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1、疼痛与全膝关节置换疼痛与全膝关节置换n n全膝关节置换（TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效方法。n n术前疼痛是患者选择TKA 治疗的主要原因。n nTKA 术后疼痛是一种严重并发症，经久不愈的疼痛常预示手术失败。TKA 术后疼痛原因术后疼痛原因TKA术后疼痛的原因大体分为：n n关节外因素n n关节内因素关节外因素关节外因素关节外因素主要是神经系统疾患：n n腰椎管狭窄n n腰神经根病变n n神经瘤n n反射性交感神经营养不良(RSD)等。术前可予排除关节外因素其他关节外因素其他关节外因素n n血管性疾病（血管功血管性疾病（血管功能不良、动脉瘤、血能不良、动脉瘤、血栓形成）栓形成）n n炎症
2、性疾病（鹅足腱炎症性疾病（鹅足腱滑囊炎、股四头肌肌滑囊炎、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎）腱炎、髌韧带肌腱炎）n n假体周围骨折假体周围骨折n n髋关节病变髋关节病变n n心理疾病等心理疾病等关节内因素关节内因素n n假体感染n n失稳、力线不良n n无菌性松动n n软组织撞击n n伸膝装置异常感感 染染n nTKA术后当疼痛不能用其他原因解释时，感染永远放在首位。感感 染染n n 影像学上，尽管核素扫描对诊影像学上，尽管核素扫描对诊断有帮助，但感染的确诊主要断有帮助，但感染的确诊主要依赖实验室检查。依赖实验室检查。n n常用的化验检查包括常用的化验检查包括ESRESR、CRPCRP、血相分析以
3、及分类、关、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。节穿刺行细胞计数和培养。n nESRESR和和CRPCRP水平不是感染的确水平不是感染的确诊依据，但由于它们阴性预测诊依据，但由于它们阴性预测值高，足以用于筛选和排除感值高，足以用于筛选和排除感染。染。感感 染染n n急性感染是术后早期疼痛最常见的原因，红、肿、热、痛，结合实验室检查容易诊断。n n慢性感染尤其在应用抗生素的情况下，诊断更加困难，往往仅有静息痛或关节不适感。膝关节不稳定膝关节不稳定n n轴向不稳定和屈曲不稳定轴向不稳定和屈曲不稳定n n轴向不稳定：大部分缘于轴向不稳定：大部分缘于术中软组织松解平衡时损术中软组织松解平衡时损
4、伤，偶于术后膝关节外伤。伤，偶于术后膝关节外伤。n n膝关节侧方应力试验可明膝关节侧方应力试验可明确韧带损伤情况。确韧带损伤情况。屈曲不稳定屈曲不稳定n n屈曲不稳定：典型表现有关节疼痛、肿胀、触痛及膝关节不稳定感。n n发生急性脱位时则出现突然的疼痛，且不能伸直。屈曲不稳定屈曲不稳定n n提示术中未能取得良好的屈伸提示术中未能取得良好的屈伸间隙平衡，包括股骨后髁和胫间隙平衡，包括股骨后髁和胫骨平台截骨等。骨平台截骨等。n nCR CR 型：术中屈曲间隙过紧，术型：术中屈曲间隙过紧，术后远期后交叉韧带慢性损伤、后远期后交叉韧带慢性损伤、撕脱导致屈曲失稳；撕脱导致屈曲失稳；n nPSPS型：屈曲
5、失稳可出现急性脱型：屈曲失稳可出现急性脱位，引起突然疼痛和伸直受限。位，引起突然疼痛和伸直受限。假体对线不良假体对线不良n n股骨及胫骨假体内旋放置股骨及胫骨假体内旋放置是造成假体对线不良、髌是造成假体对线不良、髌股不稳定的主要原因，可股不稳定的主要原因，可导致术后膝前痛及屈曲不导致术后膝前痛及屈曲不稳定。稳定。n n假体对线不良造成聚乙烯假体对线不良造成聚乙烯衬垫边缘磨损加剧，导致衬垫边缘磨损加剧，导致内外侧间隙不对称，下肢内外侧间隙不对称，下肢力线不良加剧，引起关节力线不良加剧，引起关节疼痛。疼痛。膝关节粘连及关节僵硬膝关节粘连及关节僵硬n n膝关节粘连及关节僵硬，既可以是疼痛的原因，也可
6、能是疼痛的结果。n nTKA后早期因疼痛而功能锻炼不足，是造成膝关节粘连的一个重要原因。n n必须排除手术技术失误造成的关节活动不良，才能通过术后加强功能锻炼，或手法、外科松解的方法进行治疗。关节线异常关节线异常n n关节线抬高改变髌股关关节线抬高改变髌股关节的力学特性，引起疼节的力学特性，引起疼痛和髌骨半脱位。痛和髌骨半脱位。n n关节线抬高后髌骨相对关节线抬高后髌骨相对低位，在伸膝过程中髌低位，在伸膝过程中髌骨与髁间窝过早接触而骨与髁间窝过早接触而撞击，造成伸膝装置紧撞击，造成伸膝装置紧张且屈曲受限，这是张且屈曲受限，这是TKATKA后早期膝前痛的常后早期膝前痛的常见原因。见原因。关节线过
7、低关节线过低n n为解决屈曲挛缩而增加胫骨截骨是常见错误。n n关节线过低，造成相对髌骨高位，伸膝时发生髌骨半脱位而引起疼痛和功能障碍。髌骨问题髌骨问题n n髌骨厚度过大过小、未进行髌骨成形术或去神髌骨厚度过大过小、未进行髌骨成形术或去神经化、髌骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。经化、髌骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。n n过去认为未置换髌骨是引起膝前痛的一个原因，过去认为未置换髌骨是引起膝前痛的一个原因，但新近有研究显示是否置换髌骨在术后膝关节但新近有研究显示是否置换髌骨在术后膝关节功能、是否膝前痛等方面并无差异。功能、是否膝前痛等方面并无差异。假体对线不良假体对线不良n n在严重内翻或外翻畸
8、形患者，胫骨平台截骨后，由于骨赘未彻底清理，常导致胫骨平台假体安放位置不当.假体失败假体失败n n假体松动n n骨溶解n n假体断裂髌骨下外侧痛髌骨下外侧痛n n采用膝关节正中皮肤切采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露口，髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，常常会膝关节的手术，常常会将髌骨外侧支的皮神经将髌骨外侧支的皮神经切断。切断。n n术后一般会出现髌外下术后一般会出现髌外下方皮肤麻木，有时会出方皮肤麻木，有时会出现皮肤过敏和疼痛现象，现皮肤过敏和疼痛现象，可能是痛性神经瘤。可能是痛性神经瘤。假体大小不适引起的疼痛假体大小不适引起的疼痛 n n术中有时可发现进口假体的术中有时可发现进口假体的
9、前后径合适时，假体的左右前后径合适时，假体的左右径却超出了骨床，当超出径却超出了骨床，当超出3mm3mm以上时，术后增生的瘢以上时，术后增生的瘢痕与假体超出的边缘摩擦而痕与假体超出的边缘摩擦而产生弹响和酸痛。产生弹响和酸痛。n n在髌骨假体选择过小，而且在髌骨假体选择过小，而且靠内安放，结果外侧骨缘撞靠内安放，结果外侧骨缘撞击股骨假体，患者出现髌骨击股骨假体，患者出现髌骨外侧方疼痛和压痛。外侧方疼痛和压痛。n nClunkClunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在股骨假体
10、的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹出出。髌骨髌骨Clunk综合征综合征 髌骨髌骨Clunk综合征综合征 n nClunk综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。引起疼痛的其他原因引起疼痛的其他原因 n n颗粒引起的滑膜炎n n软组织撞击综合征n n腘肌腱功能不全n n异位骨化n n复发性关节血肿 少见并发症：交感神经反射少见并发症：交感神经反射性营养不良性营养不良 交感神经反射性营养不良交感神经反射性营养不良(RSD)(RSD)也称为也称为I I型局限性复杂疼痛综合型局限性复杂疼痛综合征，是征，是TK
11、ATKA较少见的并发症。较少见的并发症。四大典型表现：四大典型表现：n n疼痛、疼痛、n n肿胀、肿胀、n n关节僵硬和关节僵硬和n n局部皮肤改变局部皮肤改变交感神经反射性营养不良交感神经反射性营养不良n n疼痛：疼痛：局部严重的烧灼样或局部严重的烧灼样或深部疼痛，在关节活动遇冷深部疼痛，在关节活动遇冷时加重，疼痛区无明确定位。时加重，疼痛区无明确定位。n n关节肿胀：是关节周围肿胀关节肿胀：是关节周围肿胀而非关节内病变。而非关节内病变。n n皮肤改变：包括膝关节、小皮肤改变：包括膝关节、小腿及足部皮肤颜色加深、发腿及足部皮肤颜色加深、发绀，也有皮肤萎缩变薄。绀，也有皮肤萎缩变薄。交感神经反
12、射性营养不良交感神经反射性营养不良n nX线有骨量减少的征象，但无特异性。n n骨扫描对诊断RSD也没有帮助。n n诊断主要依靠临床表现。n n腰交感神经阻滞有诊断及治疗意义。精神因素精神因素n n特殊情况，如患者的精神健康状态、职业状况及环境因素均可影响对疼痛的判断。n n不明原因的TKA后疼痛更易发生在超重者、有糖尿病、劳动力丧失及精神抑郁的人群中。膝关节置换术后疼痛诊断经验膝关节置换术后疼痛诊断经验n n术后数月或数年发生疼痛常为假体松动或慢性感染。n n术后持续性疼痛要考虑急性感染、假体力线不良导致的不稳定以及关节外因素。n n假体松动多为间断性，负重时加重，静止时减轻；感染则为持续性
13、。TKA术后疼痛分期术后疼痛分期n n早期疼痛：早期疼痛：TKA TKA术后早期疼痛多由于手术创伤、术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起血肿、组织反应引起 ，属于围手术期疼痛的处理。，属于围手术期疼痛的处理。n n中期疼痛中期疼痛 ：一般术后：一般术后6 6周左右，此时已经过瘢痕周左右，此时已经过瘢痕修复达到稳定期。如果患膝仍然明显肿胀，局部修复达到稳定期。如果患膝仍然明显肿胀，局部皮温明显升高，轻微活动即有明显的疼痛，特别皮温明显升高，轻微活动即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，要考虑低毒感染的可夜间出现明显的静息痛时，要考虑低毒感染的可能。能。n n后期疼痛后期疼痛 ：术
14、后：术后3-43-4月开始疼痛月开始疼痛 ，要全面分析疼，要全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系。痛的时间、部位及其与活动的关系。治治 疗疗n n对于关节外因素导致的疼痛可根据病因进行相应治对于关节外因素导致的疼痛可根据病因进行相应治疗，包括保守治疗和手术治疗。疗，包括保守治疗和手术治疗。n n早期处理可有助于缓解患者疼痛，避免其发展为慢早期处理可有助于缓解患者疼痛，避免其发展为慢性疼痛，进而导致患者焦虑、抑郁。性疼痛，进而导致患者焦虑、抑郁。n n延误诊断和治疗延误诊断和治疗RSDRSD会导致患者严重膝关节功能障碍。会导致患者严重膝关节功能障碍。n nRSDRSD确诊后即，口服非甾体消炎
15、药或阿片类止痛药休确诊后即，口服非甾体消炎药或阿片类止痛药休息膝关节息膝关节2 2 4 4 周，同时避免膝关节屈曲挛缩周，同时避免膝关节屈曲挛缩。关节内因素治疗关节内因素治疗n n保守治疗包括口服非甾体消炎药、阿片类止痛药、强化股四头肌肌力锻炼、膝关节支具保护等。n n对于原因明确的TKA 术后疼痛通常需要手术干预，包括关节镜手术和关节翻修。关节镜对关节镜对Clunk的诊断和治疗的诊断和治疗关节翻修关节翻修n n拟行TKA 翻修之前，进行系统评价，明确TKA 术后疼痛的原因。n n力线不良导致的TKA 术后疼痛，排除感染后翻修应宜早进行。n n单纯髌骨翻修前应全面行假体评估，假体力线和旋转不良
16、等导致TKA 术后疼痛的原因除外，进而确定是否需要假体完全翻修。不明原因不明原因TKA 术后疼痛处理术后疼痛处理n n对原因不明的疼痛患者进行翻修效果较差，对于此类患者应严格禁止盲目翻修治疗。n n临床上可采用理疗、口服消炎止痛药物、渐进的膝关节功能康复锻炼等，一般患者膝关节疼痛均能显著缓解。总总 结结n nTKA TKA 术后疼痛的原因可以与患者相关，与医疗过术后疼痛的原因可以与患者相关，与医疗过程相关，但绝大多数是由于手术技术失误造成。程相关，但绝大多数是由于手术技术失误造成。n nTKA TKA 术后疼痛通常需要外科处理，翻修手术可能术后疼痛通常需要外科处理，翻修手术可能是最终的解决手段。是最终的解决手段。n n当当TKATKA后膝关节疼痛原因不明时，后膝关节疼痛原因不明时，TKATKA翻修术的翻修术的成功率很低，因此，分析成功率很低，因此，分析TKATKA后膝关节疼痛的原后膝关节疼痛的原因十分重要，应引起足够重视。因十分重要，应引起足够重视。