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1、动静脉内瘘穿刺术动静脉内瘘穿刺术-扣眼穿刺扣眼穿刺2016.3.23內瘘穿刺方法內瘘穿刺方法l扣眼法 Buttonhole Technique:same site,same depth,same anglel绳梯法 Rope Ladder:2 inches apart,2 inches from the anastomosis,l区域法 area puncture:same areas扣眼穿刺法扣眼穿刺法区域法区域法 area puncture绳梯法绳梯法 Rope Ladder三种穿刺方法的应用三种穿刺方法的应用穿刺方法应用范围应用情况使用时间并发症操作度扣眼法扣眼法广广少少长长少少较难较难
2、区域法区域法广广多多短短多多容易容易绳梯法绳梯法局限局限较少较少长长较少较少较容易较容易历史和简介历史和简介l欧洲和日本使用扣眼穿刺法已经有近30年的时间了！l此方法最初被命名为定点穿刺法。l目前没有公开发布的数据或RCT文章，但已经存在尚未发表的数据。为什么要使用扣眼穿刺技术？为什么要使用扣眼穿刺技术？l调查已经表明有以下原因：l更少发生渗血（即血液从针眼处渗出）。l更低的误穿率。l穿刺疼痛度低。l已经有病人在同一条内瘘上使用扣眼穿刺术行透析超过20年。请使用扣眼穿刺技术请使用扣眼穿刺技术l什么是扣眼穿刺术？l扣眼法（1）每次治疗定点重复使用（2）使用钝针（3）穿刺前去痂（4）必须沿最初穿刺
3、轨迹（5）只适用于自体动静脉内瘘扣眼穿刺法扣眼穿刺法l第1步是隧道的形成l第2步隧道形成后改用钝针穿刺隧道形成的方法隧道形成的方法l内瘘锐针穿刺法l隧道器放置法l套管针留置法内瘘锐针穿刺法内瘘锐针穿刺法l内瘘锐针穿刺法是形成隧道的方法之一，也是使用最早、最常用的方法l要求：固定1名经验丰富的护士进行操作 选择合适的穿刺部位和方向 每次穿刺前去除覆盖在穿刺点上的痂 针尖朝上，针体与皮肤成20-25度 进入血管后平行轻捻入角度角度l并不是每个内瘘角度均是25度l角度是基于血管深度l常用止血带评估决定并感觉血管在皮下的深度l穿刺内瘘前必须已确认进入角度 止血带：在上臂腋窝处轻轻地扎止血带l此后每次都
4、以相同的穿刺点、相同的角度、相同的深度进行穿刺，这是隧道形成的关键一般6-9次穿刺（2-3周）即可形成隧道，糖尿病病人所需时间较长，一般12次（约1个月）扣眼穿刺法扣眼穿刺法l第1步是隧道的形成l第2步隧道形成后改用钝针穿刺何时开始钝针穿刺何时开始钝针穿刺l如果没有形成隧道，钝针就无法到达血管腔，而隧道形成后还用锐针，则容易出现穿刺点出血lBall研究观察当穿刺时阻力减弱，可顺着隧道滑进，一般到第8次可以用钝针穿刺技术关键技术关键l扣眼穿刺位置=组织隧道+血管瓣l组织隧道的形成和耳洞的形成很像l血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成，当组织隧道和血管瓣成形后，就改为钝针钝针、普通内瘘穿刺针对比钝针、
5、普通内瘘穿刺针对比l钝却润滑的穿刺尖端l圆但精锐的穿刺切缘l确保扣眼穿刺时l减轻穿刺疼痛感l提升穿刺成功率l降低渗血可能性钝针穿刺钝针穿刺l原则l用“轻柔”的穿刺方法，穿刺时钝针要顺着隧道温和旋转地滑入血管，类似放置耳钉l一旦改用钝针后，隧道内不要再用锐针扣眼穿刺扣眼穿刺 20个月的动静脉内瘘个月的动静脉内瘘静脉穿刺点静脉穿刺点动脉穿刺点动脉穿刺点钝针穿刺的影响因素钝针穿刺的影响因素l痂的影响因素l钝针穿刺的手法l其他因素痂的影响因素痂的影响因素l每次穿刺后在皮肤穿刺点上都会形成痂，穿刺前去除痂是钝针穿刺成功的前提l只有在充分暴露隧道入口后，钝针才能顺着隧道穿刺l在扣眼形成一段时间后，某些患者
6、会出现扣眼点入口表面增大，形成类似碗一样的形状，这些均不利于痂的去除和消毒。l用钝针的针尖或无菌去痂的方法和禁忌去痂的方法和禁忌l可以使用一下任意方法l无菌镊子l用两片2*2cm含有生理盐水或酒精的凝胶浸泡l将一块热、湿的毛巾盖在上面l向相反的方向拉伸结痂处皮肤l穿刺前在穿刺处涂酒精去痂的方法和禁忌去痂的方法和禁忌l不要用穿刺用的针去痂会污染穿刺针l不要用钢针来去痂，会割伤病人的皮肤l不要让病人自己去痂l不要刺破血痂钝针穿刺的影响因素钝针穿刺的影响因素l痂的影响因素l钝针穿刺的手法l其他因素钝针穿刺的方法钝针穿刺的方法l钝针穿刺的手法是穿刺成功的关键，要改变以往快速进针的习惯，避免像锐针一样握
7、住碟翼用力地穿刺l应手持钝针边捻边进针，从穿刺点往里轻轻推送，速度要慢，如有阻力，可同时慢慢捻转针头，即可顺着皮下固定隧道滑入血管l钝针穿刺和锐针穿刺的明显不同是没有进血管的突破感钝针穿刺的手法钝针穿刺的手法l学者研究示，使用拇指和食指捏住针翼后的针管轻轻地旋转，使针体自然地沿着隧道滑行而进入血管腔l这种穿刺法有利于提高护士在穿刺时对阻力的感觉，最大程度减少对隧道的损伤并提高穿刺成功错误的穿刺手法错误的穿刺手法l导致穿刺失败l可能破坏隧道、导致假隧道的形成l增加感染的机会和以后穿刺的难度l患者在两次透析间体重的过度增长会导致血管壁上的入口和隧道移位，在穿刺时遇到阻力后需略微改变角度l肢体位置的
8、摆放时重要因素之一，如果不是按最初形成隧道时的位置摆放，将引起隧道扭曲，可导致穿刺失败，增加假隧道的形成几率l操作程序不一致，如是否用止血带，用止血带后血管充盈，已引起血管壁的入口和隧道的移位l这些都是健康宣教的重点感染感染l扣眼穿刺法去痂非常关键，如果去痂不完全或将碎片带入隧道和血管将增加感染的机会，穿刺不顺利和失败后增加锐针的穿刺液易引起感染l其原因可能没有按原有的隧道角度穿刺、引起隧道损伤l形成加隧道，导致上皮细胞组织的损伤，并为细菌提供了适合生长的环境。血管瘤血管瘤l与传统方法相比，扣眼法明显降低血管瘤的形成几率，其原因是由于扣眼法在血管壁上仅有一个穿刺点，不会对血管壁局部造成区域性弹
9、力纤维切割损伤l而有研究认为，当钝针穿刺失败后，频繁地使用锐针在扣眼点穿刺会导致区域穿刺，引起血管瘤的形成血管瘤血管瘤l建议在钝针穿刺失败后，不要在原有的扣眼点用锐针穿刺，最好在距原来的扣眼点3cm以外的部位进行穿刺l马璐璐等研究发现2例患者钝针穿刺3个月后，隧道感觉不明显，穿刺困难，再使用普通锐针穿刺几次，穿刺时沿原隧道进针，感觉有隧道形成后，再次改用钝针穿刺，穿刺顺利疼痛疼痛l扣眼形成即隧道的形成，疤痕围绕着隧道，降低了神经的闽感度l扣眼法穿刺对疼痛的影响目前还存在争议l多数学者研究显示，扣眼法可降低穿刺的疼痛程度疼痛疼痛l疼痛程度可能与穿刺技巧有关，钝针穿刺的速度要相对慢l但如果穿刺不顺利，在假隧道内穿刺将明显增加患者的疼痛扣眼穿刺中的故障排除扣眼穿刺中的故障排除l如果你的病人住院或旅行，而护士不知如何进行扣眼穿刺，告知其避开扣眼穿刺隧道前四分之三英寸处穿刺l度量衡换算度量衡换算l1英寸=2.54厘米 l1厘米=0.39370078740157英寸l0.75英寸=1.905厘米 谢谢！谢谢！