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1、一、循证医学一、循证医学 与心律失常与心律失常第1页/共60页治疗决策：治疗决策：什么是重要的？什么是重要的？现代的治疗模式治疗选择预防发病或致死性事件(如：死亡，心肌梗死，中风)治疗生化指标(如：血脂，血糖，血压)治疗症状(如：疼痛，发热)第2页/共60页临床治疗策略的演变临床治疗策略的演变1900s1900s 个人经验个人经验权威性教学权威性教学无对照病例报告无对照病例报告病例对照研究临床试验病例对照研究临床试验以科学为本的病因学以科学为本的病因学1970s1970s 临床终点研究临床终点研究+临床经验临床经验以证据为本的临床用药以证据为本的临床用药19951995 第3页/共60页何谓循
2、证医学？何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策 Sackett et al.,1997.Sackett et al.,1997.随机对照研究以往临床经验临床决策1.1.临床经验2.2.过往病者资料1.1.科学证据2.2.普遍患者数据个别患者第4页/共60页利用利用“替代终点替代终点”的危险性的危险性观察所得对治疗替代指标 健康的危害恩卡尼 室性早搏猝死氟卡尼InotropesInotropes改善血流动力 死亡率贝特类胆固醇非冠心病死亡率(氯贝特)硝苯地平血管造影损伤死亡率 第5页/共60页CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Tr
3、ial)1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月后，英、氟组死亡56/730（7.7%），安慰剂组22/725（3%），停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用对象：AMI后6天-2年内伴室性心律失常者结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率原因：药物的致心律失常作用机制：心肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢结论：c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博，但增加患者 心律失常相关的死亡率及总死亡率。第6页/共60页二、抗心律失常药物二、抗心律失常药
4、物 基本基本知识知识第7页/共60页心律失常的治疗学分类快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏第8页/共60页室性心律失常的分类室性心律失常的分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速 第9页/共60页心律失常治疗方法心律失常治疗方法药物治疗电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、ICDICD导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精机械方法：颈动脉窦
5、按摩、眼球按压、冷 水刺激、ValsalvaValsalva动作手术治疗第10页/共60页抗心律失常药物的历史与现状抗心律失常药物的历史与现状1.奎尼丁用于房颤治疗已近百年2.普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3.60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用4.7 0年 I类 药 物 发 展 到 了 顶 峰，类 药 物 开 始 应 用5.80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III 类药物的开发6.目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题第11页/共60页常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物1.90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的 7
6、0%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等。2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟 卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常 药物的90%以上。第12页/共60页抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物IA 阻滞INa +延长 +奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺IB 阻滞INa +缩短 +利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼IC 阻滞INa +不变 氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC 阻滞INa +缩短 +莫雷西嗪II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它
7、洛尔第13页/共60页 阻滞Ikr 延长+奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 延长+替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr 激活INa-S 延长+伊布利特 阻滞Ikr Iks 延长+胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长+溴苄胺 去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓其他 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛第14页/共60页IIIIII类药物的优点类药物的优点 a.抗颤，防治房颤、室颤 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值第15页/共60页三、抗心律失常药物
8、三、抗心律失常药物 的选择的选择第16页/共60页早搏抗心律失常药物选择早搏抗心律失常药物选择1.心脏无结构异常 (1)房性无需用药 (2)室性QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等(2)室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮第17页/共60页1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性普鲁帕酮、
9、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药物选择房颤抗心律失常药物选择第18页/共60页室上速抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪 WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、异搏定COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地兰、心律平
10、异搏定、胺碘酮、ATP 氟卡胺 第19页/共60页室速室速/室颤抗心律失常药物选择室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律第20页/共60页2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律第21页/共60页四、几
11、种常用抗心律失常四、几种常用抗心律失常 药物的应药物的应用用第22页/共60页胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)的历史的历史 1961年合成 1967年用于心绞痛治疗 1970年用于心律失常治疗 1990年确立在心律失常治疗中地位第23页/共60页静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效用 法：15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg第24页/共60页静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量
12、9mg/Kg(450mg)NS or GS 20ml Cordarone 150mg 连续23次,每次间隔10min静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 连续2 3次静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服静脉胺碘酮具体用法静脉胺碘酮具体用法Iv 10minIvdrip第25页/共60页口服应用胺碘酮口服应用胺碘酮 负荷量 0.2 Tid 12w 0.2 Bid 12w 维持量 0.2 QD 抗室律不齐抗房律不齐第26页/共60页静注胺碘酮不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常 (2)低血压反应多巴胺
13、纠正 (3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢必要时起搏 (5)静脉炎采取中心静脉给药 机制：(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关第27页/共60页长期应用胺碘酮副作用(1)肺纤维化 0.4 QD 发生率 5.7%(33/573)病死率 10%(3/33)服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月第28页/共60页长期应用胺碘酮副作用(2)甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2%甲减反应 TSH 发生率 2-4%第29页/共60页窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置
14、起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮胺碘酮禁忌症禁忌症第30页/共60页胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用 增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度第31页/共60页利多卡因被推荐用于AMI中的室性心律不齐它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或200-300mg/h
15、，复律后1-4mg/min维持1-3天。第32页/共60页利多卡因具体用法负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 1020ml 利多卡因50100mg 510分钟后重复 总量5min毕 10min后可重复 总量510mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid注意：禁止与维拉帕米合用第34页/共60页普罗帕酮(心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注:35 70mg/次,5min毕 10min后可重复,总量350mg 静滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid注意：禁止与维拉帕米合用第35页/共60页维
16、拉帕米(异搏定)适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前传型用法：静注：510mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 80mg tid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用第36页/共60页五、抗心律失常药物五、抗心律失常药物 选择原则选择原则第37页/共60页1.必需了解有无器质性心脏病(1)缺血性者（VT）首选利多卡因(2)无器质性者 可选普罗帕酮(3)器质性者 可达龙第38页/共60页2.必需了解心律失
17、常性质起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米)是否原有心律异常 长QT综合征不选用IIIIII 类药物 Brugada综合征不选用 I类药物第39页/共60页3.必需了解心功能状态 EF弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗6.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离 散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、选药依据考虑其他因素第40页/共60页六、室性心律失常六、室性心律失常 治疗学现代治疗学现代观念
18、观念第41页/共60页几个新观念几个新观念类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。第42页/共60页室性心律失常治疗目的室性心律失常治疗目的严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因 第43页/共60页关于药物改善生存关于药物改善生存Ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期死亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。胺碘酮不减少死亡率，汇萃
19、分析证实可降低死亡的危险。阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减少卒死的发生率。第44页/共60页室早治疗效果的判定方法室早治疗效果的判定方法 不能再根据Holter中室早的抑制情况来估计预后 药物电生理也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、离散度等，都未能证实其实用性 惟有循证医学的方法是可靠的 第45页/共60页室早需要急性治疗的情况室早需要急性治疗的情况 发生于急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早处于心功能急剧恶化时的室早各种原因造成的QT延
20、长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早 第46页/共60页室早急性治疗的方法室早急性治疗的方法 处理室早原因的措施应该放在第一位缩短QT间期如临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮 第47页/共60页良性室早的治疗良性室早的治疗 存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病对症状明显而一时无法耐受者，可首选阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者也可应用一段时间的抗
21、心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）不宜选用Ia类或III类药物尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果不论阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用 第48页/共60页潜在恶性室早治疗潜在恶性室早治疗 基础心脏病的治疗是首要的任务同时注意寻找有无造成早搏的诱因阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效抗心律失常药应正确地选择 第49页/共60页室早选择抗心律失常药的趋势一室早选择抗心律失常药的趋势一 心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比 处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理的必要 对潜在恶性室性心律失常不应使用类药凡多少具有阻滞
22、剂作用的III类药可以改善预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物 第50页/共60页室早选择抗心律失常药的趋势二室早选择抗心律失常药的趋势二阻滞剂可明显改善预后 联合应用胺碘酮和阻滞剂，效果应不亚于ICD 选药时要搞清楚心脏有无结构异常和QT是否延长，心功能状态、窦房结功能、心脏传导系统功能 第51页/共60页几个抗心律失常药的选用一几个抗心律失常药的选用一心脏无结构异常的快速心律失常可选用普罗帕酮，心脏有结构异常选用胺碘酮安全QT延长基础上产生的多形性室速不能选用类药物特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的房颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有
23、效。第52页/共60页几个抗心律失常药的选用二几个抗心律失常药的选用二特发性室速，可选用普罗帕酮，但心肌梗塞、心肌病等室速首选利多卡因（类），无效时改用胺碘酮在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺碘酮优于类药物，而ICD又优于胺碘酮。胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用 第53页/共60页心肌梗塞室性心律失常的治疗心肌梗塞室性心律失常的治疗 AMI不宜治疗的VA：室早、室早成对、加速的心室自主心律、非持续性室速AMI需治疗的VA：血流动力学稳定的持续性室速药物（利多卡因或胺碘酮）治疗624h，血流动力学不稳定的室速
24、或室扑、室颤则电复律后用药梗塞后心律失常治疗：阻滞剂、胺碘酮 第54页/共60页心衰中室性心律失常的治疗心衰中室性心律失常的治疗 心衰中ICD植入对预防猝死的价值尚待证实心衰中室性心律失常药物治疗选择及评价 类药 心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类药 心脏性猝死率和总死亡率类药 胺碘酮为主，不增加死亡率，长期临床有利终点尚未证实 第55页/共60页七、小七、小 结结第56页/共60页1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性 和安全性2.药物治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常的快速心律可选用IC类药物；心脏 有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治上ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I 类 药物，I类药物已不宜选为长期防治用药4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不 宜用药物作远期防治第57页/共60页5、抗心律失常药物作用的反面是促心律失常：I类药物减慢传导 终止折返 诱发折返-不间断性室速 III类药物延长APD 终止微折返 诱发TdP 类药物抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律 II类药物减少复极离散 促心律失常作用小第58页/共60页第59页/共60页感谢您的观看！第60页/共60页