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1、甲亢病人的围手术期护理甲亢病人的围手术期护理 普外科1提 问甲状腺的功能甲状腺素的主要作用甲亢的定义2甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症(甲亢甲亢)甲状腺激素分泌过多甲状腺激素分泌过多代谢率增高代谢率增高 神经兴奋性增高神经兴奋性增高 糖尿病糖尿病血糖血糖3诊断标准诊断标准(1)双侧甲状腺弥漫肿大；(2)性情急躁、容易激动；(3)食欲亢进，体重下降；(4)心悸；(5)怕热多汗、乏力、失眠、手颤；(6)眼突；(7)血清总甲状腺素(T4)及血清三碘甲状腺原氨酶(T3)增高。(8)24小时及131碘率 45%或3小时吸131碘率 30%者。(9)其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。其中其中(1
2、)+(7)(1)+(7)再加任何项可认为诊断成立。再加任何项可认为诊断成立。4符史典符史典.524.524 例原发性甲亢的手术治疗效果分析例原发性甲亢的手术治疗效果分析J.J.海南医学，海南医学，20032003，1414（1111）：）：98985治治 疗疗 内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗 抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少-年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗 在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机
3、的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。6v通常需切除腺体的通常需切除腺体的808090%90%，并同时切除，并同时切除峡部；峡部；v国内学者李宇鸿等研究结论认为残留率应国内学者李宇鸿等研究结论认为残留率应在在13.49%13.49%10.63%10.63%之间；之间；v根据患者年龄、腺体大小、病情轻重适当根据患者年龄、腺体大小、病情轻重适当调整。调整。甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法7护护 理理 v术前护理术前护
4、理 心理护理饮食护理活动、休息术前一周戒烟,防止受凉感冒术前体位训练 测基础代谢率 术前用药 8李盛彬李盛彬.甲亢手术病人心理紧张因素分析和对策甲亢手术病人心理紧张因素分析和对策J.J.国际医药卫生导报，国际医药卫生导报，20032003，9 9（9 9）：）：125125 9饮食护理饮食护理q高高热热量量、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素营营养养丰丰富富 食物食物q多喝水多喝水q禁禁忌忌食食用用刺刺激激性性饮饮料料和和食食物物,如如浓浓茶茶、咖啡咖啡,烟酒、辛辣食物烟酒、辛辣食物10q术前周开始术前周开始q取仰卧位，双肩垫取仰卧位，双肩垫202030cm30cm高软枕高软枕q暴露颈部暴露颈部q
5、次次/，持续，持续3030分钟左右，并逐渐延长时间至分钟左右，并逐渐延长时间至1 12 2 小时，以耐受小时，以耐受手术时的过伸体位手术时的过伸体位术前体位训练术前体位训练11碘碘 剂剂 Lugol Lugol Lugol Lugol 溶液溶液溶液溶液(每每每每100g 100g 100g 100g 含碘化钾含碘化钾含碘化钾含碘化钾10mg10mg10mg10mg、碘、碘、碘、碘5g)5g)5g)5g)1923 1923 年年PlummerPlummer使术后甲状腺危象的发生率明显下降使术后甲状腺危象的发生率明显下降,手术死亡率也降到手术死亡率也降到%以下以下作为常规方法应用于临床作为常规方法
6、应用于临床碘剂的用量、服用的时间及服用的方法仍存在颇多的争议碘剂的用量、服用的时间及服用的方法仍存在颇多的争议传统口服碘剂方法为每日三次，第一日每次由滴开始，逐日每传统口服碘剂方法为每日三次，第一日每次由滴开始，逐日每次增加一滴，至每次滴为止，然后维持此剂量至手术次增加一滴，至每次滴为止，然后维持此剂量至手术凡不准备施行手术治疗的患者一律不要服用碘剂凡不准备施行手术治疗的患者一律不要服用碘剂12护护 理理 v术后护理术后护理 体位 饮食保持口腔清洁和呼吸道通畅观察颈部切口渗血及呼吸情况 术后服碘 术后并发症的观察及护理 13术后两天内进冷流质饮食如豆奶、藕粉、牛术后两天内进冷流质饮食如豆奶、藕
7、粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等(均含较均含较高蛋白，有利于伤口愈合）。高蛋白，有利于伤口愈合）。饮饮 食食同时还应选用高维生素类食物同时还应选用高维生素类食物,多吃蔬菜、多吃蔬菜、水果等。水果等。v吃流质食物，不需咀嚼，可以减少颈部活动，吃流质食物，不需咀嚼，可以减少颈部活动，减轻伤口疼痛，也可避免加重伤口内的渗减轻伤口疼痛，也可避免加重伤口内的渗血；血；v冷流质经过食管时，有利于微小血管的收缩，冷流质经过食管时，有利于微小血管的收缩，可止住伤口渗血。可止住伤口渗血。14观察创口及引流管出血情况，术后12h内，一般引流量不多，不超过100ml，创口无肿胀
8、。若患者出现颈部迅速肿胀，切口大量渗血，吸气费力，烦躁，呼吸困难，紫绀，三凹征应迅速拆除缝线，敞开伤口，止血，必要时送手术室彻底止血。切口出血切口出血 原因：原因：手术时止血不彻底、手术时止血不彻底、血管结扎不牢而脱落、血管结扎不牢而脱落、引流不畅等。引流不畅等。15服用复方碘化钾溶液服用复方碘化钾溶液1616滴滴/次，次，3 3次次/日逐日递减日逐日递减1 1滴，至滴，至3535滴，同时继续口服心得安滴，同时继续口服心得安7d7d。有报道认为手术已切除了大部分的腺体，创面又有报道认为手术已切除了大部分的腺体，创面又缝扎止血，使残留腺体处于暂时相对缺血状态，缝扎止血，使残留腺体处于暂时相对缺血
9、状态，激素分泌亦减低，所以此时服用碘剂抑制激素分激素分泌亦减低，所以此时服用碘剂抑制激素分泌实无必要，病人术后不再服碘，未见有甲状腺泌实无必要，病人术后不再服碘，未见有甲状腺危象发生。危象发生。术后服碘术后服碘16术后并发症的观察及护理术后并发症的观察及护理 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 术后2448小时内出现，主要原因有切口内血肿 压迫气管、喉头水肿、气管塌陷及痰液堵塞等。声音嘶哑、失音声音嘶哑、失音 可于术中或术后数天出现，因喉返神经损伤而引起。误咽误咽 因喉上神经内侧支损伤所致。手足抽搐手足抽搐 常因甲状旁腺被误切或受挫伤血流供应受累而引起，症状多出现在术后23天，严重者伴喉、膈肌痉挛而
10、引起窒息。甲状腺危象甲状腺危象 常在手术后1236h发生，表现为高热、大汗、脉快（每分钟超过120 次）、烦躁、谵妄甚至昏迷，如处理不及时或不当，患者常很快死亡。17严密注意：严密注意：严密注意：严密注意：询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、呼询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、呼吸声音有无改变、口唇是否发绀；吸声音有无改变、口唇是否发绀；切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对术做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对术后痰多且不易咳
11、出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将痰后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将痰咳出，必要时给予雾化吸入。咳出，必要时给予雾化吸入。若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。呼吸困难和呼吸困难和窒息窒息病人往往表现为开始呼吸发憋、不病人往往表现为开始呼吸发憋、不能忍受，继而进行性呼吸困难、口能忍受，继而进行性呼吸困难、口唇发绀、出冷汗、烦躁等。唇发绀、出冷汗、烦躁等。18注意患者面部、手足麻木、抽搐等症状，及时测定注意患者面部、手足麻木、抽搐等症状，及时测定血磷、血钙，一经发现，轻者给予镇静剂，口服葡萄血磷、血钙，一经发现，轻
12、者给予镇静剂，口服葡萄糖酸钙和维生素糖酸钙和维生素D D3 3，重者立即静注，重者立即静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱给，以降低神经肌肉兴奋性，必要时可按医嘱给予冬眠药物静滴。予冬眠药物静滴。手足抽搐手足抽搐控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高控制肉类、牛奶、蛋类等含磷高的食物，以免影响钙的吸收，多吃的食物，以免影响钙的吸收，多吃绿色蔬菜。绿色蔬菜。19甲状腺危象其发生率约甲状腺危象其发生率约5%5%多发生于术后多发生于术后121236h 36h 内内死亡率约死亡率约20%20%30%30%术前准备不满意术前准备不满意,服碘时间过长服碘
13、时间过长,或服碘剂不正规或服碘剂不正规,术中出血较多术中出血较多,手术时手术时间长及术后某些并发症等均可诱发甲状腺危象间长及术后某些并发症等均可诱发甲状腺危象有人把甲状腺危象分为二期有人把甲状腺危象分为二期:凡体温在凡体温在39 39 以下以下,脉率在脉率在140 140 次次/min/min 以下为危象前期；体温在以下为危象前期；体温在39 39 以上以上,脉率在脉率在140 140 次次/min/min 以上为危象期。以上为危象期。术后病人常规使用地塞米松术后病人常规使用地塞米松10mg10mg20mg/d,20mg/d,静脉滴注静脉滴注2 23d3d是防止甲状是防止甲状腺危象发生的有效方
14、法。腺危象发生的有效方法。正确处理包括口服或静滴大剂量碘剂、氢化考的正确处理包括口服或静滴大剂量碘剂、氢化考的松、心得安，肌注利血平、镇静、降温、吸氧等。松、心得安，肌注利血平、镇静、降温、吸氧等。甲甲状状腺腺危危象象20出院指导出院指导 心理卫生指导 用药指导 病情观察指导 饮食指导 日常活动及睡眠指导 复查指导 21q如如出出现现口口周周、四四肢肢感感觉觉异异常常、发发麻麻或或肢肢体体震震颤颤、抽抽搐搐等等症症状状，要尽快通知医生，及时处理。要尽快通知医生，及时处理。q术术后后一一段段时时间间内内如如有有声声嘶嘶、失失音音等等症症状状可可结结合合理理疗疗、针针灸灸及及药物治疗，一般药物治疗
15、，一般3 36 6个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。病情观察指导病情观察指导q若若病病人人出出现现言言语语行行动动缓缓慢慢、表表情情淡淡漠漠、记记忆忆力力下下降降，水水肿肿、疲疲乏乏无无力力等等现现象象，要要警警惕惕甲甲状状腺腺功功能能减减退退(甲甲减减)的的发发生生，这这时时应应向向病病人人做做好好解解释释工工作作，告告诉诉患患者者大大部部分分甲甲减减是是暂暂时时的的，应应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。22一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物，还要避免暴饮暴食致使体忌
16、辛辣食物，还要避免暴饮暴食致使体重增加引起肥胖。重增加引起肥胖。如术后出现怕冷、水肿、软困等症状，如术后出现怕冷、水肿、软困等症状，可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物，可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物，以促进甲状腺功能的恢复。以促进甲状腺功能的恢复。饮食指导饮食指导23q一般术后一个月、三个月、半一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次年分别复查一次qFT3FT3、FT4FT4、TSHTSH、心率、血压、心率、血压、体重等体重等复查指导复查指导24甲亢术后病人呼吸困难的原因分甲亢术后病人呼吸困难的原因分析及如何抢救？析及如何抢救？甲亢手术前为何要忌食含碘丰富甲亢手术前为何要忌食含碘丰富的食物？的食物？思考与讨论思考与讨论2526