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1、PDCAPDCA及管理工具在及管理工具在医医疗疗质质量管理量管理应应用用南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 杨维兰杨维兰主要内容主要内容一、等级医院评审对质量管理一、等级医院评审对质量管理工具的要求工具的要求二、二、PDCAPDCA循环循环三、常用质量管理工具三、常用质量管理工具一、等级医院评审对质量管理工具的要求一、等级医院评审对质量管理工具的要求评审细则评审细则有有17个条款个条款涉涉及质量管理工具及质量管理工具 质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM TQM 质量是控制出来的 QC (control)质量是查出来的 QC(check)质量是做出来的 三级综合医院评审标准实施细则三级
2、综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）4251 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【】符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具
3、运用 于日常质量管理活动，有案例说明。【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。4 42 25 52 2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。开展质量管理工作。开展质量管理工作。开展质量管理工作。【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具
4、有相 关质量管理技能。关质量管理技能。关质量管理技能。关质量管理技能。【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进 活动，有案例说明。活动，有案例说明。活动，有案例说明。活动，有案例说明。【】符合【】符合【】符合【】符合“”，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）4.2.6.1 有全员质量与安全教育和
5、培训。有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及访谈业务院长及5名职能部名职能部门负责人。门负责人。4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。改进质量管理工作。访谈访谈5名管理人员对质量管理工具的名管理人员对质量管理工具的掌握程度。掌握程度。4.1.1.3 科室主任对质量管理工具科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。够熟练掌握。4.8.6.1 由科主任、护士长与
6、具备资质的质量控制由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。工作的记录。4.1.1.2.质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图、散点图、鱼骨刺图等等)开展质量管理活动。开展质量管理活动。PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。lPDCA是英语单词是英语单词Plan(计划计
7、划)、Do(实施实施)、Check(检查检查)和和Action(总结、处理总结、处理)的第一个字母；的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。行质量管理，并且循环不止地进行下去。l PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分是医院质量管理应遵循的科学程序，分为为四个阶段，八个步骤。四个阶段，八个步骤。一、一、PDCA循环循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始PDCA循环四个阶段循环四个阶段A
8、PDC分析现状，找出质量问题分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出质量问题的原因找出主要原因找出主要原因制定质量改进计划制定质量改进计划实施实施改进计划改进计划检查检查实施效果实施效果标准化标准化巩固成绩巩固成绩遗留问题遗留问题纳入下期纳入下期PDCA循环八个步骤循环八个步骤如何寻找改进区域如何寻找改进区域选择改进区域选择改进区域选择改进区域选择改进区域信息渠道信息渠道信息渠道信息渠道从从从从顾顾顾顾客（包括医院外部的和内客（包括医院外部的和内客（包括医院外部的和内客（包括医院外部的和内部的）反部的）反部的）反部的）反馈馈馈馈的信息中来的信息中来的信息中来的信息中来选择选择选择选择顾顾顾
9、顾客的客的客的客的满满满满意率，意率，意率，意率，顾顾顾顾客投客投客投客投诉诉诉诉，对顾对顾对顾对顾客客客客的的的的调查调查调查调查从内部或外部从内部或外部从内部或外部从内部或外部检查检查检查检查的的的的结结结结果中来果中来果中来果中来选择选择选择选择检查检查检查检查中中中中发现发现发现发现的的的的问题问题问题问题，检查检查检查检查中提出的中提出的中提出的中提出的要求，要求，要求，要求，从本部从本部从本部从本部门门门门、科室工作存在的、科室工作存在的、科室工作存在的、科室工作存在的问问问问题题题题中来中来中来中来选择选择选择选择对对对对照照照照岗岗岗岗位位位位职责职责职责职责、制度、制度、制度
10、、制度、规规规规范，范，范，范，寻寻寻寻找找找找减少医减少医减少医减少医疗疗疗疗缺陷的可能性缺陷的可能性缺陷的可能性缺陷的可能性寻寻寻寻找降低消耗和成本的可能性，找降低消耗和成本的可能性，找降低消耗和成本的可能性，找降低消耗和成本的可能性，从从从从员员员员工的反映中来工的反映中来工的反映中来工的反映中来选择选择选择选择召开召开召开召开员员员员工座工座工座工座谈谈谈谈会自由会自由会自由会自由讨论讨论讨论讨论，让员让员让员让员工工工工提出改提出改提出改提出改进项进项进项进项目目目目从从从从竞竞竞竞争争争争对对对对手的角度来手的角度来手的角度来手的角度来选择选择选择选择与与与与竞竞竞竞争争争争对对对
11、对手手手手进进进进行比行比行比行比较较较较，寻寻寻寻找找找找竞竞竞竞争争争争对对对对手先手先手先手先进进进进之之之之处进处进处进处进行比行比行比行比较较较较找出差距，邀找出差距，邀找出差距，邀找出差距，邀请请请请有关有关有关有关专专专专家帮助家帮助家帮助家帮助选择选择选择选择请请请请有关有关有关有关专专专专家家家家视视视视察察察察诊诊诊诊断，断，断，断，请请请请有关有关有关有关专专专专家家家家提出持提出持提出持提出持续续续续改改改改进对进对进对进对象，用象，用象，用象，用专专专专家的要家的要家的要家的要求求求求对对对对照照照照现现现现状以状以状以状以发现问题发现问题发现问题发现问题 PDCAP
12、DCA循环的特点循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环A PC DP PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC CD D PDCAPDCA循环的特点循环的特点 2 2、PDCAPDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步周，质量就提高一步原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC C D D原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、
13、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源8个步骤DODO5.实施行动计划实施行动计划CHECKCHECK6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）ACT
14、IONACTION7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA小结小结PDCAPDCA循环各步骤的质量管理方法和工具循环各步骤的质量管理方法和工具阶阶阶阶段段段段步步步步 骤骤骤骤质质质质量管理工具量管理工具量管理工具量管理工具资资资资料料料料 P P分析分析分析分析现现现现状，找出状，找出状，找出状，找出质质质质量量量量问题问题问题问题*流程流程流程流程图图图图、直方、直方、直方、直方图图图图、控制、控制、控制、控制图图图图项项项项目、目、目、目、规规规规范、范、范、范、规规规规定、工作制度、流程、
15、目定、工作制度、流程、目定、工作制度、流程、目定、工作制度、流程、目标标标标、方、方、方、方案、案、案、案、预预预预案、案、案、案、对对对对策、科室、人策、科室、人策、科室、人策、科室、人员员员员、职责职责职责职责找出找出找出找出质质质质量量量量问题问题问题问题的原因的原因的原因的原因*因果分析因果分析因果分析因果分析图图图图、散点散点散点散点图图图图；【“5W1H”“5W1H”即：即：即：即：为为为为什么制定什么制定什么制定什么制定该该该该措施（措施（措施（措施（Why)?Why)?达到达到达到达到什么目什么目什么目什么目标标标标（What)?What)?在何在何在何在何处处处处（Where
16、)Where)？由？由？由？由谁负谁负谁负谁负责责责责完成（完成（完成（完成（Who)?Who)?什么什么什么什么时间时间时间时间完成（完成（完成（完成（When)?When)?如何如何如何如何完成（完成（完成（完成（How)?How)?】找出主要原因找出主要原因找出主要原因找出主要原因*排列排列排列排列图图图图针对针对针对针对主要原因主要原因主要原因主要原因制定制定制定制定质质质质量改量改量改量改进计进计进计进计划划划划*对对对对策表策表策表策表D D实实实实施改施改施改施改进计进计进计进计划划划划 甘特甘特甘特甘特图图图图院科：培院科：培院科：培院科：培训计训计训计训计划、培划、培划、培划
17、、培训训训训内容、培内容、培内容、培内容、培训图训图训图训图片、片、片、片、记录记录记录记录（文字（文字（文字（文字资资资资料，料，料，料，讲讲讲讲稿，稿，稿，稿，PPTPPT，签签签签名等）名等）名等）名等）各科室：培各科室：培各科室：培各科室：培训记录训记录训记录训记录各科室、各位医各科室、各位医各科室、各位医各科室、各位医务务务务人人人人员执员执员执员执行、行、行、行、实实实实施并施并施并施并记录记录记录记录C C检查实检查实检查实检查实施效果施效果施效果施效果*直方直方直方直方图图图图、控制、控制、控制、控制图图图图、对对对对策表；策表；策表；策表；相关相关相关相关职职职职能科室：每月
18、督能科室：每月督能科室：每月督能科室：每月督查记录查记录查记录查记录科室：自科室：自科室：自科室：自查记录查记录查记录查记录相关相关相关相关职职职职能科室月、季、年能科室月、季、年能科室月、季、年能科室月、季、年总结总结总结总结，反，反，反，反馈馈馈馈意意意意见见见见科室医科室医科室医科室医疗疗疗疗安全月、季、年安全月、季、年安全月、季、年安全月、季、年总结总结总结总结，反，反，反，反馈馈馈馈意意意意见见见见A A巩固成巩固成巩固成巩固成绩绩绩绩，形成，形成，形成，形成标标标标准准准准化化化化制定或修改相制定或修改相制定或修改相制定或修改相应应应应规规规规章制度章制度章制度章制度相关相关相关相
19、关职职职职能科室：整改措施（能科室：整改措施（能科室：整改措施（能科室：整改措施（奖惩奖惩奖惩奖惩、再培、再培、再培、再培训训训训）科室：整改措施（科室：整改措施（科室：整改措施（科室：整改措施（奖惩奖惩奖惩奖惩、再培、再培、再培、再培训训训训）提出尚未解决的提出尚未解决的提出尚未解决的提出尚未解决的遗遗遗遗留留留留问题问题问题问题 下一个下一个下一个下一个PDCAPDCA 程程程程 序序序序 项目：确立项目：确立项目：确立项目：确立 查对制度，查对制度，查对制度，查对制度，识别患者身份识别患者身份识别患者身份识别患者身份 资资资资 料料料料 P P 计划与标准计划与标准计划与标准计划与标准就
20、诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用重点部门患者使用重点部门患者使用重点部门患者使用“腕带腕带腕带腕带”等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行“查对查对查对查对制度制度制度制度”、“转科交接登记制度转科交接登记制度转科交接登记制度转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告知工及有创操作和介入诊疗告知工及有创操作和介入诊疗告知工及有创操作和介入诊疗告知工作，
21、正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。D D 培训培训培训培训 实施实施实施实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，讲稿，讲稿，讲稿，PPTPPT，签名等），签名等），签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施
22、并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C C 检检检检 查查查查 医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录科室：自查记录科室：自查记录科室：自查记录 A A 总总总总 结结结结 医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月
23、、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 改改改改 进进进进 医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例一举例一 “确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份”程程程程 序序序序 项目：手卫生规范项目：手卫生规范项
24、目：手卫生规范项目：手卫生规范 资资资资 料料料料 P P P P 计划与标准计划与标准计划与标准计划与标准标准标准标准标准:卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程作规程作规程作规程,意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；
25、各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均95%95%95%95%D D D D 培训培训培训培训 实施实施实施实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医
26、院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，字资料，讲稿，字资料，讲稿，字资料，讲稿，PPTPPTPPTPPT，签名等），签名等），签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C C C C 检检检检 查查查查 医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管
27、理科：手卫生每月督查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率 A A A A 总总总总 结结结结 医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见 持续改进
28、持续改进持续改进持续改进 医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例二举例二 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求数据数据数据数据(DATA)(DATA)(DATA)(DATA)点检表、层别法、柏拉图、因果图、点检表、层别法、柏拉图、因果图、直方图、散点图、控制图直方图、散点图、控制图质量管理
29、质量管理 7 7种工具种工具质量控制新质量控制新质量控制新质量控制新7 7 7 7种工具种工具种工具种工具质量管理质量管理7种工具发展种工具发展二、质量管理工具二、质量管理工具质量管理工具是由管理者使用，直接或者间质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。理目标的有形的事物。定义定义定义定义质量管理七大工具质量管理七大工具常用质量管理工具常用质量管理工具检查表检查表分层法分层法直方图直方图控制图控制图因果图因果图排列图排列图散点图散点图流程图流程图对策表对策表甘特图甘特图 为了便于收集数据，使用简单记录
30、填记并予统计整理，以作进一步分析或为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表.它是一种它是一种资料收集资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表记录用点检表记录用点检表记录用点检表记录用点检表 -不良项目调查用不良项目调查用不良项目调查
31、用不良项目调查用 -不良事件调查用不良事件调查用不良事件调查用不良事件调查用 -分布调查用分布调查用分布调查用分布调查用 满意度调查用满意度调查用满意度调查用满意度调查用 点检用点检表点检用点检表点检用点检表点检用点检表 -设备点检用设备点检用设备点检用设备点检用 -安全作业点检用安全作业点检用安全作业点检用安全作业点检用 -整理整顿点检用整理整顿点检用整理整顿点检用整理整顿点检用1.1 1.1 定义定义定义定义1.检查表（检查表（点检表）点检表）门诊病人未领药的原因门诊病人未领药的原因 查检项目查检项目查检项目查检项目查检日期查检日期查检日期查检日期合计合计合计合计3 3月月月月1 1日日日
32、日3 3月月月月2 2日日日日3 3月月月月3 3日日日日3 3月月月月4 4日日日日3 3月月月月5 5日日日日药价太贵药价太贵药价太贵药价太贵不认同医生的处方不认同医生的处方不认同医生的处方不认同医生的处方取药等候时间太长取药等候时间太长取药等候时间太长取药等候时间太长医生服务态度不好医生服务态度不好医生服务态度不好医生服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好其他其他其他其他 合计合计合计合计确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。确认操作
33、时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。门诊环境安全工作日查检表门诊环境安全工作日查检表 查检项目查检项目查检项目查检项目状态状态状态状态3 3 3 3月月月月1 1 1 1日日日日3 3 3 3月月月月2 2 2 2日日日日3 3 3 3月月月月3 3 3 3日日日日3 3 3 3月月月月4 4 4 4日日日日3 3 3 3月月月月5 5 5 5日日日日诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好出口标志清晰可见出口标志清晰可见出口标志清晰可见出口标志清晰可见灭火器定位位置并有效灭
34、火器定位位置并有效灭火器定位位置并有效灭火器定位位置并有效走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物仪器清洁无尘仪器清洁无尘仪器清洁无尘仪器清洁无尘诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏电供应系统运作正常电供应系统运作正常电供应系统运作正常电供应系统运作正常符号标记：用表示正常或良好；用表示未达要求1.3 1.3 点检表的正确使用法点检表的正确使用法点检表的正确使用法点检表的正确使用法 1）点检表
35、的内容要让相关现场的所有人员）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解了解 2）明确指定点检负责人）明确指定点检负责人 3）公正，客观的记录事实及现场点检事项）公正，客观的记录事实及现场点检事项 4）点检后要立即记录在点检表上）点检后要立即记录在点检表上 5）点检表要迅速汇报给相关人员）点检表要迅速汇报给相关人员 6）在点检中发现的问题要迅速采取措施）在点检中发现的问题要迅速采取措施 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨根据数据的共同点，倾向，特征
36、把数据加以分类。分成几个根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响,而以而以而以而以个别原因为主个别原因为主个别原因为主个别原因为主,分别统计分析的一种方法。分别统计分析的一种方法。分别统计分析的一种方法。分别统计分析的一种方法。部部部部 门门门门工作方法工作方法工作方法工作方法设设设设 备备备备地地
37、 点点2.1 2.1 定义定义定义定义2.层别法层别法层别法实例介绍层别法实例介绍医疗医疗医疗医疗组别组别组别组别患者编号患者编号患者编号患者编号小计小计小计小计1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010一组一组一组一组898987878686919192929090888885858686878788.188.1二组二组二组二组878786868484898992929393878784849090858587.787.7三组三组三组三组767682828080828280807777797981816767797978.378.3四组四组四组四组828281817070
38、757574748282747473737777696975.775.7合计合计合计合计-82.4582.45某医院神经外科共有四个医疗组，分别为一组、二组、三组、四组。在一个月内，通过对四个医疗组分别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到82.4582.45分，未达到医院对各科室患者满分，未达到医院对各科室患者满分，未达到医院对各科室患者满分，未达到医院对各科室患者满意度达到意度达到意度达到意度达到8585分的
39、最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。V.ParetoV.ParetoV.ParetoV.Pareto理论理论理论理论意大利意大利意大利意大利.1897.1897.189
40、7.1897年年年年朱兰的朱兰的朱兰的朱兰的 柏拉图柏拉图柏拉图柏拉图美国美国美国美国0 0100%100%100%100%品质特性的累计比率品质特性的累计比率品质特性的累计比率品质特性的累计比率重点的少数重点的少数琐细的多数琐细的多数根据所搜集之数据，按不良原因、不根据所搜集之数据，按不良原因、不根据所搜集之数据，按不良原因、不根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标良状况、不良发生位置等不同区分标良状况、不良发生位置等不同区分标良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率之原因，状况准，以寻求占最大比率之原因，状况准，以寻求占最大比率之原因，状况准，以寻求占
41、最大比率之原因，状况或位置的一种图形。或位置的一种图形。或位置的一种图形。或位置的一种图形。3 3、柏拉图（排列图）、柏拉图（排列图）3.1 3.1 起源起源起源起源根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。由由由由一个横坐标，一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成用途用途找出关键的质量问题找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。找出引起质量问题的关键原因。
42、3.2 3.2 定义定义定义定义是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。用的简单图示技术。用的简单图示技术。用的简单图示技术。柏拉图的“”80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%)的主要因素（20%)柏拉图精神关键的少数关键的少数ABCDE不良率100%累积发生率 項目3.7 3.7 3.7 3.7 注意事项注意事项注意事项注意事项1.横轴按项目别横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列下来依大小顺序由高而低排列下来,“其它其它”项排末位。项排末位
43、。2.次数少的项目太多时次数少的项目太多时,可归纳成可归纳成“其它其它”项。项。3.前前23项累计影响度应在项累计影响度应在70%以上。以上。4.纵轴除不良率外纵轴除不良率外,也可表示其它项目。也可表示其它项目。危急机管理不到位原因分析危急机管理不到位原因分析100907060504030201080发发生生次次数数100907060504030201080累累计计百百分分比比 发错药发错药打错针打错针烫伤烫伤断针断针注射化脓注射化脓褥疮褥疮其他其他石川馨博士石川馨博士石川馨博士石川馨博士日本质量教父日本质量教父日本质量教父日本质量教父讲课用讲课用讲课用讲课用现场用现场用现场用现场用鱼刺图鱼刺
44、图鱼刺图鱼刺图4 4、因果分析图（、因果分析图（鱼骨图鱼骨图）4.1 4.1 4.1 4.1 起源起源起源起源用用用用 语语语语原原原原 意意意意品管的含义品管的含义品管的含义品管的含义特特特特 性性性性某人或某事物所具有某人或某事物所具有某人或某事物所具有某人或某事物所具有的独特性质的独特性质的独特性质的独特性质事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安全等）全等）全等）全等）要要要要 因因因因主要原因主要原因主要原因主要原因对事情的结果产生影响的原因（人，设备，对事情的结果产生影响的原因（
45、人，设备，对事情的结果产生影响的原因（人，设备，对事情的结果产生影响的原因（人，设备，方法，材料等）方法，材料等）方法，材料等）方法，材料等）对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。用来用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。4.2 4.2 定义定义定义定义用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下
46、药，解决质量问题。用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。4 4次次4 4次次4 4次次4 4次次特性（结果）特性（结果）1 1次要因次要因1 1次要因次要因一次要因一次要因一次要因一次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因3 3
47、次要因次要因3 3次要因次要因最后确认要因有无遗漏！最后确认要因有无遗漏！4.3 4.3 制定顺序制定顺序制定顺序制定顺序环境环境实施实施设备设备人员人员患者安全患者安全制度制度药械药械业务人员素质业务人员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物鱼骨图鱼骨图安全教育安全教育 操作常规操作常规规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人身份身份沟
48、通沟通 手卫生手卫生手卫生手卫生管理人员管理人员案例案例案例案例分布分布直直方方图图是是频频数数分分布布直直方方图图的的简简称称，是是描描述述某某种种质质量量指指标标频频数数分分布布的的图图形形。由由一一系系列列宽宽度度相相等等高高度度不不等等的的矩矩形形组组成成，直直方方图图的的宽宽度度表表示示质质量量指指标标值值，高高度度表表示示某某指指标指标值的数量。标指标值的数量。5.5.直方图直方图5.1 5.1 定义定义定义定义用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题用途：通过直方图的分布判断是否存在
49、医疗质量问题控制下限控制下限控制下限控制下限控制上限控制上限控制上限控制上限控制平均值控制平均值控制平均值控制平均值数据平均值数据平均值数据平均值数据平均值脑梗死患者住院天数脑梗死患者住院天数脑梗死患者住院天数脑梗死患者住院天数0510152025频数频数频数频数1012411618202224天天规格下限规格下限规格下限规格下限规格上限规格上限规格上限规格上限规格平均值规格平均值规格平均值规格平均值数据平均值数据平均值数据平均值数据平均值产产产产 品品品品 名名名名 ：工工工工 程程程程 名名名名 ：制定日期：制定日期：制定日期：制定日期：制制制制 定定定定 人人人人 ：运作时间（秒）运作时
50、间（秒）运作时间（秒）运作时间（秒）0 0 0 05 5 5 510101010151515152020202025252525度数度数度数度数77.277.277.277.278.278.278.278.279.279.279.279.280.280.280.280.281.281.281.281.282.282.282.282.283.283.283.283.284.284.284.284.277.777.777.777.778.778.778.778.779.779.779.779.780.780.780.780.781.781.781.781.782.782.782.782.783.7