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1、上消化道大出血的诊断和处理原那上消化道大出血的诊断和处理原那么么南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科吴峻立吴峻立定义定义n上消化道上消化道n 屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道肠上段及胆道n主要临床表现主要临床表现 呕血呕血 便血便血n上消化道大出血上消化道大出血n 一次出血量超过全身总血量一次出血量超过全身总血量20%800-1200mL，并出现休克病症和体征，并出现休克病症和体征常见病因常见病因n胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡n食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血n急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变n胃癌胃癌
2、n胆道出血胆道出血胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡n上消化道出血上消化道出血40%50%n其中其中3/4是十二指肠溃疡，多位于十二指肠球部是十二指肠溃疡，多位于十二指肠球部后壁或胃小弯后壁或胃小弯n出血的严重程度取决于被腐蚀血管出血的严重程度取决于被腐蚀血管 动脉出血占多数动脉出血占多数n慢性溃疡伴大量瘢痕组织，缺乏收缩能力，出血慢性溃疡伴大量瘢痕组织，缺乏收缩能力，出血不易自止不易自止n年龄超过年龄超过50常伴小动脉壁硬化，出血不易自止常伴小动脉壁硬化，出血不易自止胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡n两种特殊情况：两种特殊情况：n 阿司匹林阿司匹林 吲哚美辛引起急性溃疡形成吲哚美辛引起急性溃疡形成n
3、导致已有溃疡活动大出血导致已有溃疡活动大出血n 胃局部切除后或单纯胃空肠吻合术后胃局部切除后或单纯胃空肠吻合术后n 胃空肠吻合口附近发生溃疡胃空肠吻合口附近发生溃疡胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血n占占20%n食管胃底的粘膜变薄，易被粗糙食物损食管胃底的粘膜变薄，易被粗糙食物损伤，易被返流胃液腐蚀伤，易被返流胃液腐蚀n门静脉压力增高曲张静脉破裂门静脉压力增高曲张静脉破裂n突然大量呕吐鲜血突然大量呕吐鲜血食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血串珠样食管静脉曲张串珠样食管静脉曲张急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变n20%n应激性溃疡应激性溃疡n酗酒酗
4、酒n非甾体抗炎药物消炎痛、阿司匹林非甾体抗炎药物消炎痛、阿司匹林n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n休克、脓毒症、烧伤、大手术后休克、脓毒症、烧伤、大手术后n表浅、边缘平坦、多发胃粘膜糜烂表浅、边缘平坦、多发胃粘膜糜烂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃癌胃癌n癌组织缺血坏死癌组织缺血坏死n溃疡侵蚀血管引起大出血溃疡侵蚀血管引起大出血n黑便比呕血更常见黑便比呕血更常见胆道出血胆道出血n各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠涌入胆道，再进入十二指肠n常见病因：常见病因：肝外伤肝外伤 肝肿瘤肝肿瘤 肝脓肿肝脓肿 胆道感染胆道感染n胆道出血三联征胆道出
5、血三联征 胆绞痛胆绞痛 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 消化道出血消化道出血少见病因少见病因n贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss syndrome)n胃黏膜下恒径动脉破裂出血胃黏膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy diseasen胃十二指肠间质瘤胃十二指肠间质瘤贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss syndromen占占3%15%n剧烈呕吐造成胃壁强烈收缩剧烈呕吐造成胃壁强烈收缩n贲门不开放导致贲门处撕裂出血贲门不开放导致贲门处撕裂出血n过量饮酒过量饮酒贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss syndrome胃黏膜下
6、恒径动脉破裂出血胃黏膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy diseasen0.3%6.7%n中老年男性多见中老年男性多见n多位于贲门下多位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁范围内的胃小弯侧后壁n先天性病变先天性病变n局灶性粘膜缺损或糜烂，中央见搏动性动脉局灶性粘膜缺损或糜烂，中央见搏动性动脉突出于粘膜外突出于粘膜外胃黏膜下恒径动脉破裂出血胃黏膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy disease胃十二指肠间质瘤胃十二指肠间质瘤n主要位于肌层主要位于肌层n达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜n导致黏膜外表形成溃疡引起出血导致黏膜外表形成溃疡引起出血上消化道大出血
7、的鉴别诊断上消化道大出血的鉴别诊断上消化道出血时的表现上消化道出血时的表现n决定临床表现的因素：决定临床表现的因素：出血速度和出血量大小出血速度和出血量大小 出血的部位出血的部位出血速度和出血量出血速度和出血量n临床表现主要取决于临床表现主要取决于出血速度出血速度和和出血量出血量n出血急、量很多，既有呕血，也有便血出血急、量很多，既有呕血，也有便血n血液在胃肠内停滞时间短，呕血多为鲜血血液在胃肠内停滞时间短，呕血多为鲜血n肠蠕动过速，便血鲜红肠蠕动过速，便血鲜红n出血慢、量较少，多见黑便，呕血少出血慢、量较少，多见黑便，呕血少n血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液血液在胃肠道内停滞时间较长，经
8、胃肠液的作用，呕血多呈棕褐色，便血多呈柏油的作用，呕血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色样或紫黑色出血部位出血部位n胃底或食管胃底或食管n胃和十二指肠球部胃和十二指肠球部n球部以下的十二指肠和空肠上段球部以下的十二指肠和空肠上段不同部位出血特点不同部位出血特点n食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血:病情急病情急,出血量大出血量大 500-1000ml,可引起休克可引起休克 临床主要表现是呕血临床主要表现是呕血 积极非手术治疗期间短期内可反复呕血积极非手术治疗期间短期内可反复呕血不同部位出血特点不同部位出血特点n溃疡溃疡 急性胃粘膜损伤急性胃粘膜损伤 胃癌胃癌:病情急病情急,但一次出
9、血量一般不超过但一次出血量一般不超过500ml 临床上可以呕血为主临床上可以呕血为主,也可以便血为主也可以便血为主 经过积极非手术治疗多可止血经过积极非手术治疗多可止血,但日后可但日后可再出血再出血不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点n胆囊出血胆囊出血(球部以下球部以下)出血特点：出血特点：一般量不多一般量不多,一次为一次为200-300ml 临床上表现以便血为主临床上表现以便血为主 积极非手术疗法出血暂时停止积极非手术疗法出血暂时停止,常呈周期性常呈周期性发作发作,间隔间隔1-2周周详细询问病史详细询问病史n诊断明确的有诊断明确的有:典型溃疡病史典型溃疡病史 肝炎或血吸虫病史肝炎
10、或血吸虫病史 过去证明有食管静脉曲张的病人过去证明有食管静脉曲张的病人 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤详细询问病史详细询问病史n诊断困难诊断困难n 10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史人没有潰疡病史n 许多肝内胆道出血的病人没有肝内感许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史染的病史n 门静脉高压症和上消化道出血的病人，门静脉高压症和上消化道出血的病人，出血原因可能并非曲张静脉，可能是潰出血原因可能并非曲张静脉，可能是潰疡病疡病10%15%或门静脉高压性胃或门静脉高压性胃病病20%30%详细询问患者病史详细询问患者病史
11、n消化性溃疡：消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实n门脉高压：门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实n胃癌：胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡n出血性胃炎：出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克n胆道出血：胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌仔细体格检查仔细体格检查n肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现大、腹水、巩膜黄染等表现n胆绞痛，右上腹不同程度压痛，可触及胆绞痛，右上腹不同程度压痛，可触及肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并出肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并
12、出现黄疸，多诊断为肝内胆道出血现黄疸，多诊断为肝内胆道出血实验室检查实验室检查n血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容：血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容：一般需经一般需经3 3 4h 4h以上才能反映失血程度以上才能反映失血程度n肝功能试验：肝功能试验：n 胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血氨测定氨酶、谷丙转氨酶、血氨测定n 有助于鉴别胃十二指肠溃疡和门静脉高有助于鉴别胃十二指肠溃疡和门静脉高压引起的大出血压引起的大出血n凝血功能：凝血功能：n 血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、局部凝血活酶时间原、局部凝血活
13、酶时间实验室检查实验室检查n血液生化血液生化n血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐25:125:1n 提示出血来自上消化道提示出血来自上消化道n 血液在消化道中分解产物吸收血液在消化道中分解产物吸收n 低血压引起尿素氮去除率下降低血压引起尿素氮去除率下降肠源性氮质血症肠源性氮质血症n上消化道大量出血，血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高n一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达顶峰，多不超过14.3mmol/L，3-4日后降至正常特殊检查特殊检查n胃镜检查nX线钡餐检查nB超nCT/MRI检查n其他检查胃镜检查胃镜检查n首选检查方法首选检查方法n多主张出血后多主张出血
14、后24小时内进行，阳性率高小时内进行，阳性率高(95%)n判断再出血或估计再出血危险性判断再出血或估计再出血危险性n进行内镜止血治疗进行内镜止血治疗X线钡餐检查线钡餐检查n多为胃镜检查代替多为胃镜检查代替n主要适用于有胃镜检查禁忌证主要适用于有胃镜检查禁忌证n疑病变在十二指肠降段以下小肠段疑病变在十二指肠降段以下小肠段n一般出血停止数天后进行一般出血停止数天后进行B超、超、CT和和MRI检查检查n有助于肝、胆、胰腺结石，脓肿或肿瘤诊断有助于肝、胆、胰腺结石，脓肿或肿瘤诊断n螺旋螺旋CT和和MRI可进行血管和胆道系统重建可进行血管和胆道系统重建n了解门静脉有无血栓或癌栓了解门静脉有无血栓或癌栓n
15、了解胆道病变了解胆道病变其他检查其他检查n选择性动脉造影选择性动脉造影n放射性核素锝标记红细胞扫描放射性核素锝标记红细胞扫描n吞棉线试试验吞棉线试试验n小肠镜检查小肠镜检查临床少见情况临床少见情况n胃息肉胃息肉n胃和十二指肠良性肿瘤胃和十二指肠良性肿瘤n食管裂孔疝食管裂孔疝n血管疾病血管疾病n血友病血友病n其他血液疾病其他血液疾病出血严重度估计出血严重度估计/循环状态判断循环状态判断n成人每日出血成人每日出血5-10ml粪便隐血可阳性粪便隐血可阳性n每日出血量每日出血量50-100ml可出现黑粪可出现黑粪n胃内储积血量在胃内储积血量在250-300可引起呕血可引起呕血n一次出血量超过一次出血量
16、超过400-500ml，出现全身病症，出现全身病症n出现血压下降下降幅度大于出现血压下降下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于心率大于120/分钟，烦躁不安已进入休克状态分钟，烦躁不安已进入休克状态出血是否停止的判断出血是否停止的判断n肠道内积血需经数日约肠道内积血需经数日约3日才能排尽，日才能排尽，不能以黑粪作为继续出血的指标不能以黑粪作为继续出血的指标n考虑继续出血考虑继续出血n反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音调进薄，伴有肠鸣音调进n循环衰竭经充分补液输血而未见明显循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化；改善，或暂时好转而
17、又恶化；n血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降尿量足够的情况下，血尿素氮压积下降尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高持续或再次增高预后估计预后估计n预后不良危险性增高主要因素预后不良危险性增高主要因素n1.高龄患者大于高龄患者大于60岁岁n2.严重伴随病症心、肺、肝、肾功能不全严重伴随病症心、肺、肝、肾功能不全及脑血管意外等及脑血管意外等n3.本次出血量大或近期内反复出血本次出血量大或近期内反复出血n4.特殊病因和部位出血如食管、胃底静脉特殊病因和部位出血如食管、胃底静脉曲张破裂出血曲张破裂出血n5.消化性溃疡伴内镜下活动性出血消化性溃疡伴内镜下活动性出
18、血治疗治疗n采取积极措施抢救采取积极措施抢救n抗休克，迅速补充血容量应放在一切治抗休克，迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位疗措施的首位一般急救措施一般急救措施n卧床休息卧床休息n保持呼吸道通畅，防止呕血时吸入保持呼吸道通畅，防止呕血时吸入n吸氧吸氧 n禁食禁食 n严密监测生命体征严密监测生命体征n心电监护心电监护处理处理n初步处理初步处理n病因处理病因处理n剖腹探查剖腹探查初步处理初步处理n抗休克治疗抗休克治疗n止血治疗非手术疗法止血治疗非手术疗法抗休克治疗抗休克治疗n监测：监测：每每-3分钟，测定血压、脉率分钟，测定血压、脉率 留置尿管测每小时尿量留置尿管测每小时尿量 中心静脉压测定中心
19、静脉压测定抗休克治疗抗休克治疗n措施：建立一条够大的静脉通道措施：建立一条够大的静脉通道n先平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时先平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查细胞压积检查抗休克治疗抗休克治疗n要求：要求：血压维持在血压维持在mmHg以上以上 脉率在次分以下脉率在次分以下 大于以上大于以上补充血容量补充血容量n患者输血指征输血指征 体位改变时出现晕厥，血压下降，心率加快 失血性休克；血红蛋白低于70g/L或者红细胞比容小于25%非手术治疗非手术治疗1 药物止血：止血敏、维生素K1、纤维蛋白原、垂体后叶素、硝酸甘油、生
20、长抑素、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂PPI2置留胃管3三腔二囊管压迫止血：对食管胃底静脉曲张有暂时止血作用，为内镜和手术治疗争取时间4内镜治疗：局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等5介入治疗：数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性动脉造影，找到出血灶，同时进行血管栓塞治疗手术治疗手术治疗n急诊手术首要目标是急诊手术首要目标是止血止血；条件允许可；条件允许可对原发病作治愈性手术。对原发病作治愈性手术。n对部位不明的上消化道大出血对部位不明的上消化道大出血,经过积极经过积极的初步处理后的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应血压、脉率仍不稳定，应早期行早期
21、行剖腹探查剖腹探查，以期找到原因，进行，以期找到原因，进行有效的止血。有效的止血。手术治疗手术治疗n急诊手术适应证：急诊手术适应证：n 难以控制的急性大出血难以控制的急性大出血n 持续出血或出血停止后再出血持续出血或出血停止后再出血n 出血伴腹膜炎，疑心某种脏器穿孔出血伴腹膜炎，疑心某种脏器穿孔n 引起出血的病变需要及时外科治疗引起出血的病变需要及时外科治疗n 内镜发现有黏膜血管裸露而有可能再内镜发现有黏膜血管裸露而有可能再出血，或发现有较大动脉性出血出血，或发现有较大动脉性出血手术治疗手术治疗n剖腹探查顺序：剖腹探查顺序：1.首先检查胃和十二指肠；首先检查胃和十二指肠；2.第二步查有无肝硬化和脾肿大，同第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；时注意胆囊和胆总管情况；3.第三步检查空肠上段；第三步检查空肠上段；4.第四步切开胃前壁，进行胃腔探查第四步切开胃前壁，进行胃腔探查