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1、 精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南山西省精神卫生中心山西省精神卫生中心 王斌红王斌红概 念 目前定义一组病因未明的精神病具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调一般无意识障碍和智能障碍多起病于青壮年病程多迁延发病及转归多起病于青壮年常缓慢起病首次发病的临床治愈率可达70%部分病人反复发作部分病人呈慢性化，可出现精神衰退患 病 率 高：世 界 平 均 水 平 约 1%，中 国 6.55(1993年)（女男，城市农村）住院率最高：占精神科住院患者的2/3复发率高：首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80%致残率高：主要构成
2、精神残疾病因病因(一)生物性因素精神分裂症的神经生物学1.神经行为学 认知损害是多方面的(弥漫性)包括感知注意力记忆语言情感知觉空间能力执行功能协调能力(前额叶颞叶)情感加工损害 在面部表情的识别区分再认方面有缺陷(损害部位有边缘系统、杏仁核等)嗅觉缺陷起病时就已存在,是进展性的 功能性影象学研究中神经行为探针的应用:神经行为损害与大脑功能失调之间的关系2:遗传学是一种多基因遗传病 基因易感性和环境因素共同作用的结果 寻找致病基因,目前主要的研究方法有:候选基因的关联分析全基因扫描(DNA水平)基因芯片技术 候选基因不应只局限于神经递质受体基因,它很可能只是下游基因,寻找上游基因才是揭示病因的
3、关键 3:神经生化学多巴胺理论目前还未发现不具备多巴胺拮抗特效的药物具有临床治疗价值 D1D2并不是两种受体,而是两个受体家族.D3D4两个亚型是目前的研究焦点.精神分裂症的阳性症状和阴性症状可能与D3的多巴胺能不足或过度有关.所以,多巴胺能药物可以治疗阴性症状.氯氮平对D4亚型的亲和力高,D4的受体密度为对照组的四倍,研究者正做进一步的探索研究显示,严重的精神分裂症可能与中枢去甲肾上腺素功能不足有关 精神分裂症的谷氨酸功能在颞叶缺损而额叶增强 5-HT功能有人说不足,有人说增强精神分裂症研究的挑战和思路1.是基于神经递质的假设2.是基于神经系统的假设3.是基于皮质-丘脑-小脑的体积异常4.是
4、大脑不对称5.是神经发育中发生的通路连接障碍这些都反映了精神分裂症神经生物学研究的主要方面和方向,前面的路还很严峻精神分裂症目前还缺乏表型明显的合适动物模型,影响了研究的进一步进行(二)、心理社会因素病前人格 分裂样人格多见 内向敏感孤独,适应性差 心理因素 是诱发因素,并不是一个与心理因素密切相关的精神疾病社会因素 家庭环境 文化背景 社会背景动机和需要病前思维模式的研究 动机和需要与与思维 评价系统的作用 与需要的关系 优势因子(重要因子)-时间效应价值效应可行性效应情感效应 既往优势因子-取舍-确立目前优势因子 快乐为主原则和绝对安全原则推理与判断就是人利用既往的经验和信念，根据现有的信
5、息对周围事物推理判断的过程经常运用的推理模式 、经验为主的模式推理过程较简单，多用于较常见的事也是最初的判断，有可能不断改变认识、信念为主的模式纸上谈兵置之死地而后生“不能学坏的孩子”丽丽 相当一部分精神病人生活在信念中、综合分析的模式（）实现目标的价值(困难时更重要)（）实现目标的可能性(困难时可能性低 也要选择)动机与个人决策价值期望动机飞夺芦定桥冒险与决策破釜沉舟孤注一掷 高考填报志愿 嫉妒妄想 认为价值很大,坚信有结果 期望值很大,所以病态动机很强 意向倒错的问题 意向 没有明确目标的动机比较原始 原地打转的人吃纸片的人狗咬错了人被害妄想意向指向泛化 起病 起病形式 慢性起病 亚急性起
6、病 急性起病临床表现阳性症状阴性症状冲动敌对抑郁焦虑认知缺陷分型偏执型(妄想型)疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好)青春型乱（思维破裂，幻觉妄想，行为幼稚，愚蠢）紧张型僵（木僵与兴奋交替，紧张综合症)单纯型懒（起病缓慢，阴性症状为主，思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏预后最差，容易衰退)未分型(又称其它型没有占主导的症状群)精神分裂症紧张型 有人说,就是偏执型.许多人再次发作时表现为偏执型,随访发现有两型交替出现的病例,当然目前并无定论 单纯型愈来愈少见其他状态精神分裂症后抑郁 精神分裂症缓解期 精神分裂症残留期 慢性精神分裂症精神分裂症衰退期诊 断三个诊断系统：ICD-10,DSM-,CCM
7、D-3症状学标准严重程度标准1.社会功能明显受损2.现实检验能力受损、3.无法与病人进行有效的交谈病程标准 如果病程不超过一个月,诊断“分裂样精神病”-1个月，排除标准I 治疗目标治疗目标一、急性期治疗一、急性期治疗 1、缓解主要症状，争取临床缓解。、缓解主要症状，争取临床缓解。2、为恢复社会功能、回归社会作准备。、为恢复社会功能、回归社会作准备。3、预防自杀、冲动行为的发生。、预防自杀、冲动行为的发生。4、将药物不良反应降到最低，防止严重、将药物不良反应降到最低，防止严重 不良反应的发生。不良反应的发生。二、恢复（巩固）期治疗二、恢复（巩固）期治疗1、预防症状复燃。、预防症状复燃。2、促进回
8、归社会。、促进回归社会。3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状。、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状。4、预防自杀。、预防自杀。5、控制和预防长期药物不良反应：、控制和预防长期药物不良反应：Eps、TD、溢乳、体重增加、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、糖脂代谢障碍、EKG变化等。变化等。三三、维持（康复）期治疗、维持（康复）期治疗1、预防复发和恶化。、预防复发和恶化。2、提高治疗依从性。、提高治疗依从性。3、恢复社会功能。、恢复社会功能。4、增强应对躯体、心理应激能力。、增强应对躯体、心理应激能力。II、治疗策略治疗策略一、对首发、复发的急性发作患者的治疗一、对首发、复发的急性发作患者的治疗 1、急性期
9、治疗。、急性期治疗。（1）全面检查，作治疗前基线评定。）全面检查，作治疗前基线评定。（2）进行强化性药物治疗。（可参考药）进行强化性药物治疗。（可参考药 物治疗规范程序。）疗程物治疗规范程序。）疗程4-6周。周。（3）根据病情、家庭照料情况选择治）根据病情、家庭照料情况选择治 疗场所。疗场所。（4）进行家庭教育和心理治疗。）进行家庭教育和心理治疗。2、恢复期治疗、恢复期治疗（1）药物治疗为主，有效不更方，疗程）药物治疗为主，有效不更方，疗程 3-6个月。个月。（2）治疗场所：康复病房或基地、社区、）治疗场所：康复病房或基地、社区、家庭（门诊）。家庭（门诊）。（3）家庭教育和心理治疗。）家庭教育
10、和心理治疗。3、维持期治疗、维持期治疗（1）酌酌情情调调正正剂剂量量，把把握握预预防防复复发发的的剂剂量量,尽可能不更换药物。尽可能不更换药物。（2）疗程酌情而定，一般不少于）疗程酌情而定，一般不少于2-5年。年。（3）治疗场所：家庭（门诊）、社区。）治疗场所：家庭（门诊）、社区。（4）加强心理治疗，争取社会支持。）加强心理治疗，争取社会支持。二、对慢性患者的治疗二、对慢性患者的治疗1、进一步提高疗效，可采用加量、换药、进一步提高疗效，可采用加量、换药、合并治疗等方法。合并治疗等方法。2、加强随访，掌握病情变化。、加强随访，掌握病情变化。3、治疗场所：家庭（门诊）、社区、康复基地。、治疗场所：
11、家庭（门诊）、社区、康复基地。4、心理治疗、社会支持。、心理治疗、社会支持。三、对难治性患者的治疗三、对难治性患者的治疗1、重新审定诊断。、重新审定诊断。2、必要时监测血药浓度。、必要时监测血药浓度。3、重新制定治疗方案。、重新制定治疗方案。4、疗程一般不少于、疗程一般不少于2-5年。年。III、药物治疗原则药物治疗原则一、一旦确诊，即开始药物治疗一、一旦确诊，即开始药物治疗二、以单一用药为宜。二、以单一用药为宜。三、用药个体化。三、用药个体化。四、小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定四、小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定 速度。速度。五、足量足疗程治疗。五、足量足疗程治疗。六、
12、定期认真评定疗效和不良反应，积极调正治疗方案。六、定期认真评定疗效和不良反应，积极调正治疗方案。七、治疗程序，可参照药物治疗规范程序。七、治疗程序，可参照药物治疗规范程序。IV、抗精神病药物的种类（按、抗精神病药物的种类（按WPA共识声明）共识声明）药物种类：药物种类：第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物D2D2受体阻断剂受体阻断剂 第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物5HT2/D25HT2/D2平衡拮抗平衡拮抗剂剂 第三代抗精神病药物第三代抗精神病药物D2D2受体阻断受体阻断/D1/D1部分部分激动激动/5HT2/5HT2阻断阻断/5HT1/5HT1部分激动（部分激动（DADA、5HT5HT
13、系系统稳定剂）统稳定剂）一一、第第一一代代抗抗精精神神病病药药物物：指指主主要要作作用于用于D2受体的抗精神病药。受体的抗精神病药。1、包包括括：酚酚噻噻嗪嗪类类、硫硫杂杂蒽蒽类类、丁丁酰酰苯苯类类、苯苯甲甲酰酰胺胺类类，以以及及相相关关的的长长效效制制剂剂。按按作作用用效效价价又分高效价、低效价二类；又分高效价、低效价二类；2、大大量量临临床床试试验验显显示示第第一一代代抗抗精精神神病病药药物物治治疗阳性症状安全有效。疗阳性症状安全有效。3、药理作用、药理作用（1）主要药效作用为）主要药效作用为D2受体阻断作用，起受体阻断作用，起到抗精神病效果，及引发相关不良反应。到抗精神病效果，及引发相关
14、不良反应。（2）其他药理作用）其他药理作用：1、2肾上腺素能受肾上腺素能受体、毒蕈碱能体、毒蕈碱能M1受体、组胺受体、组胺H1受体等阻断受体等阻断作用，与药物引发不良反应相关。作用，与药物引发不良反应相关。4、适应、适应证证（1）控控制制幻幻觉觉、妄妄想想、思思维维障障碍碍、行行为为紊紊乱乱、激激越越、紧紧张张症症候候群群等等具具有有明明显显疗疗效效。对对阴阴性性症症状状及及伴有抑郁症状疗效不确切。伴有抑郁症状疗效不确切。（2）主主要要用用于于治治疗疗精精神神分分裂裂症症、分分裂裂情情感感性性精精神神障障碍碍、偏偏执执障障碍碍及及伴伴发发精精神神症症状状的的心心境境障障碍碍、偏偏执执障障碍碍及
15、及伴伴发发精精神神症症状状的的心心境境障障碍碍，谵谵妄妄和和痴痴呆呆伴伴发发的的行行为为精精神神障障碍碍，继继发发于于躯躯体体疾疾病病，物物质质依依赖等的精神症状，儿童期相关障碍。赖等的精神症状，儿童期相关障碍。5、代表药、代表药氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂。氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂。氟哌啶醇及其长效剂。氟哌啶醇及其长效剂。舒必利等。舒必利等。6、临床应用的局限性、临床应用的局限性（1）不能改善认知功能。）不能改善认知功能。（2）对阴性症状作用微小，并可产生继发）对阴性症状作用微小，并可产生继发 阴性症状。阴性症状。（3）约）约30%患者的阳性症状不能有效缓解。患者的阳性症状不
16、能有效缓解。（4）引发）引发Eps和和TD的比例较高。的比例较高。（5）由于上述，影响患者用药的依从性。）由于上述，影响患者用药的依从性。（6）药物对患者工作能力改善不明显。）药物对患者工作能力改善不明显。二、第二代抗精神病药二、第二代抗精神病药临床药理作用特点：临床药理作用特点：（1）药物具有较高的）药物具有较高的5-HT2受体阻断作用，受体阻断作用，又称又称DA/5HT受体拮抗剂（受体拮抗剂（SDAs）。）。（2）对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用 更具有选择性。更具有选择性。（3）临床作用谱广，引发）临床作用谱广，引发Eps比率较小或不明显。比率
17、较小或不明显。（4）目前已在我国上市的药物包括氯氮平、）目前已在我国上市的药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平。利培酮、奥氮平和奎硫平。1、氯氮平（、氯氮平（Clozapine）1958年瑞典首先被发现，年瑞典首先被发现，1972年在瑞典等国上市。年在瑞典等国上市。1975年因发现可致粒缺而停用。年因发现可致粒缺而停用。20世纪世纪70年代氯氮平应用于我国临床至今。年代氯氮平应用于我国临床至今。20世纪世纪80年代后期国际多中心研究发现氯氮平治疗年代后期国际多中心研究发现氯氮平治疗 难难 治性精神分裂疗效优于氯丙嗪。治性精神分裂疗效优于氯丙嗪。1990年美国年美国FDA同意氯氮平用于治疗难治
18、性和严重同意氯氮平用于治疗难治性和严重 Eps及及TD患者。患者。（1）氯氮平的药代学特点）氯氮平的药代学特点口服制剂，达峰时间口服制剂，达峰时间2hr。生物利用度生物利用度2747%，t1/2 12小时。小时。一周达稳态浓度（血浆），蛋白结合率一周达稳态浓度（血浆），蛋白结合率94%。老年人血药浓度高出年青人的老年人血药浓度高出年青人的2倍。倍。治疗有效浓度为治疗有效浓度为350g/ml。在肝脏经去甲基和氧化代谢，在肝脏经去甲基和氧化代谢，80%以代谢产物以代谢产物 形式从尿液或粪便中排泄。形式从尿液或粪便中排泄。（2）氯氮平的药理学特点）氯氮平的药理学特点氯氮平为多受体作用的药物。氯氮平为
19、多受体作用的药物。低低D2受体受体/5HT2受体作用比例。受体作用比例。对中脑边缘区域对中脑边缘区域DA系统作用的选择性。系统作用的选择性。对对5HT2受体受体，1、2-肾上腺素能受体有肾上腺素能受体有 较强的阻断作用。较强的阻断作用。对组胺对组胺H1、乙酰胆碱毒蕈碱样乙酰胆碱毒蕈碱样M1受体有强受体有强 亲和性。亲和性。因此，氯氮平临床作用具广谱性和引发多种不因此，氯氮平临床作用具广谱性和引发多种不良反应。良反应。（3）氯氮平治疗的适应证）氯氮平治疗的适应证难治性精神分裂症患者、分裂情感性精神病患者。难治性精神分裂症患者、分裂情感性精神病患者。迟发性运动障碍患者。迟发性运动障碍患者。继发于抗
20、帕金森病药物的精神症状，小剂量氯氮平继发于抗帕金森病药物的精神症状，小剂量氯氮平 25-75mg/d有效。有效。其他难治性精神障碍者，如广泛性发育障碍。其他难治性精神障碍者，如广泛性发育障碍。难治性抑郁难治性抑郁重性抑郁重性抑郁治疗剂量：治疗剂量：200-600mg/d。长长期期研研究究发发现现其其在在治治疗疗三三个个月月有有效效者者,于于治治疗疗12个个月月BPRS减减分分值值也也最最大大,说说明明其其最最大大疗疗效效可可能能滞滞后后,还还有有前前几几个个月月无无效效者者6到到12个个月月仍仍然然有有三三分分之之一一的的患患者者明明显显进进步步.（4）氯氮平的不良反应）氯氮平的不良反应 过度
21、镇静、流涎。过度镇静、流涎。中枢与外周抗胆碱能作用。中枢与外周抗胆碱能作用。心血管系统的反应。心血管系统的反应。体重改变、糖脂代谢障碍。体重改变、糖脂代谢障碍。血液系统改变，血液系统改变，WBC增高或减少，增高或减少，粒细胞减少或缺乏。粒细胞减少或缺乏。（5）氯氮平的过量中毒）氯氮平的过量中毒临床表现类似经典抗精神病药物，但无临床表现类似经典抗精神病药物，但无Eps，主要主要表现为：表现为：警觉性下降：嗜睡警觉性下降：嗜睡昏迷。昏迷。心动过速、心律失常、低血压。心动过速、心律失常、低血压。中构和周缘的抗胆碱有症状、瞳孔缩小。中构和周缘的抗胆碱有症状、瞳孔缩小。口服一次量大于口服一次量大于2g2
22、g者，死亡率高达者，死亡率高达12%12%。主要死。主要死 亡原因为心肺衰竭。心肌炎、心肌病可致猝死。亡原因为心肺衰竭。心肌炎、心肌病可致猝死。测定血浆氯氮平浓度，可识别氯氮平过量中毒测定血浆氯氮平浓度，可识别氯氮平过量中毒。（6）氯氮平的药物相互作用）氯氮平的药物相互作用细胞色素细胞色素P450酶系统参与氯氮平代谢酶系统参与氯氮平代谢:氟伏沙明、氟西汀、西米替丁、氟伏沙明、氟西汀、西米替丁、SSRISSSRIS、TCASTCAS、丙戊酸盐、抗精神病药学等抑制丙戊酸盐、抗精神病药学等抑制P450 Cyp1A2P450 Cyp1A2、2D62D6，减低氯氮平代谢，升高其血浆浓度。减低氯氮平代谢，
23、升高其血浆浓度。苯妥英钠、卡马西平诱导苯妥英钠、卡马西平诱导Cyp2cCyp2c、3A43A4，加速氯加速氯 氮平代谢，降低其血浆浓度。氮平代谢，降低其血浆浓度。苯二氮卓类药物不影响氯氮平代谢，但可能增苯二氮卓类药物不影响氯氮平代谢，但可能增 强相互中枢抑制作用，引发诱导，明显嗜睡和强相互中枢抑制作用，引发诱导，明显嗜睡和 急性呼吸抑制。急性呼吸抑制。（7）氯氮平的撤药症状）氯氮平的撤药症状长期服用氯氮平，突然停药，可出现撤药症状。长期服用氯氮平，突然停药，可出现撤药症状。表现：表现：胆碱能症状反跳：精神症状恶化、激越、意识紊乱。胆碱能症状反跳：精神症状恶化、激越、意识紊乱。躯体症状：寒战、震
24、颤、肌张力障碍、运动不稳蹒躯体症状：寒战、震颤、肌张力障碍、运动不稳蹒 跚步态、吞咽哽噎等。跚步态、吞咽哽噎等。机制：胆碱能受体、机制：胆碱能受体、DA受体超敏，受体超敏，5HT系统、系统、NE系统功能受到影响。系统功能受到影响。处理：预防为主：缓慢减停药。处理：预防为主：缓慢减停药。2、利培酮（、利培酮（Risperidone）（1）代谢、药理作用。代谢、药理作用。利利培培酮酮1994年年在在欧欧美美上上市市，1997年年进进口口我我国国。目目前前已已有口服片剂、口服液，长效注射剂上市。有口服片剂、口服液，长效注射剂上市。代谢：口服用药生物利用度代谢：口服用药生物利用度70-80%。不受食物
25、影响。不受食物影响。肝脏内经肝脏内经Cyp2D6代谢，代谢，9-羟利培酮具有与母药羟利培酮具有与母药 相同的活性。相同的活性。血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为88%。母药母药t1/2 为为3小时，小时，9-羟利培酮为羟利培酮为24小时。由尿及粪便排出。小时。由尿及粪便排出。药理：有很强的药理：有很强的5HT2A和和D2受体阻断作用，对受体阻断作用，对1和和2 受体有较高的亲和性，对受体有较高的亲和性，对受体和毒蕈碱受体受体和毒蕈碱受体 亲和性较弱。亲和性较弱。（2）利培酮的适应证）利培酮的适应证精神分裂症、分裂情感性精神病的精神分裂症、分裂情感性精神病的 急性期、巩固期、维持期的治疗。急性期、
26、巩固期、维持期的治疗。器质性精神病。器质性精神病。躁狂症、儿童期精神障碍。躁狂症、儿童期精神障碍。治疗剂量：治疗剂量：2-6mg/d2-6mg/d（3）利培酮的不良反应、过量中毒）利培酮的不良反应、过量中毒 利培酮不良反应为：头晕、快速加量时可利培酮不良反应为：头晕、快速加量时可出现体位低血压，剂量相关性出现体位低血压，剂量相关性Eps，体重增加、体重增加、催乳素水平升高、月经紊乱等。催乳素水平升高、月经紊乱等。过量中毒：相对安全，有一例吞服数百毫过量中毒：相对安全，有一例吞服数百毫克者致死的报告。一例吞服克者致死的报告。一例吞服245mg者发现心脏者发现心脏传导异常，电解质失衡，支持治疗恢复
27、。传导异常，电解质失衡，支持治疗恢复。（4）利培酮的药物相互作用）利培酮的药物相互作用Cyp2D6抑抑制制剂剂如如氟氟西西汀汀、帕帕罗罗西西汀汀、TCAs等减慢利培酮代谢。等减慢利培酮代谢。Cyp2D6诱诱导导剂剂如如卡卡马马西西平平等等加加速速利利培培酮代谢。酮代谢。3、奥氮平（、奥氮平（Olanzapine）1982年年Eli Lilly公司在英国发现奥氮平公司在英国发现奥氮平1996年在欧美上市，年在欧美上市，1999年进口中国年进口中国（1）代谢：口服）代谢：口服5小时达峰浓度，吸收不受食物小时达峰浓度，吸收不受食物 影响。影响。T1/2 31小时。蛋白结合率小时。蛋白结合率93%在肝
28、在肝 脏脏经经Cyp1A2、2D6代代谢谢。代代谢谢产产物物均均无无活活性性,由尿、粪便排出。由尿、粪便排出。（2）药理：多受体作用，类似氯氮平。）药理：多受体作用，类似氯氮平。奥奥氮氮平平有有阻阻断断苯苯环环已已啶啶（PCP）作作用用，PCP可可诱诱发发类类似似精精神神分分裂裂症症的的症症状状，系系N-D-天天门门冬冬氨氨酸酸受受体拮抗剂，提示奥氮平涉及谷氨酸系统。体拮抗剂，提示奥氮平涉及谷氨酸系统。（3）奥氮平的治疗适应证和常见不良反应）奥氮平的治疗适应证和常见不良反应精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、巩固期、维持期治疗。巩固期、维持期治疗。器质性
29、精神病。器质性精神病。躁狂症等。躁狂症等。治疗剂量：治疗剂量：5-20mg/d5-20mg/d 不良反应：嗜睡、口干、便秘、体重增加等。不良反应：嗜睡、口干、便秘、体重增加等。（4）奥氮平的过量中毒）奥氮平的过量中毒表现：中枢神经系统抑制、心动过速、表现：中枢神经系统抑制、心动过速、Eps、瞳孔缩小、发热、激越、肌瞳孔缩小、发热、激越、肌 张力增高、肌酸激酶升高、张力增高、肌酸激酶升高、WBC等类似恶性综合征表现。等类似恶性综合征表现。有过量药物致死报告。有过量药物致死报告。处理：解毒支持疗法。处理：解毒支持疗法。（5）药物相互作用）药物相互作用乙乙醇醇增增加加奥奥氮氮平平的的吸吸收收（25%
30、），导导致致嗜睡增加和体位性低血压。嗜睡增加和体位性低血压。吸烟可能降低奥氮平的浓度，需增加剂量。吸烟可能降低奥氮平的浓度，需增加剂量。卡卡马马西西平平、苯苯妥妥英英钠钠诱诱导导Cyp3A加加速速奥奥氮氮平代谢。平代谢。西米替丁抑制西米替丁抑制Cyp3A，减慢奥氮平代谢。减慢奥氮平代谢。4、奎硫平（、奎硫平（Quetipine）1996年在国外上市，年在国外上市，2001年进口中国。年进口中国。奎硫平结构接近氯氮平和奋乃静。奎硫平结构接近氯氮平和奋乃静。（1）药代特点：口服后）药代特点：口服后1-1.5小时达峰浓度，血浆蛋白小时达峰浓度，血浆蛋白 结合率结合率83%。t1/2 6.9小时。多种
31、代谢途径。食物小时。多种代谢途径。食物 和吸烟对代谢无明显影响。主由尿排泄。和吸烟对代谢无明显影响。主由尿排泄。（2）药理特点：多受体作用，对）药理特点：多受体作用，对5HT2、H1、5HT6、1、2受体有高亲和性，对受体有高亲和性，对D2受体中度亲和性，受体中度亲和性，对对D1、M1、D4受体低亲和性。受体低亲和性。（3）奎硫平适应）奎硫平适应证证精神分裂症、分裂情感性精神病急性期、精神分裂症、分裂情感性精神病急性期、巩固期、维持期治疗。巩固期、维持期治疗。帕金森病精神症状，抗帕金森病药物所致帕金森病精神症状，抗帕金森病药物所致 精神障碍，低精神障碍，低EPSEPS耐受的精神病患者。耐受的精
32、神病患者。药源性高催乳素综合症（包括闭经）精神病药源性高催乳素综合症（包括闭经）精神病 患者。患者。器质性精神病。器质性精神病。躁狂症等。躁狂症等。治疗剂量：治疗剂量：300-750mg/d300-750mg/d（4）奎硫平不良反应）奎硫平不良反应嗜嗜睡睡、头头晕晕、体体位位性性低低血血压压，偶偶见见激激越越，甲甲状腺素水平轻度下降。状腺素水平轻度下降。表表现现：心动过速、低血压、QTc延长、嗜睡，快速进行性昏迷，血液动力学不稳定。有一例报告吞服10，000mg奎硫平抢救成功。处处理理：解毒支持疗法，包括活性炭、静脉滴注液体、呼吸道通畅，可呼吸道插管。心电图监护需12-18小时。（5）奎硫平药
33、物相互作用）奎硫平药物相互作用奎奎硫硫平平主主要要代代谢谢酶酶是是Cyp3A4，次次要要代代谢谢酶酶是是Cyp2D6。苯苯妥妥因因为为Cyp3A4诱诱导导剂剂，增增加加奎奎硫硫平平的的清清除率达除率达5倍，需调正剂量。倍，需调正剂量。硫利达嗪增加奎硫平清除率硫利达嗪增加奎硫平清除率60%。第第三代三代抗精神病药物抗精神病药物阿立哌唑（阿立哌唑（AripazoleAripazole)一、药理作用特点一、药理作用特点.对对5-HT5-HT1 1受体部分激动作用受体部分激动作用 对对D D1 1受体部分激动作用受体部分激动作用 对对5HT5HT2 2、D D2 2为阻断作用为阻断作用 为为DA/5H
34、TDA/5HT系统稳定剂系统稳定剂 小剂量小剂量增加增加海马、前额叶海马、前额叶DADA的释放；大的释放；大剂量增加伏隔核区剂量增加伏隔核区DADA的释放的释放二、药代动力学：二、药代动力学：（续）（续）口服口服3-5小时达峰小时达峰 在肝脏经在肝脏经P450、2D6、3A4代谢代谢 消除相消除相T1/2为为40小时，小时，临床用于治疗精神分裂症。临床用于治疗精神分裂症。常用剂量常用剂量5-30mg/D V、抗精神病药物治疗的收益和风险抗精神病药物治疗的收益和风险各各类类抗抗精精神神病病药药物物对对精精神神分分裂裂症症阳阳性性症症状状疗疗效效相当。相当。第一代抗精神病药物之间疗效相当。第一代抗
35、精神病药物之间疗效相当。第二代抗精神病药物之间疗效相当。第二代抗精神病药物之间疗效相当。收收益益/风风险险比比，取取决决于于药药物物的的疗疗效效与与不不良良反反应应之间的比值。之间的比值。在在疗疗效效相相当当的的情情况况下下，不不良良反反应应的的差差异异决决定定收收益益/风险比的不同。风险比的不同。VI、抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应一、常见不良反应一、常见不良反应1、过度镇静、过度镇静机制：与药物阻断组胺机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关。等受体作用有关。药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平。药物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平。处理：处理：睡前服用。睡前服用。严重者减药或
36、换药。严重者减药或换药。告诫勿开车、操纵机器、高空作业。告诫勿开车、操纵机器、高空作业。2、体位性低血压、体位性低血压 机机制制：药物对-肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。药药物物：多见于氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平亦有报导。处处理理：告诫患者、起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位、监测血压、必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。3、流、流涎涎机制：药物激动毒蕈碱能机制：药物激动毒蕈碱能m4受体有关。受体有关。药物：氯氮平最多见，以药物：氯氮平最多见，以64.3%患者出现。患者出现。最近发现氯氮平不增加唾液量而是最近发现氯氮平不增加唾液量而是 减少了吞咽。减
37、少了吞咽。处理：侧卧位，利于口涎流出，防止吸入处理：侧卧位，利于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。气管，必要时减量或换药。4、锥体外系不良反应、锥体外系不良反应（包括（包括Eps表现表现和和TD）机制：药物阻断多巴胺受体。机制：药物阻断多巴胺受体。药物：氟哌啶醇（发生率药物：氟哌啶醇（发生率80%）、氟奋乃静、）、氟奋乃静、奋乃静第一代药物。第二代药物利培剂量奋乃静第一代药物。第二代药物利培剂量 相关相关 Eps，余药风险较低。余药风险较低。处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮平，处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮平，奎硫平等。奎硫平等。5、催乳素水平升高、催乳素水平升高机制：药
38、物拮抗下丘脑机制：药物拮抗下丘脑垂体结节漏斗区垂体结节漏斗区DA 受体有关。可能影响月经、性功能、骨质受体有关。可能影响月经、性功能、骨质 疏松。疏松。药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮平剂量相关性升高催乳素。奥氮平剂量相关性升高催乳素。处理：减药、停药、处理：减药、停药、DA受体激动剂，和激素处理。受体激动剂，和激素处理。6、抗胆碱作用引发的症状、抗胆碱作用引发的症状机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关 表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。药物：氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、奥氮药物：氯丙嗪、硫利达
39、嗪、氯氮平、奥氮 平多见平多见处理：减药或停药、对症处理处理：减药或停药、对症处理 7、体重改变、体重改变机制：可能与药物的强机制：可能与药物的强5HT2c和和H受体亲和性受体亲和性 有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导 致糖脂代谢障碍，诱发致糖脂代谢障碍，诱发II型糖尿病。型糖尿病。药物：氯氮平药物：氯氮平奥氮平奥氮平奎硫平，第一代药物亦奎硫平，第一代药物亦 可致体重增加，氟哌啶醇不明显。可致体重增加，氟哌啶醇不明显。处理：控制饮食，增加活动。处理：控制饮食，增加活动。一、代谢综合征（一、代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）（1）人群患病率
40、：）人群患病率：42%（美国）；（美国）；17.14%或或10.95%（上海）（上海）（2）包括：糖代谢异常（血糖升高）；血脂异常；）包括：糖代谢异常（血糖升高）；血脂异常；血压升高；腹型肥胖血压升高；腹型肥胖 （3）诊断标准：）诊断标准：甘油三酯甘油三酯 150mg/dl(1.65mmol/l)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/l（男）（男）或或1.3mmol/l（女）（女）血压血压130/85mmHg 餐后餐后2小时血糖小时血糖7.811.1mmol/l伴有脂质代谢异常：伴有脂质代谢异常：、低密度脂蛋白（、低密度脂蛋白（LDL）增加）增加,高密高密度度脂蛋
41、白（脂蛋白（HDL）降低）降低、甘油三酯（、甘油三酯（TG）预后：预后：停药后高血糖缓解；停药后高血糖缓解；停药后仍需要应用抗糖尿病治疗停药后仍需要应用抗糖尿病治疗 一、抗精神药物治疗与代谢综合一、抗精神药物治疗与代谢综合症症（续）（续）、与代谢综合症作为一种药物不良反与代谢综合症作为一种药物不良反应应可以可以发发生生在服用抗精神病药物治疗的患者中；也可以在服用抗精神病药物治疗的患者中；也可以使原来患有的使原来患有的型或型或型糖尿病难以控制型糖尿病难以控制.2 2、氯氮平、奥氮平增加体重明显，增加糖尿、氯氮平、奥氮平增加体重明显，增加糖尿病发病发生生的风险。的风险。3 3、代谢综合症已成为第二
42、代抗精神病药物治、代谢综合症已成为第二代抗精神病药物治疗所关注的不良反疗所关注的不良反应。应。、预后、预后：（续）：（续）停药后高血糖缓解；停药后高血糖缓解；停药后仍需要应用抗糖尿病治停药后仍需要应用抗糖尿病治疗疗 5、预防：（续）用药前：告知患者及家属此种不良反应用药前：告知患者及家属此种不良反应的风险，的风险，了解了解肥胖和糖尿病的家族史；肥胖和糖尿病的家族史；了解了解者患糖尿病者患糖尿病史。史。制定预防此不良反应的计划，如注意饮食卫生、制定预防此不良反应的计划，如注意饮食卫生、增加运动锻炼等等。增加运动锻炼等等。监测体重，如在治疗第一个周体重即增加监测体重，如在治疗第一个周体重即增加磅，
43、称为快速体重增加，须注意。磅，称为快速体重增加，须注意。体重增加体重增加5%以上，须换药。以上，须换药。定期（每周）测定血糖、血脂。定期（每周）测定血糖、血脂。注意高血糖的临床症状：口渴、多尿、虚弱无注意高血糖的临床症状：口渴、多尿、虚弱无力如发现症状需测定血糖。力如发现症状需测定血糖。8、心血管系统、心血管系统 机制：机制：比较复杂，可能与药物致迷走神经松驰，反射性心动过速及-肾上腺素能受体阻断作用有关，或可能对心肌的直接作用等。表现有血压变化、心动过速或过缓，EKG变化（ST-T波改变，T波平坦或倒置、Q-T间期延长，心律改变传导阻滞等）。心律紊乱（如心室纤颤、心室扑动）可致猝死。药物：药
44、物：第一代、第二代药物均有报导。处理：处理：既往有心脏病史、心肌梗塞、心律失常者需慎重用药并行生命体征监测。二、严重不良反应二、严重不良反应VI、抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应1、恶性综合征，或称高热征候、恶性综合征，或称高热征候群群机制：尚不清楚，可能与机制：尚不清楚，可能与DA功能下降有关。功能下降有关。发生率（我国）发生率（我国）0.12-0.2%；欧美；欧美0.07-1.4%，男：女男：女=2：1。药物更换过快、剂量骤变、合并用药、脑病患者、药物更换过快、剂量骤变、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者为危险因素。死亡率紧张症者、酒药依赖者为危险因素。死亡率20-30%
45、。表现：高热、肌紧张、意识障碍、植物神经功能表现：高热、肌紧张、意识障碍、植物神经功能 不稳定，病程数小时不稳定，病程数小时数日。数日。处理：支持、对症治疗，溴隐亭处理：支持、对症治疗，溴隐亭5mg 4小时一次。小时一次。ECT治疗。治疗。2、诱发癫痫、诱发癫痫机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。药物：均可引发、氯氮平较多见（年发生率：药物：均可引发、氯氮平较多见（年发生率：300mg/d，为为1-2%；300-600mg/d，3-4%；600-900mg/d,5%）。）。处理：并用抗痉挛药（避免合用卡马西平）。处理：并用抗痉挛药（避免合用卡马西平）。减量或换药
46、。监测血药浓度和减量或换药。监测血药浓度和EEG。3、血液系统改变、血液系统改变药药物物可可诱诱发发WBC改改变变，多多为为WBC减减少少，重重为为粒粒细细胞胞缺缺乏乏。偶见红细胞、网赤细胞下降。偶见红细胞、网赤细胞下降。机制：特异质反应：骨髓抑制，原因和机制不详。机制：特异质反应：骨髓抑制，原因和机制不详。药物：均可引发，氯氮平是其他药物的药物：均可引发，氯氮平是其他药物的10倍。发生率倍。发生率1-2%，女性多见。，女性多见。处理：处理：WBCWBC低于低于3000mm3000mm3 3粒细胞低于粒细胞低于15001500，监测，监测WBCWBC，每周二次；每周二次；WBCWBC低低于于2
47、0002000，粒粒细细胞胞低低于于10001000，停停用用氯氯氮氮平平，每每日日临临测测血血常常规规，骨骨髓髓检检查查，支支持持疗疗法法，抗抗感感染染、升升白白药药。无无合合并症，则一周后并症，则一周后WBCWBC回升，回升，2-32-3周正常，今后不宜再服此药。周正常，今后不宜再服此药。4、猝死、猝死 生生前前无无致致死死性性疾疾病病，突突然然死死亡亡，死死后后尸尸检检未未发发现现可可解解释的死因，发生率释的死因，发生率0.5%.机机制制：尚尚不不明明了了。可可能能与与药药物物抑抑制制细细胞胞膜膜泵泵，使使细细胞胞内内外外K+失失衡衡致致心心肌肌应应激激性性升升高高，异异位位自自律律性性
48、增增加加致致心心律律紊乱、心脏骤停。紊乱、心脏骤停。临临床床表表现现：昏昏厥厥、抽抽搐搐、紫紫绀绀、心心跳跳呼呼吸吸骤骤停停。有有报报导导提提出出氯氯氮氮平平治治疗疗者者约约1/3000-4000会会发发生生猝猝倒倒休休整整和和吸吸抑抑制或心脏停搏。制或心脏停搏。处处理理：复复苏苏抢抢救救。重重在在预预防防：抗抗精精神神病病治治疗疗前前排排除除心心脏疾病，治疗中监测心电图。脏疾病，治疗中监测心电图。5、过量中毒、过量中毒可能缘于自杀或服误可能缘于自杀或服误 临床表现：临床表现：第一代药物主要表现嗜睡昏迷，严重的Eps、抽搐、低血压，瞳孔散大（严重者瞳孔可缩小），EKG改变，可并发肺水肿、脑水肿
49、、急性呼吸循环衰竭和弥漫性血管内凝血。抢救不力可致死。处理：处理：早发现、早诊断、洗胃、支持治疗和对症治疗（抗休克、升压、扩充血容量、纠正心律、慎用中枢兴奋剂、防惊厥，必要时可用美解眠、利他林、促进意识恢复）。VII、特殊人群用药特殊人群用药 一、精神分裂症老年患者一、精神分裂症老年患者（一）注意事项：（一）注意事项：1、老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减、老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减 退影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。退影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。2、老年患者用药，安全性是考虑要点。、老年患者用药，安全性是考虑要点。3、是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用。
50、、是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用。4、有条件的话，首选利培酮、奥氮平、奎硫平等。、有条件的话，首选利培酮、奥氮平、奎硫平等。第一代药物宜选对器官功能影响较小的药物，如第一代药物宜选对器官功能影响较小的药物，如 奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等，须注意奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等，须注意Eps。（二）用药原则（二）用药原则1、单一用药：用药个体化须加以强调。、单一用药：用药个体化须加以强调。2、起始量约为年青患者的、起始量约为年青患者的1/4，缓慢滴定加量至，缓慢滴定加量至 有效剂量。有效剂量。3、慎用长效制剂。、慎用长效制剂。4、加强不良反应监测：过度镇静、意识障碍、加强不良反应监测：过度镇