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1、临临床床科科室室（普普通通病病室室）医医院院感感染染质质量量控控制制考考核核评评分分标标准准科室：时间：年 月 日 得分：质质 量量 考考 核核 内内 容容标标准准分分检检查查方方法法扣扣分分标标准准得得分分检检查查情情况况一、病房院感管理与制度建设201、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。4查看资料未建立不得分，不合要求一项扣1分2、每年有质控及培训计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施，记录完整。积极参加医院培训活动，科室每季度至少组织一次培训。4查看资料未制定不得分，不合要求一项扣1分3、按照相关规范的要求，科
2、室应制定完善院感相关制度、规范及操作流程，并有效执行。4查看资料无制度不得分，不完善酌情扣分4、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程及相关的院感规定。对所有病人实行标准预防，已发生院感的病人根据传播途径采取相应的隔离措施。4查看现场不合要求一项扣1分5、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、朊病毒、破伤风、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科。4查看现场不合要求一项扣1分二、治疗室、换药室、注射室管理201、布局合理，放置规范，标识清楚，洁污区分开。2查看现场不合要求一项扣1分2、室内清洁、整齐，冰箱内无私人生活用品。2查看现场不合要求一项扣1分3、每日进行空气
3、消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。4查看现场不合要求一项扣1分4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。4查看现场不合要求一项扣1分5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相同。4查看现场使过期液体或溶媒不得分，执行缺陷酌情扣0.5-1分6、碘伏（包括安尔碘）、酒精、杰雪消毒剂密闭保存，用后加盖。每周容器更换2次。干罐有效期4h。4查看现场使用过期物品不得分，执行
4、缺陷酌情扣0.5-1分三、消毒隔离301、病室内每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。4查看现场一项执行缺陷酌情扣0.5-1分2、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应分类收集。3查看现场执行缺陷酌情扣0.5-1分质质 量量 考考 核核 内内 容容标标准准分分检检查查方方法法扣扣分分标标准准得得分分检检查查情情况况3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。4查看现场缺一样扣0.5分4、体温计一人一用一消毒，
5、用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。4查看现场一项执行缺陷扣1分5、所有需要清洗灭菌的物品应符合要求，密闭运送供应室清洗消毒灭菌，科室不得自行清洗打包。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、氧气面罩、压脉带等送消毒供应中心统一处理。4查看现场及资料科室违反规定自行处理不得分，执行缺陷一次扣1分。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂，每治疗一个病人应洗手或手消毒。压脉带一人一用一消毒。4查看现场一项执行缺陷扣1分7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-
6、隔离伤口依次进行。4查看现场一项执行缺陷扣1分8、做好职业防护工作，遇职业暴露立即报告并填写职业暴露表。3查看现场及资料一项执行缺陷扣1分四、感染控制及监测201、按相关规范对空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液进行监测，要求达标并保存记录。4查看资料缺一样扣1分2、出现院感病例主管医师24h上报，院感发病率10%无菌手术切口感染率0.5%，现患率调查实查率96%，病原学送检率50%.4查看资料漏报一次扣2分，一项不符合要求扣1分3、每天监测使用中消毒液浓度达标。5查看现场及记录未监测不得分，未达标一次扣2分4、法定传染病及时上报，并按要求做好隔离防护工作。4查看资料迟报漏报一例扣2-55、各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。3查看资料缺一样扣1分五、手卫生管理51、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。2查看现场一项不规范扣0.5分2、手卫生执行情况，现场抽查及提问3查看现场一人不合格扣一分六、医疗废物管理医疗废物按医疗机构医疗废物管理条例进行处理。收集、储存、转运符合规范，并有记录。胸腔闭式、腹腔等引流液需用含氯消毒剂浸泡30分钟后倒入下水道，排入医院污水处理系统。5查看现场及资料违反规定不得分，不合格一样扣1分检查者签名：注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院95分，二级医院92分。