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1、1双江自治县民族中医院等级医院评审工作双江自治县民族中医院等级医院评审工作 实施方案实施方案为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，更好地满足人民群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012 年版）要求，结合我院创建二级乙等中医医院的目标，为确保创建目标的实现，特制定本方案。 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，认真按照二级中医医院等级评审标准（2012 年版）及省中医药管理局工作要求，加强医院管理，优化执业环境，改进服务作风，保障医疗安全。充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，促进医疗质量和社会效益明显提
2、升，维护群众利益，构建和谐医患关系，逐步建立科学化、规范化、制度化的医院管理长效机制。 二、组织保障1.成立以院长为组长，副院长、党支部书记为副组长，医务、护理、各科室主任、护士长为成员的等级医院创建工2作领导小组，指明一名人员主抓创建工作，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责创建工作的组织及督查指导，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调工作。2.成立中医院创建工作办公室，负责等级医院创建的具体工作，制定全院实施方案、按实施方案的要求做好督促、指导、检查、考核等创建工作，完成评审达标所需的各种相关资料。3.全院分为医院管理组、医疗组、护理组、药事组、影像检验和感控
3、组等五个创建工作组。每组由组长负责，实行“谁主管、谁负责”原则，按照二级中医医院等级评审标准（2012 年版）要求，认真组织实施、自查整改、评审迎检工作。4.各个创建组、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。3三、工作目标全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全；顺利
4、通过等级医院评审。四、实施步骤（一）学习动员阶段（2017 年 9 月-10 月中旬）召开全院动员大会，传达贯彻国家中医药管理局关于中医医院评审暂行办法有关精神，全面部署二级中医医院等级创建工作。1、制定创建二级中医院等级评审工作实施方案，明确目标和任务。2、成立领导小组，设立等级医院评审办公室，负责日常工作组织与协调，对医院等级创建工作进行全面部署，分解细则到人。3、深入宣传，全员知晓并参与。组织全院干部、职工认真学习，深刻领会二级中医医院等级评审标准（2012 年版）的精神实质和要求，切实做好创建工作。4、各职能部门、各科室按照医院制定的创建工作计划和各阶段工作措施，按照分解的评审指标任务
5、，逐项抓落实，注重完成质量，做到每月有完成任务的计划和措施。（二）组织实施阶段（2017 年 10 月下旬-2018 年 4 月）1、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加4强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理切入点，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对工作高度负责，全面提高医院各项工作质量，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。2、根据二级中医医院等级评审实施细则（2012 年版）要求，所有评审标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对难度较大的项目，要有相应的达标措施，科室通过
6、努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见和建议，及时报院长审批。3、持续医疗质量改进，确保医疗安全。健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗质量和医疗安全管理制度，强化医务人员“三基三严”训练，实施医师定期考核管理办法；加强医护质量管理，保障医护安全；加强急诊急救工作管理，确保“绿色通道”畅通；加强医院感染管理；加强运行病历、医学影像、医学检验及用药安全等环节质量管理。4、严格费用控制，规范财务管理。完善惠民措施，健全完善医疗服务项目、全面落实价格公示制度，规范医用药品耗材集中招标采购制度及医学装备管理制度。5、转变行
7、业作风，加强文化建设。加强职业道德教育，5强化医院文化建设，改进服务作风，落实医德医风考评制度。6、组织部分科室主任、护士长到上级医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。（三）自查自纠阶段（2017 年 5 月）1、各部门、各科室全面、客观地分析本部门现状，有计划、有步骤地根据二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）逐条进行自查自纠，查漏补缺，力争做到应得到的分值，就坚决不能丢失。2、医院邀请省中医医疗集团专家，对我院创建工作进行实地考评指导。根据专家的意见和建议，进一步补漏补缺。（四）整改落实阶段（2017 年 5 月下旬-6 月下旬）1、各职能部门按照省级专家指导意见和建议，认真落
8、实整改。2、各科室按照建议和意见认真进行改进。3、邀请市医院专家，对医院的创建工作再次进行指导和评价。 （五）自评阶段（2017 年 7 月）根据二级中医医院等级评审标准（2012 年版）的要求，严格按照实施细则进行自查评分。6（六）迎评阶段（2017 年 8 月上旬）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。五、工作要求（一）克服松懈思想，切实加强领导。为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保创建等级中医院工作顺利开展，各部门在不断总结中医医院管理年活动经验的基础上，克服松懈思想，充分认识开展二级医院评审活动的重大意义，确保二级医院
9、创建成功。（二）突出管理重点，狠抓措施落实。围绕持续改进医疗质量，确保医疗安全这个重点，严格督导检查，强化整改责任，创建过程中严格实施责任追究制，各负其责，团结协作，奖惩分明。（三）加强督导检查，保持信息畅通。各科室根据评审标准，制定计划，认真落实，做好资料整理与收集，保证资料的准确性和完整性，特别是工作中的重点难点问题，认真分析解决，及时向分管领导或院长汇报。7双江县民族中医院县中医院2017 年 7 月 9 日8附件 1：余庆县中医院关于成立创建二级甲等中医医院领导小组的通知组 长：吴本鄂（院长）副组长：陈普庆（副院长）金宣菊（副院长）成 员：殷文银（创建办主任） 陆永江（办公室主任）陈虹
10、年（医务科主任）陈高美（护理部主任）王德平（院感科主任） 张 劲（财务科主任）安国富（药剂科主任）9附件 2：余庆县中医院创建二级甲等中医医院工作办公室（职责分工）主 任：吴本鄂吴本鄂（负责全面创建工作）副主任：陈普庆陈普庆（主抓创建工作。负责临床科室建设、“治未病”服务、重点专科建设、医疗质量、安全等工作）金宣菊金宣菊（负责护理、药事管理、院感等工作）专职人员： 殷文银殷文银（负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料等工作）陆永江陆永江（负责发挥中医药特
11、色优势的措施、队伍建设、医院管理，文化建设，医院设置、功能和任务，医院服务等工作、“治未病”服务）陈虹年陈虹年（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、应急管理、临床医学教育及科 研、病历质量管理等工作）陈高美陈高美（负责护理管理等工作） 10王德平王德平（负责感染性疾病管理、医院感染管理等工作）附件 3：余庆县中医院关于成立二级甲等中医医院创建工作组的通知为加强二级甲等中医医院创建工作的开展，按照二级甲等中医医院创建任务。经院办公会研究，成立七个创建工作组。1. 医院管理组组长: 吴本鄂成员：陈普庆 金宣菊 殷文银 陆永江 张劲主要负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源和财务
12、管理、应急管理、信息管理。2. 医疗组组长:陈普庆副组长：陈虹年成员：郭明福 蔡辅贵 尹玉平 余通汉 蒲尚喜 邹吉军主要负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、应急管理、病历管理、处方规范、持续改进。3. 护理组组长:金宣菊副组长：陈高美成员：田景芬 王春芬 刘若冰 张克会 吕玉琼 张瑞云11主要负责：护理管理、护理安全、技术水平、应急管理、护理文书、健康教育。 4.院感质控组组长：金宣菊副组长：王德平 韩天禄成员：田景芬 王春芬 刘若冰 张克会 吕玉琼 张瑞云主要负责：医院感染管理、消毒药械管理、医院感染监测、医院感染应急管理、传染病管理。5.药事组组长： 金宣菊副组长：安国富成员：吴平英 王发瑜主要负责：药剂管理、制剂管理、临床药学等。6.医技检查组组长：陈普庆副组长：仇家权 韩天禄主要负责：临床检验、医学影像、内窥镜、输血管理等。7.后勤安全组组长：席大明成员：邓子健 金明洲主要负责：总务后勤管理、物资管理、基建管理、安全生产、基础设施等。12备备注：各督注：各督导导小小组组具体具体职责职责按照按照 贵贵州省二州省二级级中医医院中医医院评审标评审标准准实实施施细则细则（ （2012 年版）年版） 执执行。行。