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1、早产Preterm labour复旦大学附属妇产科医院 李桂英前言定义：28周孕周37周发生率：5%15%逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、超声准确估计孕龄等有关。早产儿的并发症：孕周越小，出生体重越低，预后越差。病因：1.孕期感染：绒毛膜羊膜炎：细菌内毒素刺激胎膜产生细胞因子前列腺素产生。非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感等的发热反应，激活前列腺素活性。2.胎膜早破 早产中57%是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发生机会更大。3.子宫异常：（一）子宫畸形：（二）子宫过度膨胀：（三）宫颈内口松弛（宫颈机能不全）4.妊娠并发症/合并症：5.胎儿畸
2、形：6.吸烟、营养不良、孕期体重增加少及使用可卡因或酒精等7.心理紧张：8.原因不明：约占早产的20%。临床表现既往史既往史:晚期流产、早产、产伤史晚期流产、早产、产伤史症状：见红症状：见红,阵痛阵痛,腰背部疼痛腰背部疼痛体征：体征：规律宫缩，间隔规律宫缩，间隔56min，持续，持续30sec以上以上伴宫颈管消失，宫口开大伴宫颈管消失，宫口开大可有可有:阴道流血，流水阴道流血，流水与与Braxton Hicks宫缩区别：诊断：诊断：先兆早产先兆早产：妊娠满：妊娠满28周后出现至少周后出现至少10分钟一次的分钟一次的规则宫缩，规则宫缩，伴宫颈管的进行性缩短。伴宫颈管的进行性缩短。早产临产早产临产
3、:(1)妊娠满妊娠满28周周,不满不满37周周 (2)有规律宫缩有规律宫缩:4次次/20min或或8次次/60min (3)宫颈宫颈管管缩缩短短75%(4)宫颈进宫颈进行性行性扩张扩张2cm以上以上不可避免早产：不可避免早产：子宫有规律性收缩子宫有规律性收缩宫颈扩张至宫颈扩张至4cm以上或胎膜已破裂。以上或胎膜已破裂。早产的预测：早产的预测：（1）阴道）阴道B超检查超检查:宫颈长度宫颈长度,宫颈内口宫颈内口漏斗形成漏斗形成宫颈长度宫颈长度宫颈总长度的宫颈总长度的25%预示早产可能性大。预示早产可能性大。阴性预测值更有价值阴性预测值更有价值(2)阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维阴道后穹隆棉拭子检测胎
4、儿纤维连接蛋白连接蛋白(fetal fibronectin,fFN):FFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对受精卵白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对受精卵着床及胎盘附着于子宫起作用。着床及胎盘附着于子宫起作用。1991年年Lockwood等最早研究发现孕早中等最早研究发现孕早中期（最初期（最初20周内）宫颈阴道分泌物中常可发现周内）宫颈阴道分泌物中常可发现FFN，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约20周）周）后后FFN很少测到或在很少测到或在50ng/ml以下。以下。孕孕20周后宫颈阴道分泌物周后宫颈阴道
5、分泌物FFN50ng/ml，提示提示:胎膜胎膜蜕膜分离蜕膜分离,有早产可能有早产可能FFN阴性者短期内（阴性者短期内（714天）分娩的天）分娩的可能性很小，因此可将可能性很小，因此可将FFN应用于临床，应用于临床，排除假性早产，避免不必要的处理。排除假性早产，避免不必要的处理。治治 疗：疗：原则：原则：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，无胎窘，胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，无胎窘，无严重妊娠合并症无严重妊娠合并症/并发症，宫口并发症，宫口1616次次/min/min 尿量尿量25ml/h25ml/h拮抗剂：拮抗剂：10%GS 10ml+10%10%GS 10ml+10%葡葡萄糖酸钙萄糖酸钙
6、10ml iv10ml iv（一）宫缩抑制剂（一）宫缩抑制剂3 3、钙拮抗剂钙拮抗剂：CaCa2+2+细胞内流细胞内流,抑抑制宫缩制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h10mg q8h，口服，口服 禁用：充血性心力衰竭、主禁用：充血性心力衰竭、主A A瓣狭窄瓣狭窄 慎用：与慎用：与MgSOMgSO4 4合用合用 （一）宫缩抑制剂（一）宫缩抑制剂4、PG合成酶抑制剂合成酶抑制剂：吲哚美辛（消：吲哚美辛（消炎痛）炎痛）副作用：副作用：动脉导管提前关闭动脉导管提前关闭-肺肺A高压高压 抑制胎尿形成抑制胎尿形成-羊水减少羊水减少 应用指征：其他治疗无效，孕应用指征
7、：其他治疗无效，孕34周前周前 短期使用（短期使用（1周内）周内）禁用：消化性溃疡禁用：消化性溃疡。5、催产素拮抗剂催产素拮抗剂atosiban:Atosiban是一个非肽类催产素类似物，对催是一个非肽类催产素类似物，对催产素产素血管加压素有竞争性拮抗作用。血管加压素有竞争性拮抗作用。（二）（二）控制感染控制感染（三）（三）糖皮质激素糖皮质激素促胎肺成熟、促胎肺成熟、也减少脑出血、坏死性小肠炎的发生也减少脑出血、坏死性小肠炎的发生 孕孕34周前的早产者应用。周前的早产者应用。地塞米松地塞米松5mg肌注，每肌注，每12小时一次，两天。小时一次，两天。倍他米松倍他米松12mg12mg肌注，每天一次
8、，共肌注，每天一次，共2 2次。次。机理:倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞内受体结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺型细胞，合成和释放表面活性物质进入肺泡，加速肺发育。分娩期处理分娩期处理1、阴道分娩：预防颅内出血、阴道分娩：预防颅内出血 Vit K1 减少颅内出血的发减少颅内出血的发生生 常规会阴侧切，缩短胎头在常规会阴侧切，缩短胎头在盆底的受压时间。盆底的受压时间。2、剖宫产：为减少颅内出血的、剖宫产：为减少颅内出血的可能，对胎位异常者剖宫产可能，对胎位异常者剖宫产 术前评估胎儿存活可能性术前评估胎儿存活可能性预防预防1.定期产前检查，指导孕期卫生，避免不良嗜好，积极治疗
9、泌尿道、生殖道感染，孕晚期节制性生活，以免胎膜早破。2.积极治疗妊娠合并症及并发症。3.宫颈内口松弛者，于孕1418周行宫颈内口环扎术。有关英语单词pretermlabor,prematuredelivery(早产)uterinecontraction(子宫收缩)fetal fibronectin（胎儿纤联蛋白）retodrine（利托君，安宝）思考题1.论述早产的治疗原则2.分析超声检查在早产诊断中的作用妊娠相关综合征妊娠相关综合征TORCH综合征HELLP综合征抗磷脂综合征 TORCHSyndrome一组宫内感染的总称。一组宫内感染的总称。Toxoplasma（TOXO）Others pa
10、thogensRubella virus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpes simplex virus（HSV）其他病原体中包括梅毒螺旋体、其他病原体中包括梅毒螺旋体、HIVHIV、VZVVZV、麻、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。感染。Torch综合征的特点：孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微弓形虫病：淋巴结炎。风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。巨细胞病毒感染：多为隐性感染。生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围
11、表皮形成疱疹。梅毒：潜伏梅毒 无症状早期梅毒 硬下疳、梅毒疹晚期梅毒 永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成劳动力丧失甚至死亡。对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿共性：流产、死胎、早产、低体重、肝脾肿大、黄疸、特性：弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，先天性风疹综合征（congenital rubella syndrom CRS）：心血管畸形、先天性白内障、耳聋等，CMV感染：各种畸形，生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、晚期：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。诊断：病史，辅助检查：孕妇血清学检查：IgM、IgG胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性IgM检测。孕妇孕妇IgM(+)胎儿宫内感染胎儿宫内感染治疗性流产：治疗性流产：孕早期确诊有近期感染（IgM+）的孕妇，行治疗性流产。孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。抗磷脂综合征Antiphospholipid syndrom,APS定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等的一组临床症候群。对妊娠的影响：抗磷脂抗体干扰磷脂依赖性凝血功能，导致血栓形成，胎盘缺血 习惯性流产、死胎、FGR、早产、妊娠高血压疾病诊断治疗：阿司匹林肝素肾上腺皮质激素思考题1.如何早期诊断HELLP综合征？2.什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？谢 谢