精神分裂症药物治疗程序.doc

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1、1精神分裂症药物治疗程序l.i急性期治疗l.i.i首次发作患者1.1.1.1.以幻觉妄想为主要临床相的患者图示：幻觉妄想状态合作患者不合作患者非典型抗精神病药物加注射 苯二氮卓类药物无效有效继续如果有效，口服相应药物继续治疗有效继续无效继续治疗典型或非典型抗精神病药物合并增效剂典型或非典型抗精神病药物合并使用换另一种非典型抗精神病药物；如果仍无效，换第三种非典型 典型药物；可谨慎使用氯氮平或电休克治疗氯氮平口服非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药物无效，ECT治疗注射典型抗精神病药物解释(1对于不合作患者:选择典型抗精神病药物氯丙嗪或与等量异丙嗪(非那根）混合注射或氟哌啶醇肌内注射洽疗(药物

2、剂量参考附表1),疗程12周，对于伴有躁动、兴奋的患者，可采用氯丙嗪、异丙嗪(非那根）等量溶于生理盐水中，缓慢静脉注射或静脉滴注。或者口服非典型药物利培酮、奥氮平或奎硫平，合并注射苯二氮萆类药物如氯硝西泮、劳拉西泮或地西泮等。小剂量开始快速滴定至治疗剂量,维持治疗710d。 合适的病例也可选用电休克治疗。如果治疗有效，可选择相应药物继续口服治疗，药物治疗过程同合作患者。(2)对于合作患者第一步治疗：口服一种非典型药物如:利培酮、奥氮平、奎硫平或典型药物氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静或舒必利治疗。小剂量起始，12周逐渐滴定至治疗剂量，速度过快易出现不良反应。并向患者及家属交代可能会出现的不良反应、如何

3、预防药物的不良斥应发生以及家庭如何处理患者出现的急性药物不良反应或向医院寻求帮助等，以取得患者及家属的配合，保证药物疗效和降低药物不良反应的发生。达治疗剂量后，持续治疗68周，定期评定疗效，根据疗效和不良反应对剂量进行适当调整，进行个体化治疗。有效继续 。如治疗无效，换用另一种非典型药物或另一种典型药物，也可谨慎使用氯氮平或者是电休克治疗。有效继续。 第二步治疗:第一步治疗无效，进行第二步治疗。采用合并治疗如非典型药物合并典型药物，或合并典型抗精神病药长效制剂。第三步治疗:如第二步治疗无效，考虑进行电休克治疗。*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。兴奋、激越1.1.1.

4、2以兴奋、激越为主要临床相的患者 图示： 有效，继续口服非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓类药物注射典型抗精神病药物同幻觉妄想状态合作患者有效，继续氯氮平；或合并情感稳定药如丙戊酸钠无效无效ECT无效 解释(1)第一步治疗：首选典型抗精神病药物如氯丙嗪或氟哌啶醇肌内注射；或口服非典型抗精神病药物合并注射苯二氮卓类药物。治疗有效，继续口服药物治疗，同幻觉妄想症状合作患者。可谨慎使用氯氮平。(2)第二步治疗:如第一步治疗无效，换用氯氮平或合并情绪稳定药如丙戊酸钠。(3)第三步治疗:如第二步治疗无效，考虑进行电抽搐治疗。*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。1.1.1.3表现为紧

5、张症候群的患者图示：紧张症候群静脉注射舒必利无效有效继续治疗口服非典型抗精神病药物口服舒必利|ECT无效解释(1)在进行治疗以前，需要明确诊断，排除器质性脑病、恶性综合征或药源性紧张征。开始第一步治疗:首选舒必利注射治疗。35d内至治疗剂量（200600mg/d)，持续 12周。治疗有效，继续口服舒必利；或非典型抗精神病药物。治疗过程同幻觉妄想症状合作患者。部分患者可首选电休克治疗。(2)第二步治疗：第一步治疗无效，考虑进行电休克治疗。(3)对于紧张症患者应重视躯体营养状况及水、电解质平衡，应合并躯体支持治疗。*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。1.1.1.4以阴性症状

6、为主要表现的患者图示：阴性症状口服非典型抗精神病药物，或者谨慎使用氯氮平无效有效继续治疗有效继续治疗口服另一种非典型抗精神病药物，或者换用氯氮平无效氯氮平+其他非典型抗精神病药 【解释】(1)第一步治疗：首选非典型抗精神病药物或者谨慎使用氯氮平。如果无效，考虑换用另一种非典型抗精神病药物或选用氯氮平。(2)第二步治疗：如果第一步治疗无效，采用联合治疗并使用氯氮平和其他非典型抗精神病药物。1. 1. 1. 5以阳性症状为主要表现，同时伴有情感症状的患者(1)伴有抑郁症状的患者图示：阳性症状伴抑郁非典型或典型抗精神病药或谨慎使用氯氮平有效，继续治疗换用另一种典型或非典型抗精神病药.无效有效，继续治

7、疗无效合并使用抗抑郁药有效，继续治疗ECT 无效解释第一步治疗:首选一种非典型药物如利培酮、奥氮平或奎硫平或典型药物舒必利;或谨慎使用氯氮平;如果治疗无效，换用另一种典型药物或非典型药物。 第二步治疗:如果第一步治疗无效，在第一步的基础上，合并抗抑郁药（SS- RIs、SNRI、NaSSa或三环类TCAs)，抗抑郁药物的药理作用、适应证、禁忌证和用法见中国抑郁障碍防治指南。第三步治疗:如果第二步治疗无效，考虑进行电休克治疗。*根据临床表现，如果是ECT治疗的适应证，可用在各个治疗步骤。(2)伴有躁狂症状图示：阳性症状伴躁狂非典型或典型抗精神病药，或谨愤使用筑氮平有效，继续治疗无效换用另一种典型

8、或非典型抗稍神病药合并心境稳定药有效，继续治疗无效，考虑ECT解释第一步治疗:首选非典型或典型抗精神病药物。部分患者可首选电休克治疗。第二步治疗：如果第一步治疗无效，在第一步治疗基础上，加心境稳定药如碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平，或者换用另一种典型或非典型抗精神病药。第三步治疗：如果第二步治疗无效，考虑典型和非典型药物合并使用或者是进行电休克治疗。*根据临床表现，如果是ECT治疗的适应证，可用在各个治疗步骤。 1.1. 2慢性患者急性恶化治疗过程同首次发作患者，但是在药物选择上要参考患者以往的用药史，首选患者过去反应最好的药物和有效剂量，可适当增高药物剂量，如果治疗有效，继续治疗;同时进行家庭教

9、育，以取得家属和患者的积极配合,提高服药依从性。如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗。1.2恢复期治疗(巩固期治疗）急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效治疗和有效剂量治疗;合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复。疗程至少36个月。慢性患者疗程可适当延长，6个月到1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程12年。1.3维持治疗患者精神症状消失3个月（慢性复发性患者，精神症状消失6个月）以上，患者自知力恢复，对自己精神状态认识客观，对将来有适当的计划，可以考虑降低药物剂量。减药过程

10、需缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗12年（多次复发患者可能需要更长时间）。加强对患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理;帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性;在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件。督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。对长期治疗依从性不好者，或难以保证按医嘱服药者可选用典型抗精神病药长效制剂。1.4难治性精神分裂症治疗图示：难治性精神分裂症非典型(或典型)抗精神病药+增效剂非典型抗精神病药ECT解释首选非典型抗精神病药物氯氮平或者合并使用抗精神病药物和增效剂，如苯二卓类

11、药物、心境稳定药或抗抑郁药;上述治疗无效，采用电休克治疗。抗精神病药物不良反应1.5抗精神病药不良反应处理程序 图示：静坐不能 能粒细胞缺乏症严重TDTDNMSEPS减药、停药检测血象 缓慢停药对症支持治疔普萘洛尔抗胆碱能药停药、严防感染，隔离对症治疗支持治疗溴隐亭选择适宜抗精神病药物治疗选择适宜抗精神病药物治疗升高白细胞的药物氯氮平ECT输白细胞混悬液选择适宜抗精神病药物治疗输血病人恢复后，换一种致粒细胞缺乏危险性小的药物治疗注:1EPS 椎体外系不良反应 2NMS.恶性症候群;3TD.迟发性运动障碍解释(1)EPS如肌张力障碍，是抗精神病药物常见的不良反应，可给予适量抗胆碱能药物，如果疗效

12、差，应考虑选择EPS危险性小的抗精神病药物。(2)出现静坐不能者，可降低药物剂量或给予-受体阻滞药干预，如果效果差，应考虑换用危险性小的抗精神病药物。(3)NMS是抗精神病药物的严重不良反应。一旦确诊，立即停药，给予支持治疗如补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧等，大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，也可用DA激动药溴隐亭（5mg，l次/4h)治疗。有报道ECT治疗有效。患者缓解后，选择NMS危险性小的抗精神病药物治疗。(4)严重TD多见于长期用药者，老年病人和妇女多见。发生机制可能是多巴胺功能亢进，也有研究提示_氨基丁酸(GABA)功能降低使肌肉镇静作用减低导致发生了 TD。一旦诊断发生了 T

13、D，缓慢减药或停药，停用抗胆碱能药物，给予对症支持治疗，患者恢复后，可以选择TD危险性小的药物,如氯氮平治疗。(5)粒细胞缺乏症是抗精神病药物治疗的严重不良反应，氯氮平多见。患者的白细胞或粒细胞数突然降低，有致命危险。如果患者白细胞总数低于3X10/L或粒细胞低于1.5X10/L，每周2次监测白细胞分类和计数;如果患者白细胞数低于2X10/L,或粒细胞数低于1X10/L，必须停用氯氮平。而且每日监测白细胞分类和计数,并且进行骨髓穿刺检查。同时要隔离严防感染，重症者给予升白药。如无并发症，1周后白细胞回升,23周恢复正常。必要时可输人白细胞混悬液或输血。接受氯氮平治疗发生粒细胞缺乏症的患者，血液

14、系统恢复正常后再次使用氯氮平，这些患者可重新发生粒细胞缺乏症，而且比前一次出现的更快，引发的剂量更低。建议发生粒细胞缺乏症的患者不应该再使用氯氮平治疗。白细胞计数低的患者应尽量避免使用氯氮平。此外，卡马西平可增加氯氮平发生粒细胞缺乏的风险，应避免和氯氮平合用。抗精神病药物治疗出现的并发症1. 6抗精神病药治疗出现并发症的治疗程序强迫抑郁失眠激越必要时口服或肌内注射BZDs或必要时给予适宜抗精神病药物治疗必要时给予BZDs 或必要时口服佐匹克隆治疗SSRIs 氯米帕明SSRIs 文拉法新安非他酮米氮平换用适宜抗精神病药物治疗 重新审视诊断.排除共病物质滥用换用适宜抗精神病药物治疗曲唑酮换用适宜抗

15、精神病药物治疗解释(1)抗精神病药物治疗过程中，常会出现激越，BZDs口服或肌注能有效控制，部分高效价药物也有效。如果疗效差，可以考虑换用适宜的抗精神病药物治疗。(2)出现失眠的患者，必要时考虑合并BZDs,或是佐匹克隆。如果疗效差，可以合并抗抑郁药物曲唑酮。(3)出现情绪抑郁的患者，建议合并不良反应危险性低的新型抗抑郁药物,SS-RIs、奈法唑酮、文拉法新、安非他酮或米氮平，合并治疗过程中，注意药物间相互作用；如果疗效差，要重新审视诊断，排除患者共病物质滥用的可能;换用适宜的抗精神病药物治疗。(4)精神分裂症患者常伴有强迫症状，接受抗精神病药物治疗有时可继发强迫症状，使患者苦恼。可以合并SS

16、RIs或氯丙米嗪治疗，合并治疗过程中，注意药物相互作用。如果效果差，考虑换药。1.7抗精神病药治疗出现其他问题的治疗程序抗精神病药物治疗出现的其他问题病情稳定时.减量体重增加闭经适量控制饮食酌情加强运动中药治疗乌鸡白凤丸或辨证施治酌情减量人工周期换用危险性小的抗精神病药换用闭经危险性小的抗精神病药解释(1)抗精神病药物因拮抗下丘脑-垂体结节漏斗区DA受体，会导致不同程度的血浆泌乳素水平升髙，造成女性患者闭经。该不良反应的发生与药物剂量相关，如果病情稳定，可以适当降低药物剂量。或者合并中药如乌鸡白凤丸或中医辨证施治治疗。严重闭经者，需妇科专科治疗，如施用人工周期，月经恢复后给予中药维持治疗。或者

17、换用对泌乳素水平影响小的药物治疗。(2)体重增加越来越受到关注，目前尚无有效的干预措施。建议患者治疗过程中适当节制饮食，酌情增加活动。体重增加幅度较大的患者，可酌情降低药物剂量。疗效差者，考虑换用危险性小的抗精神病药物治疗。1.8抗精神病药超量中毒的治疗程序明确诊断、确定过量药物洗胃、开放静脉抗精神病药物超量中毐防止肝功能损害防痉挛、防感染支持治疗、解毒对症拮抗治疗、观察监测解释抗精神病药物超量中毒的解救措施包括:早发现、早诊断、洗胃及支持治疗和对症治疗。首先要明确诊断，确定过量药物;进行洗胃和导泻。第二步要给予支持治疗，保温、吸氧、预防感染、抗惊厥，维持水、电解质、酸碱平衡。抗精神病药物主要

18、通过肝脏代谢，要防止肝脏功能损害。根据患者的具体表现给予对症拮抗治疗，如果出现低血压或休克，应该给予循环性休克的标准化治疗；如果出现心律失常，纠正心律。可用贝美格(美解眠)50mg于5%或10%葡萄糖溶液100200ml中静脉点滴或哌甲醋(利他林)3050mg肌内或静脉注射，帮助恢复意识。抗精神病药物半衰期较长，要观察监测至少2周。2双相障碍药物治疗程序若干说明双相障碍的治疗远较抑郁障碍困难，其治疗仍以药物治疗为主，并辅以心理治疗。临床经验证明，治疗双相障碍主要使用心境稳定药，但其他各类精神药物均可能在双相障碍的不同发作类型中使用。 双相障碍临床现象学复杂，按症状组合及病程特点又分为若干类型，

19、如双相型和型，双相抑郁发作，双相躁狂(或轻躁狂)发作，混合性发作，和快速循环特殊病程等，其处理也各有特点。所以，在本方案中分别设双相急性躁狂及混合性发作、双相抑郁发作及双相快速循环发作三个规范化程序。使用过程中，应结合个体的症状学特点、躯体状态、年龄、过去治疗反应、不良反应及经济状况等因素，在多个备选措施中选用其中最为适当者，以提高不同地区和不同医师间药物治疗的合理性和相对一致性。双相躁狂发作及混合性发作的规范化治疗程序 注:li.碳酸锂，AC.抗抽搐药，CBZ.卡马西平，VPA.丙戊酸钠，BDZs.苯二氮卓类，CAPs.传统抗精神病药类，AAPs.非典型抗精神病药CCMD-3、DSM-IV或

20、ICD-10明确诊断笫步骤：心境稳定药单药治疗锂盐或一种 AAPs或单用一种AC，如VPA、CB混合型由第(2)(3)方案开始 （1） （2） （3）加大原药剂量无效 2-3周 （4） 无效或部分缓解继续治疗维持治疗缓解 1-2周或2种AC合用或AC+APP或CAP Li+AC, 或 Li+AAP第步骤联合治疗 （5） （6） （7） 2周缓解继续治疗维持治疗部分缓解或无效 (8)加ECT第步骤强化治疗继续治疗维持治疗缓解部分缓解或无效重新组织讨论第步骤重新检讨 （9） 解释本程序适用于已确诊的双相型中急性躁狂发作或混合性发作及双相型中的轻躁狂发作。在第I步骤中设三个治疗方案，以心境稳定及(包

21、括某些第二代抗精神病药)单药治疗为主。由于锂盐对躁狂及轻躁狂治疗效果好，故由第（1)方案开始治疗;而混合性发作对锂反应差，故由第（2)方案开始，可选用VPA、CBZ 由于躁狂及混合性发作可伴有过分兴奋、暴力行为及精神病性症状，宜直接采用第(3)方案，使用抗精神病药如第二代中的奥氮平。某些第二代抗精神病药具有心境稳定作用，且可用于维持治疗。若兴奋症状突出，也可在方案（1）、（2）或(3)中临时加用苯二氮蕈类，如氯硝西泮口服或肌注，控制症状后逐渐停用。一般情况下，各方案中所用药物均应在患者可以耐受的条件下尽快达到有效治疗剂量。如经23周治疗无明显效果，应将该药加至最大治疗剂量。经上述治疗，多数患者

22、可逐渐缓解，尤其是轻躁狂患者。若加大剂量2周后仍无明显效果，经检讨如无治疗方案以外因素影响疗效，则应转人第步骤,选择适当方案继续治疗。第步骤是采用联合治疗策略。一般继续沿用第I步骤所选择的方案加用另一种药物(包括第一代抗精神病药)进行联合治疗。因第一代抗精神病药不良反应较为突出，且可能促转抑郁，因此原则上以合用第二代药物为宜。但如迫于其他原因，也可短期应用第一代药物，建议在症状缓解后逐渐停用，然后以心境稳定药维持治疗。联合用药时，应注意药物相互作用对药效和安全性的影响。绝大多数患者经联合治疗可以充分缓解，但也有极少数患者联合治疗2周后仍无效或仅部分缓解。此时，其总疗程已达68周，管理难度和医疗

23、意外风险增大，应尽快采用更积极的手段加强治疗。 第步骤是加用ECT强化治疗。ECT可每周治疗3次，一般多在6次以内达到完全缓解。以后可以用第步骤中药物进行维持治疗。临床上，严重兴奋状态可能导致严重后果，为尽快控制症状，也可以在治疗的第I、第步骤便施行ECT。如果经上述治疗仍无效的个别病例，应组织专家会诊，分析治疗无效的原因，给予妥善处理。经药物治疗病情缓解者，应继续原治疗方案23个月，以防复燃。然后给予维持治疗以防复发。此期可在密切观察下适当减少药量或药种，但仍以包括心境稳定药的联合治疗为宜，因联合治疗较单药预防复发效果更好。双相障碍抑郁发作的规范化治疗程序 CCMD-3、DSM-IV或ICD

24、-10明确诊断 （1） （2） （3）（在原双相维持治疗基础上）严重拒食、自杀者临时加ECT或加大原用锂剂量或锂加LGT加用锂HUOHUO第步骤冋避使用抗抑郁药期 3-4周缓解部分缓解或无效继续治疗 维持治疗，适当调整剂量 （4）在第(1)、（2)、(3)方案中 加抗抑部药：BPP、SSRls、NSRIs,慎用 TCAs第步骤联用抗抑郁药物期 3-4周继续治疗缓解后停用抗抑郁药，原治疗方案缓解部分缓解或无效 （5）加大抗抑郁剂药量 2周同上缓解部分缓解或无效 （6） （7）换用不同作用机制的抗抑郁药 或 在第（5方案屮选加增效剂第111步骤：调整治疗期部分缓解或无效缓解同上 （8）第IV步骤:

25、 （9） 强化治疗期 （9）对第（6)或（7)方案ECT3次/周， 6次停ECT余同上缓解 部分有效或无效第V步骤. （10）重新组织讨论重新检讨解释本程序是在患者已接受心境稳定药治疗的基础上开始的，主要适用于双相型，也可用于双相型。在双相型抑郁发作治疗的第步骤，应避免使用抗抑郁药，以免诱转躁或使发作变频，或转为快速循环发作。原心境稳定药不能预防抑郁发作时，可首先考虑用锂盐(加用或加大原用锂盐剂量）当患者有木僵、拒食或严重自杀观念或企图者，应及时给予ECT。经第步骤治疗无明显反应者，若心境稳定药剂量或血药浓度达到了有效范围，则可转人第步骤，加用抗抑郁药。药物选择应以选用转躁危险最小者为原则，依

26、次是：丁胺苯丙酮、SSRIs、SNRIs、TCAs。应尽量避免使用转躁作用较为明显的TCAs。如常规有效剂量不能取得疗效，可加大抗抑郁药剂量。 前两步骤治疗反应仍不见疗效者，于第步骤中可考虑换用另一种抗抑郁药(方案6)，可以选另一种不同化学结构的药物,也可以选用作用机制不同的同类药物。方案（7)是加用抗抑郁增效剂（利培酮、奥氮平、甲状腺素、丁螺环酮、吲哚洛尔、钙通道拮抗药等）。上述三个步骤仍无效时，可在原治疗基础上使用ECT。如使用抽搐性ECT，应注意排除禁忌证，并停用可能对心血管系统有不良影响的药物。ECT对抑郁有良好的效果，为了尽快控制症状、缩短疗程也可以在治疗早期（第、 步骤）使用。在第

27、IV步骤中，如ECT 46次仍无效，应组织专家重新进行临床讨论。症状完全缓解后，如仍在使用抗抑郁药，则应逐渐停用，以心境稳定药进行维持治疗。由于双相障碍的自杀企图率可高达25%50%，而锂盐有良好的预防自杀效果，因此在维持治疗联用中锂盐是很重要的。CCMD-3、DSM-IV或ICD-10明确诊断双相快速循环发作的规范化治疗程序 （在原用心境稳定剂维持治疗的基础）（1）选用另一种AC: VPA (首选）、CBZ、LTC、TPM、GPTCBZ、LTC、TPM、GPT部分缓解或无效缓解第步骤：MSs联合治疗维持治疗 （2） （3） （4） (1) +AAP 或Li+2AC 或第步骤：加用增效剂(1)

28、 +增效剂维持治疗缓解无效或部分缓解或复发 （5）加1-2次/周，4-6次后观察第步骤加强治疗停ECT维持第步骤中治疗缓解无效或部分缓解或复发第步骤 （6）重新组织讨论重新检讨解释快速循环(RC)病程如为抗抑郁治疗所促发，应立即停用抗抑郁药。如已用锂盐，由于锂单用对RC疗效差(25%)，可改用或加用一种AC药。如原已使用一种AC药，可增大剂量继续观察。在治疗的第步骤，一般主张AC类联合用药。每一步骤除针对RC的急性发作外，更主要是阻断其频繁发作。对双相RC的抑郁发作，原则上不能使用抗抑郁药。但对双相型抑郁发作，若既往抑郁发作平均持续时间超过4周，则可以在足够心境稳定药治疗的基础上，加用抗抑郁药

29、（BPP或SSRIs)，缓解后即逐渐停药。但最合理的方案是加用LTG。如第I步骤治疗方案不能阻止发作，应转人第步骤。此时，应采用多种心境稳定药联合治疗，或在（1)方案中加用一种第二代抗精神病药，或加用其他增效剂(可首选甲状腺素），以阻断其频繁发作。使用粗制甲状腺素80mg/d(分2次服），使用期间应注意安静状态下，脉搏宜控制在130/min以内。当第步骤治疗无明显效果或仍反复发作，应考虑转人第111步骤，给予ECT。若目的在于阻断发作，可将ECT的间隔时间拉长，如每周12次，经46次治疗后可暂停治疗，观察阻断发作的效果，同时继续维持第步骤中的药物治疗。由于RC发作频繁，临床上不必设巩固治疗期，

30、治疗有效后即可转入维持治疗期。3抑郁症药物治疗程序符合 ICD-10中抑郁症诊断标准的患者其抗抑郁药治疗的流程如下，其他抑郁障碍的治疗原则可参见相关章节。单-药物治疗如 SSR1、SNRI、NaSSA 等抑郁症(ICD-10) 出现严重不良反应 部分缓解或无效 完全缓解 巩固治疗46个月加量减量或换药 有维持 无效 有效 无效 治疗指证 维持原剂量，维持时间视病情而定换另一种SSRI药，如无效，换SNRI药或NaSSA维持治疗换另一种SSRI药，如无效，换用SNRI药或NaSSA 完全缓解 无效 仍无效，重新审查诊断，确定有无躯体疾病，物质依赖，心理应激和服药依从性的问题。联合用药可用TCA心境稳定剂Li、T3等 有效 无效ECT继续治疗 严重或自杀强烈者可首选23