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1、风湿病与疼痛风湿病与疼痛中国医学科学院中国医学科学院中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院北京协和医院 唐福林唐福林风湿性疾病研究内容风湿性疾病研究内容n 骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一组疾病。风湿性疾病受累可以是腱、筋膜等的一组疾病。风湿性疾病受累可以是全身性，也可以是局限性的；可以是器质性的，全身性，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性的也可以是精神性的风湿性疾病分类风湿性疾病分类n弥漫性结缔组织弥漫性结缔组织病（病（SLE、SS、RA、SSc、PM/DM、血管炎等）血管炎等）n脊柱关节病（脊柱关节病（AS、
2、Reiter综合征等）综合征等）n骨关节炎骨关节炎n软组织疾病软组织疾病 共百余种疾病共百余种疾病 风湿性疾病特点风湿性疾病特点n 不不仅仅关关节节、肌肌肉肉、软软组组织织病病变变，尚尚有有多多器官、多系统受累器官、多系统受累n表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊n多多学学科科交交叉叉重重叠叠（内内科科、骨骨科科、皮皮肤肤科科、神神经经科科、眼眼科科、耳耳鼻鼻喉喉科科、内内分分泌泌科科、妇妇产产科科、儿儿科科等等）。涉涉及及放放射射科科、理理疗疗科科、病病理理科科和和基基础础医医学学，是是一一门门边边缘缘性性学科学科风湿性疾病特点风湿性疾病特点n病病因因多多样样（自
3、自身身免免疫疫性性、遗遗传传、感感染染、代代谢谢、内分泌、环境等）内分泌、环境等）n大多病程呈慢性、反复发作、进行性大多病程呈慢性、反复发作、进行性n 缺乏特异性治疗，至今不能根治缺乏特异性治疗，至今不能根治n患患病病率率高高（RA：0.32%；AS：0.110.26%；SLE：0.07%；SS：0.330.77%；OA：40岁岁以以上上1020%，60岁岁以以上上75%）致致残残性性强强，影影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担响劳动力和生活质量，造成社会经济负担风湿性疾病风湿性疾病=5D n 痛苦痛苦（discomfort）n 残废残废（disability）n 死亡（死亡（death）n
4、 药物中毒（药物中毒（drug toxity）n 经济损失经济损失（dollar lost）风湿性疾病诊断方法风湿性疾病诊断方法n自身抗体自身抗体n影像学检查影像学检查（CT,MRI）nB超超n病理病理 自身抗体自身抗体抗核抗体（抗核抗体（Autoantibodies to Nuclear antigen）为弥漫性结为弥漫性结缔组织病缔组织病（CTD）诊断提供了重诊断提供了重要血清学依据要血清学依据ANA概念概念n自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体分的抗体nANAANA：指抗细胞核成分指抗细胞核成分（DNADNA，RNARNA，蛋白质和酶）
5、蛋白质和酶）的抗体的抗体。ANAANA存在一个谱存在一个谱nANAANA新概念：抗核酸新概念：抗核酸（Nucleic acidNucleic acid）和核蛋白和核蛋白（NucleoproteinNucleoprotein）抗体的总称抗体的总称n某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富富ANA分类分类n抗抗DNADNA（dsDNAdsDNA,ssDNAssDNA)n抗组蛋白（抗组蛋白（HistoneHistone)n抗非组蛋白（抗非组蛋白（Non-Non-histonehistone,Extractable Nuclear,Extractable Nu
6、clear Antigen,ENAAntigen,ENA）n抗核仁（抗核仁（NucleolusNucleolus）类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）相关抗体相关抗体 n RFnAPFnAKAn抗抗San抗抗CCP 类风湿关节炎诊断标准类风湿关节炎诊断标准 1987年美国风湿病学（年美国风湿病学（ARA）会分类标准会分类标准 1 晨僵晨僵 2 3个或个或3个以上关节区域的关节炎个以上关节区域的关节炎 3 手关节炎手关节炎 4 对称性关节炎对称性关节炎 5 类风湿结节类风湿结节 6 血清血清RF阳性阳性 7 X线改变线改变注：注：7条中满足条中满足4条或条或4以上可诊断为类风湿以上可诊断为类风湿关节
7、炎，其中第一至第四条至少持续关节炎，其中第一至第四条至少持续6周周类风湿关节炎治疗类风湿关节炎治疗n非非甾体类抗炎药甾体类抗炎药n改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（DMARDs）：）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、来氟雷公藤多甙、青霉胺、氯喹、来氟米特等米特等n糖皮质激素糖皮质激素n矫正外科治矫正外科治痛风诊断痛风诊断Holmes（1985）具备下列一条者具备下列一条者n滑液中有吞噬尿酸盐结晶的白细胞滑液中有吞噬尿酸盐结晶的白细胞n滑液中或结节活检有尿酸盐结晶滑液中或结节活检有尿酸盐结晶n有反复发作的活动期（急性单关节炎）有反复发作的活
8、动期（急性单关节炎）和无症状的间歇期，高尿酸血症，秋水和无症状的间歇期，高尿酸血症，秋水仙碱治疗有特效仙碱治疗有特效痛风的一般治疗痛风的一般治疗n低低嘌呤饮食、少食动物内脏、忌暴嘌呤饮食、少食动物内脏、忌暴饮暴食及酗酒饮暴食及酗酒n每日饮水每日饮水20002000mlml，服碱性药物，服碱性药物，有利于尿酸溶解排泄有利于尿酸溶解排泄n防止肥胖防止肥胖急性痛风关节炎的用药急性痛风关节炎的用药秋水仙碱秋水仙碱：0.5 mg1.0mg 每每2小时一小时一次至有恶心、腹泻停药，次至有恶心、腹泻停药，24小时总剂量小时总剂量不应超过不应超过6mg。应注意其副作用应注意其副作用非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛
9、芬、氯非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、氯诺昔康、扶他林及其它镇痛药诺昔康、扶他林及其它镇痛药必要时用皮质激素必要时用皮质激素 骨关节炎诊断骨关节炎诊断 老年人渐发生的非对称性关节痛无周老年人渐发生的非对称性关节痛无周身症状，疼痛在关节休息后缓解，身症状，疼痛在关节休息后缓解，晨起出现短暂的关节僵硬，晨起出现短暂的关节僵硬，X线有关线有关节间隙变窄、骨赘形成或软骨下骨节间隙变窄、骨赘形成或软骨下骨密度增高和囊肿。排除其他关节炎密度增高和囊肿。排除其他关节炎骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗n镇痛药及非甾体类抗炎药减轻疼痛镇痛药及非甾体类抗炎药减轻疼痛n关节腔注射软骨保护剂关节腔注射软骨保护剂n关节置换
10、术关节置换术关节畸形及功能障碍关节畸形及功能障碍者者感染性关节炎感染性关节炎 由各种病原体引起的关节炎症。病原体由各种病原体引起的关节炎症。病原体包括细菌、病毒、真菌和螺旋体。关节包括细菌、病毒、真菌和螺旋体。关节感染可由微生物的直接侵袭（血液、淋感染可由微生物的直接侵袭（血液、淋巴、局部侵入），也可由感染后（如肝巴、局部侵入），也可由感染后（如肝炎病毒、沙门菌属、痢疾杆菌、结核杆炎病毒、沙门菌属、痢疾杆菌、结核杆菌感染）的免疫复合物所致菌感染）的免疫复合物所致病例：女病例：女 40岁岁 C712919 血小板减少血小板减少8 8月，月，ANA1:160ANA1:160查体：右髋关节脱位，右下
11、肢较查体：右髋关节脱位，右下肢较 对侧为短，局部红肿，活动受限对侧为短，局部红肿，活动受限服用激素和服用激素和“中药中药”追问：三月前出现右髋关节剧痛追问：三月前出现右髋关节剧痛髋关节穿刺检查髋关节穿刺检查 培养示培养示“伤寒杆菌伤寒杆菌”行右髋关节清创术行右髋关节清创术强的松及抗感染治疗强的松及抗感染治疗出院，门诊随诊出院，门诊随诊骨坏死、肿瘤、感染？骨坏死、肿瘤、感染？感染性关节炎诊断感染性关节炎诊断n完完整整的的病病史史及及全全面面的的体体检检，注注意意皮皮肤肤、鼻鼻窦窦、中耳、肺、直肠和骨盆等入口处的感染中耳、肺、直肠和骨盆等入口处的感染n90%90%的患者白细胞总数及嗜中性粒细胞明显
12、的患者白细胞总数及嗜中性粒细胞明显增多，血沉增多，血沉、CRPCRP升高。滑膜液为脓性升高。滑膜液为脓性n X X线检查表现为软骨下骨疏松，软骨破坏，线检查表现为软骨下骨疏松，软骨破坏，关节间隙变窄，关节面的骨小梁增生，骨质关节间隙变窄，关节面的骨小梁增生，骨质硬化，死骨形成，关节脱位或半脱位硬化，死骨形成，关节脱位或半脱位n关节镜检查关节镜检查nCTCT检查、核磁共振、放射核素闪烁照像检查、核磁共振、放射核素闪烁照像 感染性关节炎治疗感染性关节炎治疗n应尽早应用足量抗生素应尽早应用足量抗生素n关节引流关节引流n全身支持治疗。全身支持治疗。血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病诊断标准诊断标准
13、炎炎性性脊脊柱柱疼疼痛痛或或非非对对称称的的滑滑膜膜炎炎或或以以下下肢肢为为主主的的关关节节炎炎，加加下下列列7条条中中的一条或一条以上的一条或一条以上(1)阳性家族史：一级或二级亲属中有下列阳性家族史：一级或二级亲属中有下列任何一条：任何一条：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；银屑病；银屑病；急性色素膜炎；急性色素膜炎；反应性关节炎；反应性关节炎；炎炎性肠病性肠病(2)银屑病：既往或现患有银屑病银屑病：既往或现患有银屑病(3)炎性肠病：克隆病或溃疡性结肠炎炎性肠病：克隆病或溃疡性结肠炎(4)尿道炎、宫颈炎或急性腹泻尿道炎、宫颈炎或急性腹泻(5)双侧臀部交替疼痛双侧臀部交替疼痛(6)附着点炎附着点炎
14、(7)骶髂关节炎骶髂关节炎 n 强强直直性性脊脊柱柱炎炎诊诊断断标标准准(1984年年修修订订纽纽约约标准标准)n(1)确确诊诊标标准准：具具备备单单侧侧34级级或或双双侧侧23级级X线线骶骶髂髂关关节节炎炎，加加上上临临床床标标准准3条条中中至少至少1条条n(2)临临床床标标准准：下下腰腰痛痛持持续续至至少少3个个月月，活活动动（而而非非休休息息）后后可可缓缓解解；腰腰椎椎在在垂垂直直和和水水平平面面的的活活动动受受限限；扩扩胸胸度度较较同年龄、性别的正常人减小同年龄、性别的正常人减小强直性脊柱炎治疗强直性脊柱炎治疗适适当当活活动动锻锻炼炼（脊脊柱柱及及髋髋关关节节的的屈屈曲活动）曲活动）非
15、甾体抗炎药或其他镇痛药非甾体抗炎药或其他镇痛药柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶皮质激素（尤其虹膜炎）皮质激素（尤其虹膜炎）脊柱严重屈曲畸形者手术脊柱严重屈曲畸形者手术Reiter综合征治疗综合征治疗对症为主的非特异性治疗对症为主的非特异性治疗结结膜膜炎炎往往往往自自行行消消退退，虹虹膜膜炎炎宜宜局局部部及及全全身身用用皮质激素治疗皮质激素治疗尿道炎用抗生素治疗尿道炎用抗生素治疗非甾体抗炎药对缓解关节炎症有效非甾体抗炎药对缓解关节炎症有效严重病例应合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶严重病例应合并使用氨甲喋呤或柳氮磺胺吡啶银屑病关节炎治疗银屑病关节炎治疗n非甾体抗炎药n甲氨蝶呤，每周用药一次，口服或静脉注射，
16、初始剂量为2.55mg，以后每周增加2.55mg，直至1525mg维持原发性骨质疏松原发性骨质疏松 原发性骨质疏松症是指低骨量和骨原发性骨质疏松症是指低骨量和骨组织微细结构改变破坏的一种全身组织微细结构改变破坏的一种全身性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和性骨骼疾病，致使骨的脆性增加和容易发生骨折容易发生骨折 原发性骨质疏松诊断原发性骨质疏松诊断n老龄人或绝经后中老年女性，出现局限老龄人或绝经后中老年女性，出现局限性骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛性骨痛或背部慢性深部广泛性钝痛n骨密度和骨骨密度和骨X线检查线检查病例：男病例：男 3232岁岁 C704579C704579咳嗽、发热咳嗽、发热4 4月，腰
17、痛月，腰痛2 2月月诊断诊断“AS”AS”，予予SASPSASP治疗治疗查体：查体：T38T38 C C，消瘦，消瘦，全脊柱痛，全脊柱痛，活动严重受限活动严重受限三月内三月内HbHb由由1414g/dlg/dl降至降至6-86-8g/dlg/dl胸椎相：与三月前相比可见椎体破坏胸椎相：与三月前相比可见椎体破坏多次骨穿及活检，终见多次骨穿及活检，终见“可疑瘤细胞可疑瘤细胞”肺肺CT示：胸水，左肺内极小阴影示：胸水，左肺内极小阴影多科会诊多科会诊纤支镜找到瘤细胞纤支镜找到瘤细胞积极工作积极工作12天确诊：天确诊：“肿瘤广泛转移肿瘤广泛转移”死于死于“脑疝脑疝”骨转移骨转移癌癌 原原因因不不明明、顽
18、顽固固性性、持持续续性性骨骨骼骼痛痛，有有反反射射性性神神经经痛痛，休休息息、理理疗疗、药药物均不能使疼痛缓解，全身情况差物均不能使疼痛缓解，全身情况差风湿性多肌痛风湿性多肌痛（PMRPMR）原因不明的老年人发热、不能解释原因不明的老年人发热、不能解释的贫血、血沉增快、并伴头痛、举的贫血、血沉增快、并伴头痛、举臂穿衣下蹲及起立困难，在排除肿臂穿衣下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其它疾病后要考虑瘤等其它疾病后要考虑PMR PMR诊断标准诊断标准1.年龄年龄50岁以上岁以上2.持续持续4周以上的多肌痛或关节痛周以上的多肌痛或关节痛3.血沉（魏氏法）血沉（魏氏法）50mm第第1小时末小时末4.小小剂剂量
19、量强强的的松松（1015mg/d)治治疗疗4天内有明显疗效天内有明显疗效5.排除其他疾病排除其他疾病巨细胞动脉巨细胞动脉炎炎（GCA）典型表现为三联征：颞部头痛、典型表现为三联征：颞部头痛、间歇性下颌运动障碍和失明间歇性下颌运动障碍和失明巨细胞动脉炎诊断巨细胞动脉炎诊断（1）发病年龄）发病年龄50岁岁（2）新近的头痛）新近的头痛（3）在咀嚼或吞咽时歇性运动障碍或不适）在咀嚼或吞咽时歇性运动障碍或不适（4）颞颞动动脉脉异异常常：触触痛痛、搏搏动动减减弱弱，且且与与颈动脉硬化无关。颈动脉硬化无关。（5）头皮触痛和结节）头皮触痛和结节（6）动脉活检异常）动脉活检异常巨细胞动脉炎治疗巨细胞动脉炎治疗1
20、.糖糖皮皮质质激激素素对对GCA和和PMR皆皆有有良良效效,如有视力问题，需用大剂量激素如有视力问题，需用大剂量激素2.非甾体抗炎药非甾体抗炎药3.免疫抑制剂以减少激素用量免疫抑制剂以减少激素用量多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎 多发性肌炎（多发性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（和皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一组病因尚不明确、以横纹肌为是一组病因尚不明确、以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病主要病变的非化脓性炎症性肌病 PM/DM诊断诊断（1）典型的对称性近端肌无力表现）典型的对称性近端肌无力表现（2）肌酶谱升高）肌酶谱升高（3）肌电图示肌原性损害）肌
21、电图示肌原性损害（4）肌活检异常）肌活检异常具具有有上上述述四四项项可可以以确确诊诊为为PM，如如伴伴发典型的皮疹可确诊为发典型的皮疹可确诊为DMPM/DM治疗治疗 首选糖皮质激素首选糖皮质激素,反应不佳者，加用反应不佳者，加用免疫抑制剂。常用免疫抑制剂有硫免疫抑制剂。常用免疫抑制剂有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 引引起起腰腰背背痛痛和和颈颈肩肩痛痛及及关关节节周周围围痛痛的的常常见见病病。临临床床表表现现为为肌肌肉肉骨骨骼骼系系统统多多处处疼疼痛痛与与发发僵僵，并并在在特特殊殊部部位位有有压压痛痛点点。常常有有损损伤伤和和风风寒寒湿湿
22、等等诱诱因因。本本病病发发病病机机理理尚尚不不清清楚楚，有有报报道道疾疾病病与与睡睡眠眠障障碍碍、神神经经递质分泌异常及免疫紊乱有关递质分泌异常及免疫紊乱有关纤维肌痛综合征诊断纤维肌痛综合征诊断n 持续持续3个月以上的全身性疼痛个月以上的全身性疼痛n 用用拇拇指指按按压压（按按压压力力约约为为4kg）18个压痛点中至少有个压痛点中至少有11个疼痛个疼痛 1、枕骨下肌肉附着处、枕骨下肌肉附着处2、斜方肌上缘中点、斜方肌上缘中点3、第、第5至第至第7颈椎横突间隙颈椎横突间隙的前面的前面4、冈上肌起始部、肩胛棘、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘上方近内侧缘5、肱骨外上髁远端、肱骨外上髁远端2cm处处
23、6、第二肋骨与软骨交界处、第二肋骨与软骨交界处、恰在交界处外侧上缘恰在交界处外侧上缘7、臀外上象限、臀肌前皱、臀外上象限、臀肌前皱褶处褶处8、大粗隆后方、大粗隆后方9、膝内侧脂肪垫关节褶皱、膝内侧脂肪垫关节褶皱线的近侧线的近侧纤维肌痛综合征治疗纤维肌痛综合征治疗 本本病病是是一一种种特特发发性性疾疾病病，疼疼痛痛、僵僵直直、疲疲劳劳等等症症状状给给予予对对症症治治疗疗常常常常无无效效，激激素素治治疗疗无无益益。治治疗疗上上应应向向病病人人讲讲明明，本本病病不不危危及及生生命命，不不会会造造成成终终身身残残疾疾，应应减减少少紧紧张张，保保证证充充足足睡睡眠眠，加加强强锻锻炼炼，增增强患者的信心强
24、患者的信心纤维肌痛综合征治疗纤维肌痛综合征治疗（1）药药物物治治疗疗 应应用用阿阿米米替替丁丁1025mg和和环环米米扎扎林林1020mg等等解解除除忧忧郁、帮助睡眠郁、帮助睡眠（2）其其它它治治疗疗：如如局局部部交交感感神神经经阻阻断断、痛痛点点封封闭闭、经经皮皮神神经经刺刺激激、干干扰电刺激、针灸、按摩等均可试用扰电刺激、针灸、按摩等均可试用肌筋膜痛综合征肌筋膜痛综合征 与与纤纤维维肌肌痛痛综综合合征征不不同同，它它没没有有广广泛泛的的疼疼痛痛、僵僵硬硬感感或或疲疲乏乏等等症症状状。常常由外伤或过劳所致。一般预后较好。由外伤或过劳所致。一般预后较好。混合性结缔组织病混合性结缔组织病（MCTDMCTD）n具有多种结缔组织病（系统性红斑狼疮、具有多种结缔组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎和类风湿关节炎）硬皮病、多发性肌炎和类风湿关节炎）的混合临床表现为特征，血中常有高滴的混合临床表现为特征，血中常有高滴度斑点型抗核抗体和高滴度的抗度斑点型抗核抗体和高滴度的抗nRNP抗抗体的重叠综合征体的重叠综合征 n典典型型临临床床特特征征包包括括雷雷诺诺现现象象、多多关关节节炎炎、手手指指腊腊肠肠样样肿肿胀胀或或指指（趾趾）端端硬硬化化、食食道道功功能能障障碍碍、肺肺部部病病变变和和炎炎症症性性肌肌病病，心脏和肾脏病变较为少见心脏和肾脏病变较为少见谢谢 谢谢