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1、产后出血的防治产后出血的防治连云港市第一人民医院东方医院连云港市第一人民医院东方医院连云港市第一人民医院东方医院连云港市第一人民医院东方医院杨静秀杨静秀杨静秀杨静秀 主任医师主任医师主任医师主任医师产后出血的定义产后出血的定义 20062006年年年年ACOGACOG定义：定义：定义：定义：2424小时内阴道分娩出血小时内阴道分娩出血小时内阴道分娩出血小时内阴道分娩出血500ml500ml或剖宫产或剖宫产或剖宫产或剖宫产1000ml1000ml为产为产为产为产后出血。（既往定义为：产后后出血。（既往定义为：产后后出血。（既往定义为：产后后出血。（既往定义为：产后2424小时内出血小时内出血小时
2、内出血小时内出血500ml500ml）。）。）。）。严重出血：严重出血：严重出血：严重出血：2424小时内出血达全部血容量或小时内出血达全部血容量或小时内出血达全部血容量或小时内出血达全部血容量或3h3h达达达达50%50%血容量血容量血容量血容量150ml/min150ml/min，2020分钟内达血容量的分钟内达血容量的分钟内达血容量的分钟内达血容量的50%50%。500ml500ml为警戒线为警戒线为警戒线为警戒线 止血、监护、复苏的基本措施；止血、监护、复苏的基本措施；止血、监护、复苏的基本措施；止血、监护、复苏的基本措施；500-1000ml500-1000ml处理线处理线处理线处理
3、线 全部复苏、监护、止血措施启动。全部复苏、监护、止血措施启动。全部复苏、监护、止血措施启动。全部复苏、监护、止血措施启动。Page 2 ToneTone：子宫收缩乏力，占产后出血的子宫收缩乏力，占产后出血的70%70%TraumaTrauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 TissueTissue：胎盘前置、早剥、植入、残留胎盘前置、早剥、植入、残留 ThrombinThrombin：凝血物质缺乏、凝血物质缺乏、DICDIC TummerTummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌宫颈癌、绒毛膜上皮癌 产后出血原因（五产后出血原因（五T T）Page 3 产后出血的来源产后出血
4、的来源 1、胎盘剥离面开放的动静脉；、胎盘剥离面开放的动静脉；2、病理性开放的血管，、病理性开放的血管，如：手术如：手术 切口裂伤。切口裂伤。Page 4 自然产后止血机制自然产后止血机制 1 1、子宫收缩、子宫收缩、子宫收缩、子宫收缩 ：压迫血管；缩小胎盘剥：压迫血管；缩小胎盘剥：压迫血管；缩小胎盘剥：压迫血管；缩小胎盘剥 离面；减少子宫血流量。离面；减少子宫血流量。离面；减少子宫血流量。离面；减少子宫血流量。2 2、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增 加，在血管破口处形成凝血加，在血
5、管破口处形成凝血加，在血管破口处形成凝血加，在血管破口处形成凝血 块，达到最终止血。块，达到最终止血。块，达到最终止血。块，达到最终止血。Page 5 促进子宫收缩促进子宫收缩促进子宫收缩促进子宫收缩 物理、化学；物理、化学；物理、化学；物理、化学；压迫创面压迫创面压迫创面压迫创面 各种填塞压迫、各种子宫缝合法；各种填塞压迫、各种子宫缝合法；各种填塞压迫、各种子宫缝合法；各种填塞压迫、各种子宫缝合法；减少子宫血流量减少子宫血流量减少子宫血流量减少子宫血流量 血管结扎、血管栓塞；血管结扎、血管栓塞；血管结扎、血管栓塞；血管结扎、血管栓塞；裂伤缝合；裂伤缝合；裂伤缝合；裂伤缝合；补充凝血物质。补充
6、凝血物质。补充凝血物质。补充凝血物质。产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。产后出血处理原则产后出血处理原则 Page 6K 物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。一、促进子宫收缩一、促进子宫收缩接下页 Page 7K 化学法：宫缩剂化学法：宫缩剂化学法：宫缩剂化学法：宫缩剂药物药物药物药物剂量及用法剂量及用法剂量及用法剂量及用法
7、特点特点特点特点注意注意注意注意催产素催产素（Oxytocin）10u10u肌注或宫体注射或稀肌注或宫体注射或稀肌注或宫体注射或稀肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或释后静脉推注或释后静脉推注或释后静脉推注或10-40u/L10-40u/L生理盐水或林格液静点生理盐水或林格液静点生理盐水或林格液静点生理盐水或林格液静点速度速度速度速度250ml/h250ml/h起效快，起效快，起效快，起效快，3-43-43-43-4分分分分钟；半衰期钟；半衰期钟；半衰期钟；半衰期30303030分钟左右分钟左右分钟左右分钟左右不能不稀释直接静注，不能不稀释直接静注，不能不稀释直接静注，不能不稀释直接静注，可致低血
8、压，用量可致低血压，用量可致低血压，用量可致低血压，用量40u40u40u40u可致水中毒，冠状可致水中毒，冠状可致水中毒，冠状可致水中毒，冠状动脉供血减少动脉供血减少动脉供血减少动脉供血减少米索米索米索米索（PGE1PGE1）400-800400-800gg直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服起效快，起效快，起效快，起效快，1010分分分分钟左右；持续钟左右；持续钟左右；持续钟左右；持续2 2小时小时小时小时前前前前列腺制剂哮喘、青光列腺制剂哮喘、青光列腺制剂哮喘、青光列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾眼患者禁用；心肾肝疾眼患者禁用；心肾肝疾眼患者禁用
9、；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶病者慎用，副反应：恶病者慎用，副反应：恶病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热心、呕吐、腹泻、发热心、呕吐、腹泻、发热心、呕吐、腹泻、发热 Page 8（续上表）（续上表）药物药物药物药物剂量及用法剂量及用法剂量及用法剂量及用法特点特点特点特点注意注意注意注意卡孕栓卡孕栓卡孕栓卡孕栓1mg 1mg 阴道内、阴道内、阴道内、阴道内、直肠直肠直肠直肠起效慢，起效慢，起效慢，起效慢，1010分钟左右；分钟左右；分钟左右；分钟左右；持续持续持续持续2 2小时小时小时小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患
10、者禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发热热热热欣母沛欣母沛欣母沛欣母沛（1515甲基前列甲基前列甲基前列甲基前列腺素腺素腺素腺素F2F2）0.25mg0.25mg，最多，最多，最多，最多不超过不超过不超过不超过2mg2mg宫宫宫宫颈或宫体注射颈或宫体注射颈或宫体注射颈或宫体注射起效起效起效起效5 5分钟；分钟；分钟；分钟；持续持续持续持续2-42-4小小小小时时时时前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制
11、剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发热热热热巧特欣巧特欣巧特欣巧特欣（卡贝缩宫素）（卡贝缩宫素）（卡贝缩宫素）（卡贝缩宫素）100100gg单剂量单剂量单剂量单剂量静注或肌注静注或肌注静注或肌注静注或肌注起效起效起效起效3-53-5分分分分钟，持续钟，持续钟，持续钟，持续2 2小时小时小时小时恶心、潮热、低血压、心血管恶心、潮热、低血压、心血管恶心、潮热、低血压、心血管恶心、潮热、
12、低血压、心血管疾病患者慎用。疾病患者慎用。疾病患者慎用。疾病患者慎用。Page 9二、压迫胎盘剥离创面二、压迫胎盘剥离创面K 内部压迫：宫腔填塞内部压迫：宫腔填塞内部压迫：宫腔填塞内部压迫：宫腔填塞 纱布：纱布：纱布：纱布：宽宽宽宽4-6cm4-6cm，四层，长，四层，长，四层，长，四层，长5 5米、米、米、米、1010米，要浸湿米，要浸湿米，要浸湿米，要浸湿后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产时填，也可经阴道填。时填，也可经阴道填。时填，也可经阴道填。时
13、填，也可经阴道填。24-4824-48小时取出，注意宫底小时取出，注意宫底小时取出，注意宫底小时取出，注意宫底高度、阴道出血及感染。高度、阴道出血及感染。高度、阴道出血及感染。高度、阴道出血及感染。避孕套水囊：避孕套水囊：避孕套水囊：避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，避孕套内导尿管，放入宫腔内，避孕套内导尿管，放入宫腔内，避孕套内导尿管，放入宫腔内，经导尿管注射生理盐水经导尿管注射生理盐水经导尿管注射生理盐水经导尿管注射生理盐水250-500ml 1000 ml250-500ml 1000 ml，观，观，观，观察出血减少后，留置察出血减少后，留置察出血减少后，留置察出血减少后，留置24-
14、4824-48小时，配合催产素静滴小时，配合催产素静滴小时，配合催产素静滴小时，配合催产素静滴（接下页）（接下页）Page 10 6-246-24小时，注意预防感染。由孟加拉小时，注意预防感染。由孟加拉小时，注意预防感染。由孟加拉小时，注意预防感染。由孟加拉SayebaAkhtaSayebaAkhta教授首用。教授首用。教授首用。教授首用。SOS SOS BakriBakri 填充气囊：填充气囊：填充气囊：填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气囊放于宫腔内，逐步充气囊放于宫腔内，逐步充气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的气，观察
15、阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。产后出血。产后出血。产后出血。Foley Foley 导尿管气囊：导尿管气囊：导尿管气囊：导尿管气囊：已经很少使用。已经很少使用。已经很少使用。已经很少使用。（续上页）（续上页）Page 11K 子宫自身的压迫子宫自身的压迫 经典经典经典经典B-LynchB-LynchB-LynchB-Lynch术式手术步骤术式手术步骤术式手术步骤术式手术步骤 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一
16、只手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说明明明明B-LynchB-Lynch缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫
17、子宫行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用B-LynchB-Lynch术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至疗
18、。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至主刀缝合完毕。主刀缝合完毕。主刀缝合完毕。主刀缝合完毕。Page 12 用用用用70mm70mm的圆针，的圆针，的圆针，的圆针，2 2号铬制肠线，穿刺子宫切口，号铬制肠线，穿刺子宫切口，号铬制肠线，穿刺子宫切口，号铬制肠线，穿刺子宫切口，距右侧距右侧距右侧距右侧3cm3cm的右下缘的右下缘的右下缘的右下缘3cm3cm，穿过宫腔至切口上缘，穿过宫腔至切口上缘，穿过宫腔至切口上缘，穿过宫腔至切口上缘3cm3cm，距侧方，距侧方，距侧方，距侧方4cm4cm处进针；肠线拉至宫底，可见加处进针；肠线拉至宫底，可见加
19、处进针；肠线拉至宫底，可见加处进针；肠线拉至宫底，可见加压于宫底距宫角的压于宫底距宫角的压于宫底距宫角的压于宫底距宫角的3-4cm3-4cm处，如果位置正确并紧压处，如果位置正确并紧压处，如果位置正确并紧压处，如果位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；肠线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对
20、称点，后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于子宫左侧切口的上缘；的部位进针于子宫左侧切口的上缘；的部位进针于子宫左侧切口的上缘；的部位进针于子宫左侧切口的上缘；Page 13 这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，这样在子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，这样在子宫表面从前壁至后壁可见
21、两条铬制线，位于子宫体的两侧。位于子宫体的两侧。位于子宫体的两侧。位于子宫体的两侧。两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血。加压止血的目的，检查阴道无出血。加压止血的目的，检查阴道无出血。加压止血的目的，检查阴道无出血。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。线结扎，并缝合关闭子宫切口。线结扎，并缝合关闭子宫切口。
22、线结扎，并缝合关闭子宫切口。严重的前置胎盘，在实施严重的前置胎盘，在实施严重的前置胎盘，在实施严重的前置胎盘，在实施B-LynchB-Lynch缝线前，应缝线前，应缝线前，应缝线前，应在前后壁作在前后壁作在前后壁作在前后壁作8 8字缝合。字缝合。字缝合。字缝合。Page 14B-Lynch缝合法图解缝合法图解 Page 15补丁缝合法（补丁缝合法（CHOCHO缝合法）缝合法）Page 16其他缝合法（如下图）其他缝合法（如下图）Page 17三、阻断子宫血流三、阻断子宫血流K 血管结扎法：血管结扎法：Page 18 Page 19K 介入治疗介入治疗 动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉动脉栓塞术
23、：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂明胶海绵颗粒。术后明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸收。周可吸收。Page 20四、补充凝血物质四、补充凝血物质 原发凝血因子缺乏：原发凝血因子缺乏：原发凝血因子缺乏：原发凝血因子缺乏：如血小板减少，纤维蛋白原减如血小板减少，纤维蛋白原减如血小板减少，纤维蛋白原减如血小板减少，纤维蛋白原减 少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。处理：补充所缺乏的凝血物质处理：补充所缺乏的凝血物
24、质处理：补充所缺乏的凝血物质处理：补充所缺乏的凝血物质继发凝血因子缺乏：继发凝血因子缺乏：继发凝血因子缺乏：继发凝血因子缺乏：DICDIC，消耗性凝血，病理出血，消耗性凝血，病理出血，消耗性凝血，病理出血，消耗性凝血，病理出血40%40%，血血血血 容量输液稀释。容量输液稀释。容量输液稀释。容量输液稀释。处理：处理：处理：处理：DICDIC治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。物质；纤溶亢进
25、期抗纤溶，补充凝血物质。物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。Page 21五、其它五、其它 胎盘因素：胎盘因素：胎盘因素：胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局部切除、全子宫），若出血不多则部切除、全子宫），若出血不多则部切除、全子宫），若出血不多则部切除、全子宫），若出血不多则MTXMTX治疗，局部、治疗，局部
26、、治疗，局部、治疗，局部、宫颈或全身给药。（条件：有宫颈或全身给药。（条件：有宫颈或全身给药。（条件：有宫颈或全身给药。（条件：有2424小时急诊手术条件；小时急诊手术条件；小时急诊手术条件；小时急诊手术条件；可监测可监测可监测可监测HCGHCG变化；有监测及处理变化；有监测及处理变化；有监测及处理变化；有监测及处理MTXMTX副反应能力；副反应能力；副反应能力；副反应能力；B B超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）。产道裂伤产道裂伤产道裂伤产道裂伤 裂伤缝合。裂伤缝合。
27、裂伤缝合。裂伤缝合。子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除 Page 22【出血性休克的治疗出血性休克的治疗】休克的定义休克的定义 有效循环容量不足，组织器官微循环灌有效循环容量不足，组织器官微循环灌有效循环容量不足，组织器官微循环灌有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能广泛受损的综合征。广泛受损的综合征。广泛受损的综合征。广泛受损的综合征。Page 23 休克的分类休克的分类 1975年，年，Weil MH根据休克时血液动力学变根据休克时血液动力学变化
28、的主要因素：阻力血管（动脉、小动脉）、化的主要因素：阻力血管（动脉、小动脉）、毛细血管、容量血管（静脉系统）、血容量、毛细血管、容量血管（静脉系统）、血容量、心脏等，将休克分为：低容量性、心源性、心脏等，将休克分为：低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克四类。分布性和梗阻性休克四类。Page 24 休克的代偿机制休克的代偿机制1、交感交感-肾上腺轴（儿茶酚胺）肾上腺轴（儿茶酚胺）血液重新分配血液重新分配静脉收缩静脉收缩外周血管收缩外周血管收缩保证心、脑、肾上腺血供保证心、脑、肾上腺血供毛细血管压力下降毛细血管压力下降血压上升血压上升组织液回流（自身输血）组织液回流（自身输血）回心血量增多回心血量
29、增多 Page 252 2、肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 血压升血压升血压升血压升 高、回心血量增加；高、回心血量增加；高、回心血量增加；高、回心血量增加；3 3、醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加 保钠、排钾、升压；保钠、排钾、升压；保钠、排钾、升压；保钠、排钾、升压；4 4、抗利尿激素增加抗利尿激素增加抗利尿激素增加抗利尿激素增加 保水；保水；保水；保水；5 5、微循环变化微循环变化微循环变化微循环变化：缺血、休克代偿期、淤血：缺血、休克代偿期、淤血：缺血、休克代偿期、淤血：缺血、休克代偿期、淤血
30、休休休休 克失代偿期、克失代偿期、克失代偿期、克失代偿期、DICDIC、衰竭期、衰竭期、衰竭期、衰竭期 休克不可逆期、休克不可逆期、休克不可逆期、休克不可逆期、脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。Page 266 6、各脏器缺血缺氧耐受力：、各脏器缺血缺氧耐受力：G G大脑：大脑：4-64-6分钟分钟G G小脑：小脑：10-1510-15分钟分钟G G延髓：延髓：22-2522-25分钟分钟G G交感神经节：交感神经节：45-6045-60分钟分钟G G心肌脊髓：心肌脊髓：3030分钟分钟G G肝：肝：1-21-2小时小时 Page 27正常血流灌注时，各器官有氧代谢正常血
31、流灌注时，各器官有氧代谢正常血流灌注时，各器官有氧代谢正常血流灌注时，各器官有氧代谢ATPATP充足充足充足充足25-30%25-30%大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于 正常的正常的正常的正常的ATPATP15-25%ATP15-25%ATP耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能 产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒10
32、%ATP10%ATP耗尽，合成分解代谢停止耗尽，合成分解代谢停止耗尽，合成分解代谢停止耗尽，合成分解代谢停止缺血性缺血性缺血性缺血性冻结，细胞水肿冻结，细胞水肿冻结，细胞水肿冻结，细胞水肿自溶，线粒体自溶，线粒体自溶，线粒体自溶，线粒体 、细胞核分解、细胞核分解、细胞核分解、细胞核分解、溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）大量释放、细胞坏死。大量释放、细胞坏死。大量释放、细胞坏死。大量释放、细胞坏死。Page 28脑血流正常脑血流正常脑血流正常脑血流正常6
33、0-40ml/100gmin60-40ml/100gmin 20ml/100gmin20ml/100gmin损伤开始损伤开始损伤开始损伤开始 8-10ml/100gmin8-10ml/100gmin不可逆损伤，脑衰竭临界值不可逆损伤，脑衰竭临界值不可逆损伤，脑衰竭临界值不可逆损伤，脑衰竭临界值脑血流中断时间：脑血流中断时间：脑血流中断时间：脑血流中断时间：10 10 秒秒秒秒 意识丧失，氧耗尽；意识丧失，氧耗尽；意识丧失，氧耗尽；意识丧失，氧耗尽；15 15 秒秒秒秒 昏迷数分钟昏迷数分钟昏迷数分钟昏迷数分钟 3 3 分分分分 钟钟钟钟 昏迷昏迷昏迷昏迷2424小时以上小时以上小时以上小时以上
34、 4-6 4-6 分分分分 钟钟钟钟 不可逆神经元损伤不可逆神经元损伤不可逆神经元损伤不可逆神经元损伤 20-3020-30分钟分钟分钟分钟 脑电活动消失脑电活动消失脑电活动消失脑电活动消失 Page 29 出血性休克的分级出血性休克的分级分级分级分级分级出血出血出血出血（%）心率心率心率心率（bpmbpm）BPBPR R尿量尿量尿量尿量神经系统神经系统神经系统神经系统15-2015-20 100100正常正常正常正常14-2014-20 30/h30/h轻度焦虑轻度焦虑轻度焦虑轻度焦虑20-3020-30 100100下降下降下降下降20-3020-3020-30/h20-30/h中度焦虑中
35、度焦虑中度焦虑中度焦虑30-4030-40 120120下降下降下降下降30-4030-405-20/h5-20/h淡漠淡漠淡漠淡漠4040140140下降下降下降下降 4040无尿无尿无尿无尿昏迷昏迷昏迷昏迷 Page 30 出血性休克的治疗出血性休克的治疗一、病因治疗：迅速及时止血一、病因治疗：迅速及时止血一、病因治疗：迅速及时止血一、病因治疗：迅速及时止血二、支持性治疗：二、支持性治疗：二、支持性治疗：二、支持性治疗：提高氧输送提高氧输送提高氧输送提高氧输送 补容治疗补容治疗补容治疗补容治疗 纠酸纠酸纠酸纠酸 血管活性物质血管活性物质血管活性物质血管活性物质 保护脏器功能保护脏器功能保护
36、脏器功能保护脏器功能 激素激素激素激素 抗感染抗感染抗感染抗感染 Page 31 【提高氧输送，改善组织灌注提高氧输送，改善组织灌注】提高提高提高提高DODO2 2（单位时间由左心室送往全身组织氧（单位时间由左心室送往全身组织氧（单位时间由左心室送往全身组织氧（单位时间由左心室送往全身组织氧的总量）。正常为的总量）。正常为的总量）。正常为的总量）。正常为400-550ml/minm400-550ml/minm2 2；DODO2 2 =CO=CO（心排出量）（心排出量）（心排出量）（心排出量）CaO CaO2 2（动脉血氧含量）。（动脉血氧含量）。（动脉血氧含量）。（动脉血氧含量）。CaOCaO
37、2 2与血氧饱和度（与血氧饱和度（与血氧饱和度（与血氧饱和度（SaOSaO2 2 ）与血红蛋白有关。）与血红蛋白有关。）与血红蛋白有关。）与血红蛋白有关。CaOCaO2 2=1.38 =1.38 Hb Hb SaO SaO2 2。正常人在麻醉情况下。正常人在麻醉情况下。正常人在麻醉情况下。正常人在麻醉情况下DODO2 2的临界值为的临界值为的临界值为的临界值为330ml/minm330ml/minm2 2。Page 32 有效氧输送要提高左心输出量，保证有效氧输送要提高左心输出量，保证有效氧输送要提高左心输出量，保证有效氧输送要提高左心输出量，保证SaOSaO2 2 （如：有效供氧方法、氧浓度
38、、肺功能（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能良好等），保证足够的血红蛋白，在良好等），保证足够的血红蛋白，在良好等），保证足够的血红蛋白，在良好等），保证足够的血红蛋白，在70g/L 70g/L 以下即使以下即使以下即使以下即使SaOSaO2 2 正常组织仍缺氧。正常组织仍缺氧。正常组织仍缺氧。正常组织仍缺氧。氧输送监测指标：氧输送监测指标：氧输送监测指标：氧输送监测指标：SaOSaO2 2 、PaOPaO2 2 、HbHb、CICI、血、血、血、血PHPH、PHiPHi（胃肠粘膜（胃肠粘膜（胃肠粘膜（胃肠粘膜PHPH值）。值）
39、。值）。值）。Page 33 【容量复苏容量复苏】补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分 目的目的目的目的 维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，在容量补充可维持基本组织灌注情况下
40、，尽快进行在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在红蛋白维持在红蛋白维持在红蛋白维持在90-100g/L90-100g/L，HCT 30-32%HCT 30-32%，电解质正，电解质正，电解质正，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白常，血浆渗透压正常，血浆蛋白常，血浆渗透压正常，血浆蛋白常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25
41、-30g/L25-30g/L。Page 34 出血量评估出血量评估出血量评估出血量评估 休克指数：休克指数：休克指数：休克指数：0.5 0.5 1 1 出血出血出血出血20%20%1 1.5 1 1.5 出血出血出血出血 30-50%30-50%1.5 2 1.5 2 出血出血出血出血 40-60%40-60%2 2 出血出血出血出血 60-80%60-80%出血出血出血出血80%80%血红蛋白下降血红蛋白下降血红蛋白下降血红蛋白下降10g/L10g/L出血约出血约出血约出血约500ml500ml，HCTHCT下降下降下降下降3%3%出血约出血约出血约出血约500ml500ml，RBCRBC下
42、降下降下降下降100100万出血约万出血约万出血约万出血约1500 ml1500 ml。Page 35 容量复苏观点的变化：容量复苏观点的变化：既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持血压正常。血压正常。血压正常。血压正常。新观点：在创伤早期病因未得到纠正新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限制性（延迟性）液体复苏。时，限制性
43、（延迟性）液体复苏。Page 36 新观点的理由：新观点的理由：新观点的理由：新观点的理由：1 1、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。加重。加重。加重。2 2、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下、创伤早期或控制
44、出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在限制输液量和速度保持平均动脉压在限制输液量和速度保持平均动脉压在限制输液量和速度保持平均动脉压在60-70mmHg60-70mmHg左左左左右，优点右，优点右，优点右，优点 保障重要组织器官的灌注保障重要组织器官的灌注保障重要组织器官的灌注保障重要组织器官的灌注减少休克减少休克减少休克减少休克并发症，提高生存率并发症，提高生存率并发症，提高生存率并发症，提高生存率减少出血量，便于止血减少出血量，便于止血减少出血量，便于止血减少出血量，便于止血减减减减少休克对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧少休克对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧少休克
45、对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧少休克对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧 Page 37 供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组降低对肝组织的脂质过氧化损害，减轻组织器官损害织器官损害 有效改善免疫功能，减少氧有效改善免疫功能，减少氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制很快恢复。很快恢复。以上观点经过国内外专家在动物试验以上观点经过国内外专家在动物试验及一部分创伤患者的实验中已得到证实。及一部分创伤患者的实验中已得到证实。Page 38 初始复苏时液体的选择：初始复苏时液体的选择：初
46、始时不用葡萄糖。初始时不用葡萄糖。晶体液和胶体液的争议仍然存在。晶体液和胶体液的争议仍然存在。晶体液和胶体液的争议仍然存在。晶体液和胶体液的争议仍然存在。但目前多数学者认为可用但目前多数学者认为可用但目前多数学者认为可用但目前多数学者认为可用晶体与胶体晶体与胶体3：1的液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉）的液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉）的液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉）的液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉）万汶，可减少对凝血功能的影响。容量效应好，万汶，可减少对凝血功能的影响。容量效应好，万汶，可减少对凝血功能的影响。容量效应好，万汶，可减少对凝血功能的影响。
47、容量效应好，利于组织灌注，维持利于组织灌注，维持利于组织灌注，维持利于组织灌注，维持4-64-6小时，可从肾中排出，减小时，可从肾中排出，减小时，可从肾中排出，减小时，可从肾中排出，减少内皮细胞肿胀。最大用量为少内皮细胞肿胀。最大用量为少内皮细胞肿胀。最大用量为少内皮细胞肿胀。最大用量为50ml/kg24h50ml/kg24h。Page 39 晶体液：晶体液：晶体液：晶体液：动物试验比较动物试验比较动物试验比较动物试验比较高张盐溶液如：高张盐溶液如：高张盐溶液如：高张盐溶液如：NaClNaCl 0.9%0.9%，2.5%2.5%，5.0%5.0%，7.5%7.5%，10.0%10.0%的复苏效
48、果及的复苏效果及的复苏效果及的复苏效果及对细胞保护作用，以对细胞保护作用，以对细胞保护作用，以对细胞保护作用，以7.5%7.5%的的的的NaClNaCl 最好。高渗液可最好。高渗液可最好。高渗液可最好。高渗液可扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加血容量，保护细胞、减轻组织水肿；血容量，保护细胞、减轻组织水肿；血容量，保护细胞、减轻组织水肿；血容量，保护细胞、减轻组织水肿；主要危险性主要危险性主要危险性主要危险性 引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起脱髓引
49、起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起脱髓引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起脱髓引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起脱髓鞘病变，但多项研究报告并发症很少。鞘病变，但多项研究报告并发症很少。鞘病变，但多项研究报告并发症很少。鞘病变，但多项研究报告并发症很少。临床尚待研临床尚待研临床尚待研临床尚待研究。究。究。究。Page 40 等渗晶体液如：等渗晶体液如：等渗晶体液如：等渗晶体液如：0.9%NaCl0.9%NaCl（含氯高）林格氏液、（含氯高）林格氏液、（含氯高）林格氏液、（含氯高）林格氏液、乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。乳酸或碳酸氢钠林
50、格式液可补充电解质及纠酸。乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。晶体液输注后晶体液输注后晶体液输注后晶体液输注后25%25%留在血管内，留在血管内，留在血管内，留在血管内，75%75%到组织间隙，到组织间隙，到组织间隙，到组织间隙，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高渗盐右旋糖酐渗盐右旋糖酐渗盐右旋糖酐渗盐右旋糖酐 （7.5%NaCl+6%7.5%NaCl+6%右旋糖酐）。右旋糖酐）。右旋糖酐）。右旋糖酐）。Page 41 输血标准输血标准 产后出血时