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1、神经外科重症患者的肠内营养共识神经外科重症患者神经外科重症患者(NICU)(NICU)营养治疗管理解读营养治疗管理解读中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779神经外科重症患者的肠内营养共识NICU患者营养问题需引起重视1 1NICU患者营养治疗原则2 2NICU患者肠内营养还需关注的问题3 3神经外科重症患者的肠内营养共识TextTextinhereinhere高分解高分解代谢状态代谢状态负氮平衡负氮平衡经口摄入经口摄入不足不足营养不良1.KrakauK,etal.BrainInj.2006Apr;20(4):345-67.2.PerelP,Nutri
2、tionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.神经外科重症患者的肠内营养共识并发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后神经外科重症管理专家共识指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中国重症加强治疗病房危
3、重患者营养支持指导意见,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.神经外科重症患者的肠内营养共识危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.神经外科重症患者的肠内营养共识NICU患者营养问题需引起重视1 1NICU患者营养治疗原则2 2NI
4、CU患者肠内营养还需关注的问题3 3神经外科重症患者的肠内营养共识NICU患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.神经外科重症患者的肠内营养共识营养评估中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.NRS2002：营养风险筛查（NutritionalRiskScreening）神经外科重症患者的肠内营养共识中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.神经外科重症患者的肠内营养共识肠内
5、营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.营养途径需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南神经外科重症患者的肠内营养共识1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelin
6、esonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210223.营养途径经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南神经外科重症患者的肠内营养共识GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同营养方式患者的营养指标变化对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态*与对照组相比，P=0.041，#与对
7、照组相比，P=0.0001肠内营养应该何时开始呢？欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养神经外科重症患者的肠内营养共识1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210223.2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。神经外科
8、重症患者的肠内营养共识PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险神经外科重症患者的肠内营养共识PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD0015
9、30.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营养降低不良结局风险一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间神经外科重症患者的肠内营养共识LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6.神经外科重症患者的肠内营养共识LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrti
10、zHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)如何选择适合患者的营养配方？神经外科重症患者的肠内营养共识对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂21.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.EliaM,etal.DiabetesCare.2005;28(9):22672279.能量供给目标：重症患者应激期可采用202
11、5Kalkg-1d-1作为能量供应目标1神经外科重症患者的肠内营养共识Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394反复尝试及调整肠内营养，避免早期肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据)神经外科重症患者的肠内营养共识1.中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖
12、尿病适用型肠内营养制剂的特点神经外科重症患者的肠内营养共识1.SchwingshacklL.AnnNutrMetab2012;60:3334.4.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)2.ADA.NutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetes.DiabetesCare;2008;31(1):61-78.3.ADA.DiabetesNutritionRecommendationsforHealthCareInstitutions.DiabetesCare;2004;27(1):55-57.神经外科重症患者的肠内营养共识中国重症加强治疗病房危
13、重患者营养支持指导意见(2006).严格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并发症-感染-脓毒血症等等缩短治疗时间机械通气时间及住院时间降低住院总费用为患者带来经济获益营养管饲途径的选择与管饲速度的管理神经外科重症患者的肠内营养共识中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.管饲途径的选择原则尽量减少对患者损害患者舒适和有利于长期带管满足肠内营养的需要置管方式尽量简单、方便正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件神经外科重症患者的肠内营养共识1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013;93(23):17
14、65-17792.危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1：短期(4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)长期(4周)肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2神经外科重症患者的肠内营养共识营养支持速度：胃肠营养时首日输入速度2050ml/h次日后可调至80100ml/h有条件可用输液泵控制速度根据具体情况进行调整中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013;
15、93(23):1765-1779.神经外科重症患者的肠内营养共识中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779营养支持的监测及调整监测营养供给速度营养支持是否满足患者需求患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染等)决定是否需要调整营养支持方案达到营养支持的目的提高营养支持效率避免并发症避免不良反应神经外科重症患者的肠内营养共识NICU患者营养问题需引起重视1 1NICU患者营养治疗原则2 2实施肠内营养还需关注的问题3 3神经外科重症患者的肠内营养共识胃肠道耐受性好助力神经功能恢复M1M1M2M2M3M3营养治疗的护理要点神经外科重
16、症患者的肠内营养共识中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779管道的维护保证营养液的温度体位及管道的留置床头抬高至少30避免压疮的发生留置胃管时应在测量的基础上多插入710cm建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次营养治疗的护理要点如下：神经外科重症患者的肠内营养共识胃肠道耐受性好助力神经功能恢复M1M1M2
17、M2M3M3营养治疗的护理要点神经外科重症患者的肠内营养共识1.KataokaK,etal.NeurosciRes.1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.2001Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.2002Feb;9(1):24-37.大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，
18、脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：产生兴奋性氨基酸（EAA）产生大量自由基介导的大量Na+、Cl-及H2O的内流，造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常,神经元细胞骨架(微管和微丝等)破坏,导致神经元结构和功能的严重变化改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na、Ca以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶神经外科重症患者的肠内营
19、养共识牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载,在一定范围内保护神经细胞保护神经牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化,拮抗细胞内氧化损伤抗氧化调节渗透压,维持细胞膜的完整性调节渗透压保护遗传物质以防损伤,增加DNA修复能力保护遗传物质神经外科重症患者的肠内营养共识1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医药.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，Rose
20、nthalRE，FiskumGPyruvatedehydrogenasecomplex：MetaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestressJNeuroseiRe820.79：240247.刺激脑有氧能量代谢减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化剂，促进细胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用减轻细胞氧化应激损伤对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的
21、直接阻断作用减轻细胞兴奋毒性作用神经外科重症患者的肠内营养共识1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.3.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.mol/LP0.001P0.05*牛磺酸研究为腹部手术外营养患者，肉碱研究为严重营养不良患者神经外科重症患者的肠内营养共识肉碱水平肉碱合成合成的前物质及相关酶不足从尿中排泄牛磺酸水平饮食摄入从尿中排泄1.PaauwJD,etal.AmJClin
22、Nutr.1990;52:657-60.2.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.神经外科重症患者的肠内营养共识各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表目前市场上的肠内营养制剂中，佳维体及伊力佳含有牛磺酸及左旋肉碱的成分，可有效保护神经系统神经外科重症患者的肠内营养共识胃肠道耐受性好助力神经功能恢复M1M1M2M2M3M3营养治疗的护理要点高耐受，低风险，利于患者胃肠道功能修复，是EN制剂的“最佳选择”临床研究及观察表明，下列营养元素或可有助于EN制剂修复危重患者的胃肠道功能，提高耐受性，改善患者预后神经外科重症患者的肠内营养共识中链甘油三酯
23、(MCT)确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担左旋肉碱促进游离脂肪酸的氧化，降低脂肪浓度，防止脂肪泻牛磺酸与胆汁酸结合形成牛黄胆酸，促进肠道细胞增殖低聚果糖(FOS)保持肠内菌群平衡，维持肠道生物屏障膳食纤维促进肠道蠕动，提供能量，维持肠道正常增殖分化助修复高耐受临床研究及观察表明，添加膳食纤维、低聚果糖（FOS）、中链甘油三酯（MCT）可提高EN制剂胃肠道耐受性应选择不含乳糖的EN制剂，避免患者乳糖不耐受神经外科重症患者的肠内营养共识膳食纤维低聚果糖(FOS)中链甘油三酯(MCT)促进肠道蠕动，提高能量，维持肠道正常增殖分化保持肠内菌群平衡，维持肠道生物屏障确保肠粘膜严重受损患者脂
24、肪吸收，不增加肠道负担膳食纤维在肠道末端被分解为丁酸盐、乙酸盐、丙酸盐等，是结肠上皮细胞的主要能量来源，维持正常的细胞增殖与分化膳食纤维可促进肠道的正常蠕动，减少腹泻与便秘神经外科重症患者的肠内营养共识1.EliaM.AlimentPharmacolTher.2008Jan15;27(2):120-45.2.AbbyKlosterbuer,BS,RD.NutrClinPract.2011Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纤维利于无膳食纤维Spapenet al.2001Guenteret al.1991Frankenfield&Beyer1989Dobb&T
25、owler1990Schultzet al.2000Schultzet al.2000Schultzet al.2000Hart&Dobb1988Khalilet al.1998Reeseet al.1996Reeseet al.1996Homannet al.1994deKruifet al.1993Richardsonet al.1987Belknapet al.1997Hofmanet al.2001总计研究腹泻发生相对风险95%CI专利Nutraflora-FOS有助于肠道益生菌生长，形成生物屏障，阻止致病菌或条件致病菌异常增殖，促进肠黏膜修复专利Nutraflora-FOS能抑制艰难
26、梭菌生长，减少感染性腹泻的发生神经外科重症患者的肠内营养共识KevinWhelan.FructooligosaccharidesandFiberPartiallyPreventtheAlterationsinFecalMicrobiotaandShort-ChainFattyAcidConcentrationsCausedbyStandardEnteralFormulainHealthyHumans.JNutr.2005Aug;135(8):1896-902.FOS可促进双歧杆菌生长P=NA基线 治疗后基线 治疗后标准配方组P=0.03FOS组P=0.038FOS可抑制艰难羧酸芽孢杆菌生长P=
27、NA基线 治疗后基线 治疗后标准配方组FOS组神经外科重症患者的肠内营养共识中链甘油三酯(MCT)6-12个碳原子甘油三酯1长链甘油三酯(LCT)14-24个碳原子1.任峰等.中国现代药物应用.2009;3(8):132.2.WangX,etal.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S55-7.3.范新等.实用临床医药杂志.2006;10(1):62-64.4.陈传希.中国实用外科杂志.2010;30(11):923-926.神经外科重症患者的肠内营养共识MCT在胃和十二指肠内被脂肪酶分解成甘油和中链脂肪酸(MCFA)有较好的水溶性在小肠内可不经胆汁乳化其水解速率是LC
28、T的6倍，而后在小肠粘膜上皮细胞以甘油和MCFA的形式吸收，直接通过小肠毛细血管进入门静脉，然后快速转移到肝内MCT对胃肠道的影响不同于LCT抑制胃排空作用(十二指肠-胃反馈抑制作用)较弱，但刺激胆囊收缩素释放的作用较LCT更强，刺激胰腺分泌的作用与LCT相同刘燕萍等.肠内肠外营养.2001;8(1):54-59.神经外科重症患者的肠内营养共识MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成ICU患者胃肠道功能障碍LCTs和MCTs同时存在时，LCTs的吸收减少MCTs吸收良好LCTs不能吸收神经外科重症患者的肠内营养共识Perrone EE,Li
29、u L,et.J Surg Res.2012 Nov;178(1):155-64.Zahiri HR,Perrone EE,Strauch ED.Surgery.2011 Sep;150(3):480-9Harris Ripps.Molecular Vision 2012;18:2673-2686注：图中有颜色标记的为S期细胞数，用于计算增殖细胞数P0.05对照组TDCA组牛磺酸在消化道中与胆酸形成牛磺酸胆盐(TDCA)，不仅能促进脂肪的消化吸收，还能促进肠黏膜细胞的增殖，减少内毒素对肠黏膜细胞的损害，促进小肠绒毛细胞的生长牛磺酸具有抗氧化作用，能在细胞膜水平清除氧自由基，防止细胞膜损伤神经外
30、科重症患者的肠内营养共识左旋肉碱的作用含左旋肉碱的肠内营养制剂减少胃肠不良反应Nicola Longo.Am J Med Genet C Semin Med Genet.2006 May 15;142C(2):7785.杨志英 等.海南医学.2013,23(14):4-6研究证明高脂肪含量可刺激前列腺素增加，导致腹泻左旋肉碱最重要的生理功能即参与游离脂肪酸转运到线粒体进行-氧化，促进机体对脂肪的吸收与利用神经外科重症患者的肠内营养共识乳糖酶缺乏是一个世界性的问题，其发生率随种族和地区而异，平均缺乏约为75欧洲白种人为530%亚洲黄种人为76100非洲黑人为95100乳糖不耐受会引起肠鸣、腹胀、腹痛、排气、不舒服、腹泻等症状，是肠内营养制剂不耐受的一个重要原因优选无乳糖制剂，避免乳糖不耐受风险，提高EN制剂耐受性神经外科重症患者的肠内营养共识+代表含有，(-)代表没有神经外科重症患者的肠内营养共识神经外科重症患者易发生营养不良亟需营养支持神经外科重症患者营养支持应首选肠内营养，并应尽早开始肠内营养制剂能量目标及管饲途径应根据患者个体情况制定实施肠内营养过程中应密切监测与控制患者血糖与胃肠道耐受性选择全面添加各种特殊营养物质的高耐受EN制剂佳维体和伊力佳，助力患者恢复谢谢！