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1、等级医院等级医院评审临床组检查评审临床组检查方法及创建迎检对策方法及创建迎检对策张学武界首市人民医院内容提要n n临床组检查方法n n科室创建要点医疗质量医疗安全管理n n等级医院评审下的PDCA持续质量改进一、临床组检查方法3/11/2023二二.二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版）版）实施细则框架与特点实施细则框架与特点3/11/202312第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进
2、6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 监测统计指标监测统计指标主要内容范范围：适用于二：适用于二级综合医院（含合医院（含县医院）。医院）。共共7章69节357条条 标准与准与监测指指标n n第第1至第至第6章章63节节321条条583款款标准，标准，用于医用于医院自我评价院自我评价与与改进，并作为对二级综合医改进，并作为对二级综合医院实地评审院实地评审n n第七章共第七章共6节节36条条监测指标，用于对二级综监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价的监测与评审后的追踪评价名称节条款核心条款第一章医院功能任务
3、627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章各章节的条款分布1、临床组检查人员及分工安排临床组检查人员及分工安排n n（一）临床组共五人检查，检查时间一）临床组共五人检查，检查时间为为三天三天。n n（二（二）五人分工：五人分工：n n甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；康复、中医；n n乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、乙：内科系统随
4、机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；新生儿室；n n丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；n n丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；醉与镇痛；n n戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试三基及法律法规考试检查范围n n内科系统内科系统n n外科系统外科系统n n手术室手术室n n麻醉科麻醉科n n重症医学科重症医学科n n门诊部门诊部n n急诊科急诊科n n、精神科（可选）、精神科（可选）n n中医科中医科
5、n n高压氧舱管理（可选）高压氧舱管理（可选）n n病案室病案室n n介入科介入科n n血液净化中心血液净化中心n n放疗科（可选）放疗科（可选）n n康复科康复科n n感染性疾病科感染性疾病科n n新生儿科新生儿科n n医务部医务部n n质管办质管办2、时间安排、时间安排n n（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（三基考试（1 1小时），考试结束后查病案室；小时），考试结束后查病案室；n n（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检（二）第一天下午到第二天
6、下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；n n（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标指标登记登记记录记录n n（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。评分，撰写检查总结。3、检查内容、检查内容n n（一）第二章一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保医院服务（除第五节基本
7、医疗保障服务管理为管理组）：障服务管理为管理组）：n n第一节、预约诊疗服务第一节、预约诊疗服务4 4项项n n第二节、门诊流程管理第二节、门诊流程管理5 5项项n n第三节、急诊绿色通道管理第三节、急诊绿色通道管理1414项、其中核心项目项、其中核心项目2 2n n第四节、住院、转诊、转科服务流程管理第四节、住院、转诊、转科服务流程管理6 6项项n n第六节、患者的合法权益第六节、患者的合法权益5 5项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第七节、投诉管理第七节、投诉管理5 5项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第八节、就诊环境管理第八节、就诊环境管理6 6项项3、检查内容、检查
8、内容n n（二）第三章（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：七八节为护理组）：n n第一节、确立查对制度，识别患者身份第一节、确立查对制度，识别患者身份4 4项、其中项、其中核心项目核心项目1 1n n第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤通的程序、步骤3 3项项n n第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术部位及术式发生错误
9、3 3项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第六节、临床第六节、临床“危急值危急值”报告制度报告制度2 2项、其中核心项、其中核心项目项目1 1n n第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3 3项、其项、其中核心项目中核心项目2 2n n第十节、患者参与医疗安全第十节、患者参与医疗安全2 2项项3、检查内容、检查内容n n（三）第四章（三）第四章 医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理与持续改进：n n第一节、质量与安全管理组织第一节、质量与安全管理组织5 5项项n n第二节、医疗质量管理与持续改进第二节、医疗质量管理与持续改进1313项项n n第三节、医
10、疗技术管理第三节、医疗技术管理8 8项、其中核心项目项、其中核心项目1 1n n第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 7项项n n第五节、住院诊疗管理与持续改进第五节、住院诊疗管理与持续改进2121项项n n第六节、手术治疗管理与持续改进第六节、手术治疗管理与持续改进1515项、其中核心项目项、其中核心项目2 2n n第七节、麻醉管理与持续改进第七节、麻醉管理与持续改进1818项项n n第八节、重症医学科管理与持续改进第八节、重症医学科管理与持续改进9 9项、其中核心项目项、其中核心项目2 2n n第九节、感染性疾病管理与持续改进第九节、感染性
11、疾病管理与持续改进9 9项项3、检查内容、检查内容n n第十节、中医管理与持续改进第十节、中医管理与持续改进6 6项项n n第十一节、康复治疗管理与持续改进第十一节、康复治疗管理与持续改进1414项项n n第十二节、疼痛治疗管理与持续改进第十二节、疼痛治疗管理与持续改进6 6项项n n第十三节、精神病管理（可选）第十三节、精神病管理（可选）1010项项n n第二十节、血液净化管理与持续改进第二十节、血液净化管理与持续改进2020项项n n第二十一节、医用氧舱管理（可选）第二十一节、医用氧舱管理（可选）1010项项n n第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进
12、1010项项n n第二十三节、病历（案）管理与持续改进第二十三节、病历（案）管理与持续改进1717项、项、其中核心项目其中核心项目1 13、检查内容、检查内容n n共260个项目，除外精神病管理10项外，计250项，其中核心条款15项4、检查方法、检查方法n n（一）临床科室：一）临床科室：一）临床科室：一）临床科室：n n（1 1）各参加早交班，参加）各参加早交班，参加1 1次教学查房过程。次教学查房过程。n n（2 2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床
13、路径病例记录本、不良事记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。登记与上报记录本。n n（3 3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。n n（4 4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其
14、效期、科室诊疗环境、）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2 2名医师现名医师现场考核诊疗操作等。场考核诊疗操作等。n n（5 5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识
15、和核心教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。n n（6 6）查阅运行病历）查阅运行病历5 5份，了解相关规范的落实情况份，了解相关规范的落实情况追踪检查举例n n追踪追踪追踪追踪检查之一：抗菌药物的合理
16、应用检查之一：抗菌药物的合理应用检查之一：抗菌药物的合理应用检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权了解医师有无培训，是否考核合格和授权有有无培训制度及落实情况无培训制度及落实情况有无监管记录。有无监管记录。n n追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资术风险检查
17、者的填写、主刀医师和麻醉师的资格格术前小结和术前病例讨论记录术前小结和术前病例讨论记录知情同意知情同意和告知情况和告知情况手术医师对术中可能出现的意外手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案和并发症的了解及预案医院有无相应的制度医院有无相应的制度和培训和培训。各部门、科室的检查要点详见临床组检查手册二、科室创建要点n n学习评审标准学习评审标准 领会标准内涵领会标准内涵 营造创建营造创建氛围氛围n n对照标准梳理科室管理对照标准梳理科室管理 明确创建重点明确创建重点环节环节n n制定创建工作进度表制定创建工作进度表 科主任统揽全局科主任统揽全局n n资料准备：注重内容完整资料准备：注重
18、内容完整 体现管理常体现管理常态化态化评审标准评审标准人人知晓人人知晓 创建工作创建工作全员参与全员参与科科 室室 管管 理（一）理（一）n n1.1.分级管理、责任明确分级管理、责任明确分级管理、责任明确分级管理、责任明确n n 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。级管理。级管理。级管理。n n 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。小
19、组。小组。小组。n n 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。疗质量与安全。疗质量与安全。疗质量与安全。n n 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。n n 科室有卫
20、生专业技术人员履职情况记录与评价。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科科 室室 管管 理（二）理（二）n n2.2.依法执业依法执业依法执业依法执业uu开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。规范要求。规范要求。规范要求。uu人员资质合格。人员资质合格。人员资质合格。人员资质合格。n n3.3.应急调配应急调配应急调配应急调配uu有院、科两级有人员紧急替代程序与替代有院、科两级有人员紧急替代
21、程序与替代有院、科两级有人员紧急替代程序与替代有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。方案。方案。方案。uu有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。uu相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案医医 疗疗 质质 量（一）量（一）n n1.1.科室质量管理组织科室质量管理组织科室质量管理组织科室质量管理组织uu有科室质量与安全管理小组，科主任为第一有科室质量与安全管理小组，科主任为第一有科室质量与安全管理小组，科主
22、任为第一有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。责任人。责任人。责任人。uu有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。uu有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。uu负责本科室质量与安全指标资料的收集和分负责本科室质量与安全指标资料的收集和分负责本科室质量与安全指标资料的收集和分负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。析。析。析。uu科室质量管理人员，通过质量管理培训，具科室质量管理人员，通过质量管
23、理培训，具科室质量管理人员，通过质量管理培训，具科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。有相关质量管理技能。有相关质量管理技能。有相关质量管理技能。医医 疗疗 质质 量（二）量（二）n n2.2.科室质量与安全指标科室质量与安全指标科室质量与安全指标科室质量与安全指标uu住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病一个月内再住院等；患者安全类指标；单病一个月内再住院等；患者安全类指标；单病一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量
24、监测指标；合理用药监测指标；医院种质量监测指标；合理用药监测指标；医院种质量监测指标；合理用药监测指标；医院种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标感染控制质量监测指标uu定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。本科室的医疗服务能力与质量水平。本科室的医疗服务能力与质量水平。本科室的医疗服务能力与质量水平。医医 疗疗 质质 量（三）量（三）n n3.3.规范诊疗规范诊疗规范诊疗规范诊疗uu有临床
25、技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。uu有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。本岗位相关制度、规范和指南。本岗位相关制度、规范和指南。本岗位相关制度、规范和指南。uu落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。度。度。度。uu对新制定与更新后的临床诊疗
26、工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范有培训，新的指南规范有培训，新的指南规范有培训，新的指南规范有培训，新的指南/规范先培训、后执规范先培训、后执规范先培训、后执规范先培训、后执行行行行医医 疗疗 质质 量（四）量（四）n n4.病情评估病情评估uu有对患者病情评估管理制度、操作规有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式准与内容、时限要求、记录文件格式等。等
27、。uu实施评估的医务人员具备法定资质。实施评估的医务人员具备法定资质。uu有对医务人员进行患者病情评估的相有对医务人员进行患者病情评估的相关培训关培训医医 疗疗 质质 量（五）量（五）n n5.5.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。理等各种检查项目的适应证。理等各种检查项目的适应证。理等各种检查项目的适应证。n n进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者进行有创检查前
28、，向患者充分说明，征得患者进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。同意并签字认可。同意并签字认可。同意并签字认可。n n依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。与调整。与调整。与调整。n n对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中！评价意见应记录在病程记录中！评价意见应记录在病程记录中！评价意见应记录在病程记
29、录中！医医 疗疗 质质 量（六）量（六）n n6.6.诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划/方案制定方案制定方案制定方案制定uu每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，方案，方案，方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。等。等。等。uu诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断
30、。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。uu按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因。因。因。因。uu上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价签字，并在病历中体现并在病历中体现并在病历中体现并在病历中体现医医 疗疗 质质 量（七）量（七）n n7.7.规范使用与管理抗菌药物
31、规范使用与管理抗菌药物规范使用与管理抗菌药物规范使用与管理抗菌药物uu抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法uu科室有管理措施并落实科室有管理措施并落实科室有管理措施并落实科室有管理措施并落实uu有定期对使用的相关指标分析、评价（合理有定期对使用的相关指标分析、评价（合理有定期对使用的相关指标分析、评价（合理有定期对使用的相关指标分析、评价（合理性、使用率、使用强度、病原学送检率等），性、使用率
32、、使用强度、病原学送检率等），性、使用率、使用强度、病原学送检率等），性、使用率、使用强度、病原学送检率等），有持续改进措施及效果有持续改进措施及效果有持续改进措施及效果有持续改进措施及效果uu按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。uu医师掌握抗菌药物的使用基本知识医师掌握抗菌药物的使用基本知识医师掌握抗菌药物的使用基本知识医师掌握抗菌药物的使用基本知识医医 疗疗 质质 量（八）量（八）n n8.8.输血管理输血管理输血管理输血管理uu执行医院合理用血相关管理制度执行医院合理用血相关管理制度执行医
33、院合理用血相关管理制度执行医院合理用血相关管理制度uu科室有合理用血管理措施并执行科室有合理用血管理措施并执行科室有合理用血管理措施并执行科室有合理用血管理措施并执行uu医师掌握输血适应症，合理用血医师掌握输血适应症，合理用血医师掌握输血适应症，合理用血医师掌握输血适应症，合理用血uu有资质医师输血前履行告知义务并记录在案有资质医师输血前履行告知义务并记录在案有资质医师输血前履行告知义务并记录在案有资质医师输血前履行告知义务并记录在案uu医师掌握输血不良反应的处理流程医师掌握输血不良反应的处理流程医师掌握输血不良反应的处理流程医师掌握输血不良反应的处理流程uu输血记录完整、确切（输血原因，输注
34、种类、输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、血型和数量、有无输血反应等）血型和数量、有无输血反应等）血型和数量、有无输血反应等）血型和数量、有无输血反应等）uu有输血效果评价分析记录有输血效果评价分析记录有输血效果评价分析记录有输血效果评价分析记录医医 疗疗 质质 量（九）量（九）n n9.9.规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养uu医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法医师执行相关指南，规范使用
35、肠道外营养疗法uu住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落实实实实uu按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制养注射剂，符合注射剂配制养注射剂，符合注射剂配制养注射剂，符合注射剂配制GMPGMP规范要求。规范要求。规范要求。规范要求。uu不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部不具备药学部门集中
36、配制条件，须由经药学部不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训门培训门培训门培训uu与考核合格的注册护理人员配制。与考核合格的注册护理人员配制。与考核合格的注册护理人员配制。与考核合格的注册护理人员配制。医医 疗疗 质质 量（十）量（十）n n10.规范使用激素类药物与血液制剂规范使用激素类药物与血液制剂uu有激素类药物与血液制剂的使用指南有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询或规范，方便查询uu有评价用药情况的记录有评价用药情况的记录uu按照规范与程序使用激素类药物及血按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂液制剂uu有对激素类药物、血液制剂使用实施有对激素类药物、血液制剂使用
37、实施分级管理分级管理医医 疗疗 质质 量（十一）量（十一）n n11.11.规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物uu有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。范，方便查询。范，方便查询。范，方便查询。uu对可能发生的不良反应有处置预案，药学部对可能发生的不良反应有处置预案，药学部对可能发生的不良反应有处置预案，药学部对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。门能提供必要
38、的信息支持。门能提供必要的信息支持。门能提供必要的信息支持。uu对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师途径的用药方案，应由临床医师和临床药师途径的用药方案，应由临床医师和临床药师途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。通过病例讨论确定。通过病例讨论确定。通过病例讨论确定。uu药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药
39、品提购药品提购药品提购药品提uu供详细的使用说明文件供详细的使用说明文件供详细的使用说明文件供详细的使用说明文件医医 疗疗 质质 量（十二）量（十二）n n12.12.出院随访出院随访出院随访出院随访uu有对出院指导与随访工作管理制度和要求。有对出院指导与随访工作管理制度和要求。有对出院指导与随访工作管理制度和要求。有对出院指导与随访工作管理制度和要求。uu 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生指导、营养指导、康
40、复训练指导等服务，包括在生指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等活或工作中的注意事项等活或工作中的注意事项等活或工作中的注意事项等uu出院患者出院记录主要内容记录完整出院患者出院记录主要内容记录完整出院患者出院记录主要内容记录完整出院患者出院记录主要内容记录完整uu交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致uu 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并建立与完善住院患者出院后的随访与指导
41、流程，并建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实落实落实落实uu 为相应的社区医师提供治疗建议方案为相应的社区医师提供治疗建议方案为相应的社区医师提供治疗建议方案为相应的社区医师提供治疗建议方案uu 有对特定患者（根据临床有对特定患者（根据临床有对特定患者（根据临床有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制科研需要）定期随访制科研需要）定期随访制科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有
42、记录有记录有记录有记录医医 疗疗 质质 量（十三）量（十三）n n13.环节质量控制环节质量控制uu有疑难危重、大手术患者等管理措施有疑难危重、大手术患者等管理措施并落实并落实uu执行诊疗常规、临床路径及技术操作执行诊疗常规、临床路径及技术操作规范规范uu有对科室重点疾病相关指标定期分析、有对科室重点疾病相关指标定期分析、评价评价uu对运行病历质量有定期自查、质量改对运行病历质量有定期自查、质量改进有成效进有成效医医 疗疗 质质 量（十四）量（十四）n n14.缩短平均住院日缩短平均住院日uu科室执行医院有关缩短平均住院日的科室执行医院有关缩短平均住院日的相关措施相关措施uu有定期自我评价有定
43、期自我评价 改进措施改进措施uu执行有效达到医院制定的科室目标执行有效达到医院制定的科室目标uu 应用应用“临床路径临床路径”控制患者平均住院控制患者平均住院日日医医 疗疗 质质 量（十五）量（十五）n n15.重点患者管理重点患者管理uu对住院时间超过对住院时间超过30天的患者有管理措天的患者有管理措施施uu 各临床科室由科主任与管理团队将住各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超院时间超uu过过30天的患者作为大查房重点，有评天的患者作为大查房重点，有评价分析的记录。价分析的记录。医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n 1.授权管理授权管理uu执行医院手术医师资格分级授权
44、管理执行医院手术医师资格分级授权管理制度制度uu科室有相关管理措施并落实科室有相关管理措施并落实uu有各级医师手术能力评价及动态管理有各级医师手术能力评价及动态管理记录记录uu手术医师知晓率手术医师知晓率100%。医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n2.2.病情评估病情评估病情评估病情评估uu在术前完成病史、体格检查、影像与实验室在术前完成病史、体格检查、影像与实验室在术前完成病史、体格检查、影像与实验室在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。资料等综合评估。资料等综合评估。资料等综合评估。uu有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，有术前讨论制度。根据手术分
45、级和患者病情，有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：确定参加讨论人员及内容，内容包括：确定参加讨论人员及内容，内容包括：确定参加讨论人员及内容，内容包括：t t（1 1）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。t t（2 2）手术风险评估。）手术风险评估。）手术风险评估。）手术风险评估。t t（3 3）术前准备）术前准备）术前准备）术前准备t t（4 4）拟施行的手术方式、手术风险与利弊。）拟施行的手术方式、手术风险与利弊。）拟施行的手术方式
46、、手术风险与利弊。）拟施行的手术方式、手术风险与利弊。t t（5 5）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。uu对术前讨论有明确的时限并记录在病历中对术前讨论有明确的时限并记录在病历中对术前讨论有明确的时限并记录在病历中对术前讨论有明确的时限并记录在病历中医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）n n3.3.手术计划手术计划手术计划手术计划uu为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。uu手术治疗
47、计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。等。等。等。uu根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理措施准备。有手术患者术前准备的相关管理措施准备。有手术患者术前准备的相关管理措施准备。有手
48、术患者术前准备的相关管理措施uu完成各项术前检查、病情和风险评估以及履完成各项术前检查、病情和风险评估以及履完成各项术前检查、病情和风险评估以及履完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱行知情同意手续后方可下达手术医嘱行知情同意手续后方可下达手术医嘱行知情同意手续后方可下达手术医嘱医疗质量医疗质量-手术管理（十六）手术管理（十六）4.4.知情同意知情同意知情同意知情同意n n落实患者知情同意管理的制度落实患者知情同意管理的制度落实患者知情同意管理的制度落实患者知情同意管理的制度uu（1 1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情）手术前谈话由手术医师或其
49、他有资质的人员进行，知情）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。同意结果记录于病历之中。同意结果记录于病历之中。同意结果记录于病历之中。uu（2 2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供与利弊、高值
50、耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。uu（3 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要