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1、 循环系统疾病哈尔滨医科大学护理学院哈尔滨医科大学护理学院 内科护理教研室内科护理教研室 林林 平平病例讨论病例讨论 病史摘要 李李x x，男，男，4848岁，恶心、呕吐、上腹部不适岁，恶心、呕吐、上腹部不适1d1d入院。询问病史，病人于发病前一晚上进食大入院。询问病史，病人于发病前一晚上进食大量海鲜，且饮白酒量海鲜，且饮白酒300ml300ml，餐后感到腹胀不适，餐后感到腹胀不适，自服自服“环丙沙星环丙沙星”、吗丁啉等药物，、吗丁啉等药物，继续与同继续与同事玩牌。期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的事玩牌。期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。凌晨胃内容物，量少，无腹泻。凌晨病
2、人上腹疼痛病人上腹疼痛加重、加重、胸闷，胸闷，遂来院就诊。遂来院就诊。QUESTION?o根据目前所获病史资料，对病根据目前所获病史资料，对病人的初步印象诊断是什么？人的初步印象诊断是什么？o还需进一步询问哪些情况或者还需进一步询问哪些情况或者采取哪些检查采取哪些检查?病史摘要病史摘要既往史：高血压、高胆固醇病史既往史：高血压、高胆固醇病史6 6年。年。否认胃病、肝病史。否认胃病、肝病史。体格检查：体格检查：T38.5T38.5 P54P54次次/分分 R18R18次次/分分 Bp112/60mmHgBp112/60mmHg。表情痛苦，体形肥胖，心肺检查无明显异表情痛苦，体形肥胖，心肺检查无明
3、显异常。腹部检查未发现阳性体征。常。腹部检查未发现阳性体征。社会心理状况及日常生活形态：社会心理状况及日常生活形态：日常生活不规律，经常工作到凌晨日常生活不规律，经常工作到凌晨1 1点，睡点，睡 眠眠5-6h/d5-6h/d，睡眠不深，喜欢高脂饮食，常饮酒、睡眠不深，喜欢高脂饮食，常饮酒、吸烟。吸烟。病人大学文化，公司部门主管，性格外向，病人大学文化，公司部门主管，性格外向，易沟通。虽高血压、高胆固醇病史易沟通。虽高血压、高胆固醇病史6 6年，但未年，但未重视治疗。病人无医疗费用顾虑，但担心疾病重视治疗。病人无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后工作活动受限。复发与出院后工作活动受限。o心电图
4、心电图实验室检查实验室检查 WBC12.7X10WBC12.7X109 9，大便常规（大便常规（-），血清心肌），血清心肌酶血清酶检查：酶血清酶检查：CK 386UCK 386UL L，CKCKMB40l U/LMB40l U/L。心电图：心电图：窦性心动过缓，窦性心动过缓，ST ST IIII、IIIIII、aVFaVF弓背向上弓背向上抬高抬高1.2-1.5mV1.2-1.5mV，T T波倒置。波倒置。QUESTION?o病人的临床诊断是什么？发病原因？病人的临床诊断是什么？发病原因？o如何解释该病人出现与体温不符的缓如何解释该病人出现与体温不符的缓慢心率慢心率?临床诊断临床诊断o急性下壁心
5、肌梗死急性下壁心肌梗死(AMlAMl)。o依据：依据：虽然该病人胸痛并不典型，但心电图检查：虽然该病人胸痛并不典型，但心电图检查：ST IIST II、IIIIII、aVFaVF弓背向上抬高弓背向上抬高1 12-12-15mV5mV；血清酶检查：；血清酶检查：CK 386UCK 386UL L，CKCKMB40l MB40l U/LU/L。心肌梗死心肌梗死病人的护理病人的护理 Myocardial Infarction,MI 定义定义 myocardial infarctionmyocardial infarction 心肌梗死是心肌的缺血性坏死。心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基
6、础上，发生冠在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血。应的心肌严重而持久地急性缺血。分为分为STST段抬高性心肌梗死和非段抬高性心肌梗死和非STST段段抬高性心肌梗死。抬高性心肌梗死。一、护理评估一、护理评估 了解病人此次心绞痛发作的特征，有否了解病人此次心绞痛发作的特征，有否先兆症状，并与以往心绞痛发作相比较，尤先兆症状，并与以往心绞痛发作相比较，尤其是其剧烈程度、持续时间，有无伴随症状，其是其剧烈程度、持续时间，有无伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭等；是否有心律失常、休克、心力衰竭等；病病史史1心肌梗死的
7、临床特点心肌梗死的临床特点o疼痛特点疼痛特点o胃肠道症状胃肠道症状o全身症状全身症状o心律失常心律失常 了解既往有无高脂血症、高血压、糖尿病了解既往有无高脂血症、高血压、糖尿病及心绞痛发作史；有无家族史；了解病人的及心绞痛发作史；有无家族史；了解病人的生活习惯，有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯，有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯。生活习惯。生命体征，心率多增快，也可减慢，生命体征，心率多增快，也可减慢，心律不齐；心音变化，有无奔马律心律不齐；心音变化，有无奔马律 心脏杂心脏杂音及肺部罗音等；除急性心肌梗死早期血压音及肺部罗音等；除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。可
8、增高外，几乎所有病人都有血压下降。身体评估身体评估2 心电图心电图血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 辅助检查辅助检查心理社会状况心理社会状况34心电图特征性改变心电图特征性改变l 急性期在面向透壁心肌坏死区的导联急性期在面向透壁心肌坏死区的导联可见宽而深的可见宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波），波），STST段呈弓段呈弓背向上抬高，背向上抬高，T T波倒置；波倒置；l 在背向心肌坏死区的导联则出现相反在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即的改变，即R R波增高，波增高，STST段压低和段压低和T T波直立并波直立并增高。增高。EKG ChangesEKG Change
9、s 急性心肌梗死心电图演变过程急性心肌梗死心电图演变过程心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断 V1V1、V2V2、V3V3导联导联 示前间壁心肌梗死示前间壁心肌梗死II II、IIIIII、aVFaVF导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死V1-V5V1-V5导联导联 广泛前壁广泛前壁、高侧壁、高侧壁心肌梗心肌梗死死血心肌坏死标记物血心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h2448h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白肌红蛋白 2h 12
10、h 2448h 护理诊断和医护合作性问题护理诊断和医护合作性问题疼痛疼痛 活动无耐力活动无耐力 有便秘的危险有便秘的危险恐惧恐惧 潜在并发症潜在并发症 ：心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克护理目标护理目标病人主诉疼痛减轻或消失。病人主诉疼痛减轻或消失。活动耐力增强。活动耐力增强。焦虑、恐惧心理解除。焦虑、恐惧心理解除。不出现并发症或病人的并发症能被及时发现不出现并发症或病人的并发症能被及时发现和处理。和处理。案例中案例中病人目前主要存在哪些护理问题病人目前主要存在哪些护理问题?o自理缺陷自理缺陷:与医源性限制有关。与医源性限制有关。o知识缺乏知识缺乏:与缺乏指导有关。与缺
11、乏指导有关。o体温过高体温过高:与坏死心肌细胞吸收热有关。与坏死心肌细胞吸收热有关。o焦虑焦虑:与担心疾病的预后有关。与担心疾病的预后有关。o睡眠型态紊乱：与生活不规律有关。睡眠型态紊乱：与生活不规律有关。o有便秘的危险：与卧床、进食少有关。有便秘的危险：与卧床、进食少有关。o潜在并发症潜在并发症 护理措施及依据护理措施及依据o休息与休息与饮食饮食o氧气吸入氧气吸入o心理护理心理护理o止痛止痛1 1疼痛的护理疼痛的护理o活动时的监测：出现下列情况时应减缓运动活动时的监测：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕
12、吐；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死；心肌梗死6 6周内周内活动时，心率变化超过活动时，心率变化超过3030次次/分或血压变化分或血压变化超过超过30mmHg30mmHg。2、制定合理的活动与休息计划、制定合理的活动与休息计划3 3心肌再灌注的护理心肌再灌注的护理（1 1）冠脉介入治疗（）冠脉介入治疗（PCIPCI）。）。（2 2）冠脉急诊搭桥手术。冠脉急诊搭桥手术。（3 3）溶栓疗法。）溶栓疗法。o介入治疗介入治疗冠脉急诊搭桥手术冠脉急诊搭桥手术溶栓的途径：o冠状动脉内溶栓冠
13、状动脉内溶栓o主动脉根部溶栓主动脉根部溶栓o静脉溶栓静脉溶栓4.4.心律失常的监测及护理心律失常的监测及护理 严密进行心电监测，发现频发室性期前收缩，多源严密进行心电监测，发现频发室性期前收缩，多源性的、成对的、呈性的、成对的、呈R on TR on T现象的室性期前收缩或严重的现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。5.5.心力衰竭的护理心力衰竭的护理 6.6.心理护理心理护理 健康教育o应指导病人改变不良生活方式。应指导病人改变不良生活方
14、式。o教会病人定期检测脉搏和了解异常症状、体教会病人定期检测脉搏和了解异常症状、体征，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，征，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。o建议病人出院后进行康复治疗。建议病人出院后进行康复治疗。护理评价o病人心前区疼痛减轻或消失。病人心前区疼痛减轻或消失。o焦虑和恐惧情绪减轻或消失。焦虑和恐惧情绪减轻或消失。o活动耐力增强。活动耐力增强。o无严重并发症发生，或能及时发现和处理并无严重并发症发生，或能及时发现和处理并发症。发症。心肌梗塞接连带走仨笑星心肌梗塞接连带走仨笑星 全民掀起护全民掀起护心
15、心保卫战保卫战 QUESTION?1.1.就病人存在的护理问题，护士首先采取哪就病人存在的护理问题，护士首先采取哪些护理措施些护理措施?2.2.该病人收入该病人收入CCUCCU病房后，即刻给予溶栓治病房后，即刻给予溶栓治疗：尿激酶疗：尿激酶(UK)(UK)，1500 000U1500 000U30min30min，静脉滴注。护士该如何配合此项治疗静脉滴注。护士该如何配合此项治疗?o病人目前出现了新的护理问题，即潜在病人目前出现了新的护理问题，即潜在并发症并发症(出血、心律失常等出血、心律失常等)：与溶栓治：与溶栓治疗有关疗有关o应采取哪些护理措施？应采取哪些护理措施？(1)(1)预防出血预防出
16、血治疗前建立治疗前建立2 23 3个静脉通道，以防溶栓过程中个静脉通道，以防溶栓过程中出血；出血；避免在不容易采取压迫止血的部位进行穿刺；避免在不容易采取压迫止血的部位进行穿刺；避免不必要的动、静脉穿刺或肌注；避免不必要的动、静脉穿刺或肌注；必须进行时，延长穿刺部位按压时间；必须进行时，延长穿刺部位按压时间；留置套管针，避免静脉取血时反复穿刺；留置套管针，避免静脉取血时反复穿刺；在溶栓期间及溶栓后在溶栓期间及溶栓后24h24h内避免中断动内避免中断动/静脉通静脉通道。道。o(2)(2)溶栓开始后溶栓开始后2h2h内每内每30 min30 min记录记录1818导联心导联心电图。备好临时起搏器及
17、除颤仪，以防恶性电图。备好临时起搏器及除颤仪，以防恶性心律失常。心律失常。o(3)(3)治疗的治疗的24h24h内，每内，每0 05h5h测测1 1次生命体征；次生命体征；遵医嘱查凝血时间、血型及配血；注意观察遵医嘱查凝血时间、血型及配血；注意观察内脏出血的征兆，评估出血量，并报告医生。内脏出血的征兆，评估出血量，并报告医生。(4)(4)评估溶栓效果：评估溶栓效果：o以下指标提示溶栓有效：以下指标提示溶栓有效：2h2h内胸痛基本缓解；内胸痛基本缓解；2h2h内抬高的内抬高的STST段回降段回降5050；2h2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；心肌酶峰值提前。心肌酶峰值提前。病人
18、入院后经积极治病人入院后经积极治疗护理，现一般情况疗护理，现一般情况良好，无胸闷不适，良好，无胸闷不适，生命体征平稳。护士生命体征平稳。护士鼓励该病人在床边活鼓励该病人在床边活动，但病人则有些担动，但病人则有些担心，如何解释心，如何解释?NO!待病人病情平待病人病情平稳后，护士如何稳后，护士如何开展健康教育？开展健康教育？课后小结课后小结o概念概念o护理评估：护理评估：临床表现临床表现o辅助检查：辅助检查：典型心电图典型心电图 心肌酶学心肌酶学o护理诊断护理诊断o护理措施护理措施o健康教育健康教育思考题思考题o稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的疼痛特点稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的疼痛特点有什么不同？有什么不同？o餐后心绞痛的意义及发生机制是什么餐后心绞痛的意义及发生机制是什么?o判断溶栓是否成功的指征有哪些？判断溶栓是否成功的指征有哪些？o前壁、下壁心肌梗死分别易发生哪种心律失前壁、下壁心肌梗死分别易发生哪种心律失常？常？o如何指导病人正确服用硝酸如何指导病人正确服用硝酸甘油含片甘油含片?o如何预防心绞痛复发如何预防心绞痛复发?o心肌梗死常见的护理诊断有心肌梗死常见的护理诊断有哪些？哪些？谢谢谢谢