长有关。另外，发生蝉联现象时图像，这与右束支有效不应期比左束支长有关。另外，发生蝉联现象时QRSQRS的初始向量与激的初始向量与激动正常下传的时相同，而室性期前收缩或室性心动过速的动正常下传的时相同，而室性期前收缩或室性心动过速的QRSQRS波初始向量与正常激动时的完波初始向量与正
19、常激动时的完全不同。全不同。第21页/共40页n n房颤伴发的左右束支间蝉联现房颤伴发的左右束支间蝉联现象与单侧束支功能性阻滞的鉴象与单侧束支功能性阻滞的鉴别别 一般性单侧束支功能性阻滞是由于过一般性单侧束支功能性阻滞是由于过快的激动下传时，连续遇到其有效不应期所致，快的激动下传时，连续遇到其有效不应期所致，不伴有束支间隐匿性传导。两者之间的鉴别，不伴有束支间隐匿性传导。两者之间的鉴别，可用发生束支阻滞的最短可用发生束支阻滞的最短RRRR间期与正常形态间期与正常形态的的RRRR间期比较。如前者长于后者则可能为蝉间期比较。如前者长于后者则可能为蝉联现象，相反时就可能为功能性阻滞。联现象，相反时就
20、可能为功能性阻滞。第22页/共40页钩拢现象钩拢现象n n钩拢现象属于一种特殊的心电干扰现象，临床心电图并非少见，连续发生时可引起等频心律、等频脱节等。第23页/共40页钩拢现象钩拢现象n n定义n n心电图表现n n电生理机制n n鉴别诊断n n临床意义第24页/共40页定义定义n n是指在心脏内存在两个节律点时，出现副节律点的频率增快的现象，甚至出现主、副节律点的频率接近或同步化的现象。钩拢现象是一种正性变时性作用的干扰现象。第25页/共40页心电图表现心电图表现n n1 心电图中同时存在两个节律点，一个为主导节律，另一个为副节律。n n2 副节律点的频率高于主导节律点。n n3 主导节律
21、点的自律性随副节律暂时升高，频率加快。当副节律终止后，主导节律会逐渐减慢，恢复为原先频率。第26页/共40页电生理机制电生理机制nn 一般情况下，一个节律点自律性电活动的出现，一般情况下，一个节律点自律性电活动的出现，尤其提前出现时，对另一个节律点将产生负性频率、尤其提前出现时，对另一个节律点将产生负性频率、负性传导的干扰作用，而钩拢现象发生时却产生了正负性传导的干扰作用，而钩拢现象发生时却产生了正性频率的作用。其发生机制主要有两个：性频率的作用。其发生机制主要有两个：反射性作反射性作用：一个节律点自主的电活动提前或连续较快发生时，用：一个节律点自主的电活动提前或连续较快发生时，能暂时使动脉血
22、压下降（例如室性期前收缩）。动脉能暂时使动脉血压下降（例如室性期前收缩）。动脉血压的下降将引起机体的升压反射，代偿性使血压和血压的下降将引起机体的升压反射，代偿性使血压和心率增加。心率增加。直接作用：动脉血压下降时还能引起窦直接作用：动脉血压下降时还能引起窦房结中央动脉内压力的下降，中央动脉内压力的变化房结中央动脉内压力的下降，中央动脉内压力的变化对其血管产生驰张不同的作用，进而能影响分布在中对其血管产生驰张不同的作用，进而能影响分布在中央动脉周围的窦房结央动脉周围的窦房结P P细胞的自律性，使窦性心率暂细胞的自律性，使窦性心率暂时性升高。时性升高。第27页/共40页鉴别诊断鉴别诊断n n钩拢
23、现象需要和另一种心电现象钩拢现象需要和另一种心电现象-等频现象相鉴别。等频现象是指任何原因等频现象相鉴别。等频现象是指任何原因引起的窦性心率与易位心律的频率，或两种易位心律的频率相等现象，也称引起的窦性心率与易位心律的频率，或两种易位心律的频率相等现象，也称为等频心律。钩拢现象与等频现象不同，它是频率不同的两种心律之间形成为等频心律。钩拢现象与等频现象不同，它是频率不同的两种心律之间形成正性变时性作用。当然，在正性频率的作用下，钩拢现象中的两种心律有可正性变时性作用。当然，在正性频率的作用下，钩拢现象中的两种心律有可能会出现等频现象，但不是钩拢现象一定会出现等频现象。另一方面，等频能会出现等频
24、现象，但不是钩拢现象一定会出现等频现象。另一方面，等频现象之间可能会形成干扰性或阻滞性脱节。现象之间可能会形成干扰性或阻滞性脱节。第28页/共40页临床意义临床意义临床意义临床意义n n钩拢现象说明人体中的各个生理调节十分迅速、快捷而准确，即钩拢现象说明人体中的各个生理调节十分迅速、快捷而准确，即使室性期前收缩引起微弱、细小的动脉血压变化也能引起生理性使室性期前收缩引起微弱、细小的动脉血压变化也能引起生理性的调节反应。因此，钩拢现象的存在说明患者体内自主神经调节的调节反应。因此，钩拢现象的存在说明患者体内自主神经调节功能十分正常，而自主神经功能受到损害时，这种反射作用将减功能十分正常，而自主神
25、经功能受到损害时，这种反射作用将减弱或消失，这也是临床应用窦性心率震荡技术检测的原理。弱或消失，这也是临床应用窦性心率震荡技术检测的原理。第29页/共40页电张性电张性电张性电张性T T波改变现象与心肌记忆现象波改变现象与心肌记忆现象波改变现象与心肌记忆现象波改变现象与心肌记忆现象n n定义n n心电图表现n n电生理机制n n鉴别诊断n n临床意义第30页/共40页定义定义n n电张调整性电张调整性电张调整性电张调整性T T波波波波：是一种继发于心室除极顺序变化的是一种继发于心室除极顺序变化的T T波变化，是心脏适应波变化，是心脏适应易常的心室激动顺序改变，通过电张调整机制，使易常的心室激动
26、顺序改变，通过电张调整机制，使T T波方向与改变前的波方向与改变前的QRSQRS波波方向一致的方向一致的T T波改变波改变。n n心脏记忆现象心脏记忆现象心脏记忆现象心脏记忆现象：心脏经过一定时间的激动顺序改变之后，重新恢复正常的心脏经过一定时间的激动顺序改变之后，重新恢复正常的激动顺序时，心电图上仍显示出与激动顺序改变时的激动顺序时，心电图上仍显示出与激动顺序改变时的QRSQRS波极性一致的波极性一致的T T波极波极性一致的性一致的T T波改变，称为心脏记忆现象。（图波改变，称为心脏记忆现象。（图12-1112-11）第31页/共40页第32页/共40页心电图表现心电图表现第33页/共40页
27、电生理机制电生理机制第34页/共40页电生理机制电生理机制n n极，这样就使极，这样就使QRSQRS波方向向上时，波方向向上时，T T波方向向下，出现波方向向下，出现T T波倒置，呈现出记忆波倒置，呈现出记忆特征。特征。第35页/共40页鉴别诊断鉴别诊断第36页/共40页鉴别诊断鉴别诊断第37页/共40页鉴别诊断鉴别诊断第38页/共40页临床意义临床意义n n电张调整性电张调整性T T波改变并非少见。产生电张调整性波改变并非少见。产生电张调整性T T波得心室除极顺序改变的起波得心室除极顺序改变的起源点呈聚集性而非随机性分布，说明有好发电张调整性源点呈聚集性而非随机性分布，说明有好发电张调整性T
28、 T波的心室除极顺序易波的心室除极顺序易常。对不同部位除极顺序异常所产生的电张调整性常。对不同部位除极顺序异常所产生的电张调整性T T波，根据除极顺序异常时波，根据除极顺序异常时宽大畸形的宽大畸形的QRSQRS波特征及心室除极顺序恢复正常时波特征及心室除极顺序恢复正常时T T波倒置的分布特征（与心波倒置的分布特征（与心室除极顺序异常时宽大畸形的室除极顺序异常时宽大畸形的QRSQRS波主波向下的导联相吻合，不伴波主波向下的导联相吻合，不伴STST段改变）段改变）作出电张调整性作出电张调整性T T波的诊断是可行的，可避免不必要的冠状动脉造影等特殊检波的诊断是可行的，可避免不必要的冠状动脉造影等特殊检查。查。第39页/共40页感谢您的观看。感谢您的观看。第40页/共40页