北京市建筑施工特种作业人员体检表范本.doc

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6附件 3：建筑起重机械特种作业人员体检表填报日期：序号：说明说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。姓名性别年龄贴一寸 1 寸蓝底正面免冠彩照申报工种本工种工龄身份证号工作单位联系电话既往病史有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业：口有口无本人签字：器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。视力左裸视听力左：右：矫正右裸视辨色彩色图案及编码：矫正单色识别：身高厘米血压心肺透视心电图检查体检结论（记录附后）负责医师签字：县级以上医院(盖章)年月日