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1、中心静脉导管发生导管相关性血流感染的原因分析与护理对策静脉输液小组静脉输液小组中心静脉导管分类n锁骨下静脉穿刺管n颈内静脉穿刺管n股静脉穿刺管nPICC导管n输液港导管相关血流感染的定义 n导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称简称CRBSI）是指）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。管导管外
2、没有其他明确的感染源。n导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。有关资料统计显示，静脉导管感染占医院感染的13%，仅次于尿路感染。据美国CDC的全美院内感染监控网报告：2000年-2004年中心静脉导管相关的血液感染发生率每千导管日为2-5例次。大约每年ICU有8万例病人发生中心静脉导管相关的血液感染并发症，导致35%的病例死亡，每例感染的发生估计增加医疗开支为3.4-5.6万美元。近年来，国内静脉导管的发展非常迅速，但导管相关性感染并未引起足够的重视。我院2011年院感科统计发生
3、cRBSI10例。高危因素n导管类型：导管材料影响血栓的形成和微生物导管类型：导管材料影响血栓的形成和微生物的附着；与单腔导管相比，双腔和多腔的导管的附着；与单腔导管相比，双腔和多腔的导管更易引起导管的感染。更易引起导管的感染。n年龄与疾病：多项研究证明：病人的年龄、病年龄与疾病：多项研究证明：病人的年龄、病情及宿主的免疫功能与导管相关性血流感染密情及宿主的免疫功能与导管相关性血流感染密切相关。切相关。n穿刺部位：皮肤细菌密度是导管相关性血流感穿刺部位：皮肤细菌密度是导管相关性血流感染发生的主要危险因素，锁骨下置管比股静脉染发生的主要危险因素，锁骨下置管比股静脉和颈内静脉置管更为理想。和颈内静
4、脉置管更为理想。高危因素n抗菌药物的使用：近年抗菌药物的不合理使用，抗菌药物的使用：近年抗菌药物的不合理使用，不仅导致耐药菌株的增多，而且也是医院感染不仅导致耐药菌株的增多，而且也是医院感染中中CRBSI上升的一个重要原因。上升的一个重要原因。n置管时间与无菌技术：置管时间与无菌技术：CRBSI的发生与置管的发生与置管时间呈正相关；另外，医护人员在置管操作或时间呈正相关；另外，医护人员在置管操作或导管维护过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，导管维护过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，对手卫生重视不够，也可使病原菌通过接触传对手卫生重视不够，也可使病原菌通过接触传播致感染。播致感染。n近年研究表明，平均
5、留置近年研究表明，平均留置3周的导管污染主要周的导管污染主要来源于接头和管腔内。来源于接头和管腔内。护理对策一、加强对置管医生和导管维护的护理人一、加强对置管医生和导管维护的护理人员的培训，制定操作流程和护理指引。员的培训，制定操作流程和护理指引。CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。（推荐级血管内导管感染率至关重要。（推荐级别别A）护理对策二、合理使用导管二、合理使用导管 1、严格掌握留置血管内导管的适应
6、症，选择合适的导、严格掌握留置血管内导管的适应症，选择合适的导管。管。2、正确选择置管部位：锁骨下置管比股静脉和颈内静、正确选择置管部位：锁骨下置管比股静脉和颈内静脉置管更为理想。尽量不选择股静脉置管。脉置管更为理想。尽量不选择股静脉置管。3、当导管不被临床所必须时，尽早拔管。缩短留置导、当导管不被临床所必须时，尽早拔管。缩短留置导管的时间是有效的护理措施。但不需要定期更换中心管的时间是有效的护理措施。但不需要定期更换中心静脉导管静脉导管。4、尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权、尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。衡利弊后，不反
7、对使用多腔导管以满足临床治疗需要。（推荐级别：（推荐级别：D）5、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。不需要时应当尽早拔除导管。护理对策三、严格无菌操作三、严格无菌操作1、手卫生，正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的、手卫生，正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施。有效措施。(推荐级别：推荐级别：A)2、在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。、在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。(推荐推荐级别：级别：A)3、在中心静脉导管置管时，使用最大的无菌屏障、在中心静脉导管置管时，使用最大的无菌屏障4、严格保
8、证输注液体的无菌。、严格保证输注液体的无菌。5、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理行置管，并作相应处理。护理对策四、皮肤消毒剂的选择：置管和护理时的四、皮肤消毒剂的选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰洗必泰常作为首选常作为首选,也可选用也可选用2碘酊、以及碘酊、以及0.5-1聚维酮碘或聚维酮碘或70酒精进行消毒。酒精进行消毒。我院选择我院选择0.5%碘伏或茂康碘（含碘碘伏或茂康碘（
9、含碘0.3%）护理对策五、敷料选择及更换：使用透明敷料便于观察穿五、敷料选择及更换：使用透明敷料便于观察穿刺口情况，对于高热、出汗较多的患者或导管刺口情况，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。敷料潮湿，宜首选纱布。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少至少1周更换周更换1次敷料，纱布则需次敷料，纱布则需2天更换一次。天更换一次。对于幼儿患者，考虑对于幼儿患者，考虑导管滑脱导管滑脱因素应优于换药因素应优于换药时间因素。时间因素。医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当医务人员接触置管穿刺点
10、或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。严格执行手卫生规范。护理对策六、加强导管接头的护理，肝素锁至少六、加强导管接头的护理，肝素锁至少7天天更换一次。连接输液时应用更换一次。连接输液时应用75%酒精酒精棉签消毒，反复用力擦拭棉签消毒，反复用力擦拭15次以上。次以上。三通管、输液管接延长管应三通管、输液管接延长管应24小时更小时更换。换。如出现松脱、污染或残留血迹或输如出现松脱、污染或残留血迹或输营养液结束应及时更换。营养液结束应及时更换。护理对策七、防止血栓形成七、防止血栓形成：导管内血栓形成是发生：导管内血栓形成是发生CVC-RI的重要危险因素，它可使血流中的菌的重要危险因素，它可使血流中的
11、菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。n输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固；液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固；n长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时应每的液体时应每6-8小时用生理盐水冲管一次；小时用生理盐水冲管一次；n每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管，每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管，测量时间不宜过长；测量时间不宜过长；n每日输液结束后用生理盐水脉冲式冲管后，再每日输液结束后用生理盐水脉冲式冲管后，再用肝
12、素钠盐水作正压封管。用肝素钠盐水作正压封管。n肝素盐水封管液浓度：肝素盐水封管液浓度：0-10单位单位/ML。2011 CDC CRBSI 预防指南要点预防指南要点1.教育和培训进行导管穿刺及维护的医护人员，应指派已受训过的并显示出有穿刺能力的人员监督新手的操作。2.在中心静脉导管置管时，使用最大的无菌屏障3.使用 0.5%CHG 内含酒精的消毒剂进行皮肤消毒 4.避免为预防感染而定期更换CVC导管5.如果，尽管使用了其他预防感染的措施，仍然不能有效控制CRBSI发生率，建议使用含有抗菌素的CVC导管及含有CHG的敷料2011 CDC CRBSI 预防指南要点预防指南要点6、推荐使用无缝线固定
13、的导管以降低导管穿刺推荐使用无缝线固定的导管以降低导管穿刺相关的感染风险。相关的感染风险。7、任何进行置管穿刺时的穿刺次数不应超过、任何进行置管穿刺时的穿刺次数不应超过2次，次，以免因多次不成功造成对血管的不必要损伤。以免因多次不成功造成对血管的不必要损伤。8、当使用多腔导管进行静脉输注营养液时，应、当使用多腔导管进行静脉输注营养液时，应有特定的一路导管输入。有特定的一路导管输入。9、敷料的标签纸上应明确注明：导管置入的长、敷料的标签纸上应明确注明：导管置入的长度、插管日期及敷料更换的日期、时间等度、插管日期及敷料更换的日期、时间等。2011 CDC CRBSI 预防指南要点预防指南要点10、
14、有关穿刺部位的观察：应每天透过敷料观察、有关穿刺部位的观察：应每天透过敷料观察及触诊穿刺部位，查看穿刺口有无红肿、硬结及触诊穿刺部位，查看穿刺口有无红肿、硬结及分泌物等。及分泌物等。11、血液标本不可由静脉输液管道抽取，除非紧、血液标本不可由静脉输液管道抽取，除非紧急或导管不继续使用时。急或导管不继续使用时。12、不要仅因为发热而拔出、不要仅因为发热而拔出CVC或或PICC导管，导管，若证实有其他部位的感染或怀疑有非感染因素若证实有其他部位的感染或怀疑有非感染因素的发热，应谨慎判断是否取出导管。的发热，应谨慎判断是否取出导管。中心静脉导管的维护（中心静脉导管的维护（CVC导管）导管）一、评估一
15、、评估n穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液。穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液。n导管有无移动，是否脱出或进入体内。导管有无移动，是否脱出或进入体内。要记录导管置入刻度。要记录导管置入刻度。n敷料有无潮湿、脱落、污染，是否到敷料有无潮湿、脱落、污染，是否到期更换。期更换。中心静脉导管的维护（中心静脉导管的维护（CVC导管）导管）二、用物准备二、用物准备n评估穿刺点清洁或少许渗血渗液，可以评估穿刺点清洁或少许渗血渗液，可以用棉签，如渗血渗液较多应准备换药包用棉签，如渗血渗液较多应准备换药包备棉球。备棉球。n无菌物品：无菌治疗巾、棉签或换药包无菌物品：无菌治疗巾、棉签或换药包内备棉球、内备棉球、3M透
16、明敷料、无菌手套或清透明敷料、无菌手套或清洁手套。洁手套。n茂康碘（含茂康碘（含0.3%碘）或碘）或0.5%碘伏，碘伏，75%酒精酒精中心静脉导管的维护（中心静脉导管的维护（CVC导管）导管）三、操作步骤三、操作步骤1、洗手，戴口罩、洗手，戴口罩2、带清洁手套，移去敷料，如果导管未使用缝、带清洁手套，移去敷料，如果导管未使用缝线固定，移开敷料时必须固定导管时，戴无线固定，移开敷料时必须固定导管时，戴无菌手套。菌手套。180度或度或0度撕除敷料，从下向上度撕除敷料，从下向上揭去敷料（顺着穿刺方向），避免导管拉出，揭去敷料（顺着穿刺方向），避免导管拉出，如果敷料粘住导管不易揭开，可用生理盐水如果敷
17、料粘住导管不易揭开，可用生理盐水润滑，按住导管慢慢揭开。或者按住导管将润滑，按住导管慢慢揭开。或者按住导管将敷料四边拉伸撕起，再慢慢撕除中间部分。敷料四边拉伸撕起，再慢慢撕除中间部分。中心静脉导管的维护（中心静脉导管的维护（CVC导管）导管）3、脱去手套，洗手。脱去手套，洗手。4、酒精棉签消毒穿刺口以外的皮肤，去除、酒精棉签消毒穿刺口以外的皮肤，去除皮肤的血迹和污迹，第一根棉签顺时针皮肤的血迹和污迹，第一根棉签顺时针方向消毒，第二根棉签逆时针消毒，第方向消毒，第二根棉签逆时针消毒，第三根棉签顺时针消毒三根棉签顺时针消毒。中心静脉导管的维护（中心静脉导管的维护（CVC导管）导管）5、碘伏棉签消毒
18、，用消毒棉签在穿刺点处碘伏棉签消毒，用消毒棉签在穿刺点处停留片刻后以穿刺点为中心环形消毒，停留片刻后以穿刺点为中心环形消毒，三根棉签消毒同上，第四根棉签消毒导三根棉签消毒同上，第四根棉签消毒导管，消毒皮肤范围至少要大于敷料的尺管，消毒皮肤范围至少要大于敷料的尺寸。消毒程度以去除血迹、血痂及脓液寸。消毒程度以去除血迹、血痂及脓液为宜，必要时备多些棉签或棉球。为宜，必要时备多些棉签或棉球。中心静脉导管的维护（中心静脉导管的维护（CVC导管）导管）6、贴敷料，尽量选用大的敷料，以维持尽贴敷料，尽量选用大的敷料，以维持尽量大的无菌屏障。敷料中央对准穿刺点量大的无菌屏障。敷料中央对准穿刺点为中心，无张力
19、粘贴，捏合导管部分，为中心，无张力粘贴，捏合导管部分，抚平整块敷料，排除空气，边撕边框边抚平整块敷料，排除空气，边撕边框边按压按压(防卷边发生防卷边发生)。记录更换敷料日期、。记录更换敷料日期、时间。时间。中心静脉导管的维护（中心静脉导管的维护（CVC导管）导管）7、固定导管分叉处，先用一条胶布固定，、固定导管分叉处，先用一条胶布固定，再用一条胶布交叉固定，第三条横向加再用一条胶布交叉固定，第三条横向加强固定，使用丝绸胶布固定效果更佳。强固定，使用丝绸胶布固定效果更佳。稳妥固定导管，一是防止导管脱出，二稳妥固定导管，一是防止导管脱出，二是预防敷料松脱，三是防止导管末端移是预防敷料松脱，三是防止
20、导管末端移来移去对静脉产生机械损伤。来移去对静脉产生机械损伤。中心静脉导管的维护（中心静脉导管的维护（CVC导管）导管）8、用无菌治疗巾包裹导管与输液装置连接用无菌治疗巾包裹导管与输液装置连接处。处。9、洗手，整理用物。、洗手，整理用物。要点1、手卫生：导管维护、接触导管做治疗时一定手卫生：导管维护、接触导管做治疗时一定要洗手，强调反复洗手。要洗手，强调反复洗手。2、输液前后用生理盐水冲管，输液前回抽见回、输液前后用生理盐水冲管，输液前回抽见回血后再输液。血后再输液。2、输血、输静脉营养液后及时更换三通管或肝、输血、输静脉营养液后及时更换三通管或肝素锁。素锁。3、输注静脉营养液时、输注静脉营养液时6-8小时生理盐水冲管。小时生理盐水冲管。4、尽量不从导管处取血标本。、尽量不从导管处取血标本。5、尽量不要经常分离导管接头。、尽量不要经常分离导管接头。参考文献：参考文献：n静脉输液治疗护理学静脉输液治疗护理学 主编：钟华荪主编：钟华荪 张振路张振路 人民军医出版社。人民军医出版社。n临床护理技术规范（基础篇）临床护理技术规范（基础篇）第二第二版版 主编：彭刚艺主编：彭刚艺 刘雪琴刘雪琴