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1、腰椎间盘突出症的椎间孔镜治疗驻马店市中医院骨病科李海音腰腰 椎椎 间间 盘盘 突突 出出 症症Hernia of intervertebral discHernia of intervertebral discHernia of intervertebral discHernia of intervertebral disc定定义义：因因椎椎间间盘盘变变性性，纤纤维维环环破破裂裂，髓髓核核突突出出刺刺激激或或压压迫迫神神经经根根、马马尾尾神神经经所所表表现现的的一一种种综综合合征征，是是腰腰腿腿痛痛最最常见的原因之一常见的原因之一。-腰腰4-54-5、腰腰5 5-骶骶l l间间隙隙发发病病率率
2、最最高高，约约占占9090一一9696。病因病因 退行性变是基本因素：退行性变是基本因素：随随年年龄龄增增长长，纤纤维维环环和和髓髓核核含含水水量量逐逐渐渐减减少少，使使髓髓核核张力下降，椎间盘变薄。张力下降，椎间盘变薄。透透明明质质酸酸及及角角化化硫硫酸酸盐盐减减少少，低低分分子子量量糖糖蛋蛋白白增增加加等等，髓核失去弹性，髓核失去弹性，椎椎间间盘盘结结构构松松弛弛、软软骨骨板板囊囊性性变变。在在没没有有后后纵纵韧韧带带支支持持的的纤纤维维环环后后外外侧侧，这这些些变变化化更更明明显显，出出现现向向心心性性小小裂隙。裂隙。1515岁开始岁开始病因病因损伤损伤 变性的主要原因变性的主要原因椎间
3、盘突出的诱因椎间盘突出的诱因积积累累伤伤力力中中，反反复复弯弯腰腰、扭扭转转动动作作最最易易引引起起椎椎间间盘盘损损伤。伤。遗传遗传 妊娠妊娠 分型及病理分型及病理根据病理变化及根据病理变化及CTCT、MRIMRI发现，分发现，分4 4型型 膨膨隆隆型型 纤纤维维环环部部分分破破裂裂，表表层层完完整整，髓髓核核向向椎椎管管局局限限性性隆隆起起，但但表表面面光光滑滑。这这一一类类型型经经保保守治疗大多可缓解或治愈。守治疗大多可缓解或治愈。突突出出型型 纤纤维维环环完完全全破破裂裂，核核突突向向椎椎管管，仅仅有有后后纵纵韧韧带带或或一一层层纤纤维维膜膜覆覆盖盖，表表面面高高低低不不平平或或呈菜花状
4、。常需手术治疗。呈菜花状。常需手术治疗。分型分型脱垂游离型脱垂游离型 破破裂裂突突出出的的椎椎间间盘盘组组织织或或碎碎块块脱脱入入椎管内或完全游离。椎管内或完全游离。不不单单可可引引起起神神经经根根症症状状，还还易易压压迫迫马尾神经。马尾神经。非手术治疗往往无效。非手术治疗往往无效。分型分型SchmorlSchmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型 前前者者是是指指髓髓核核经经上上、下下软软骨骨板板的的发发育育性性或或后后天天性性裂裂隙突入椎体松质骨内；隙突入椎体松质骨内；后后者者是是髓髓核核沿沿椎椎体体软软骨骨终终扳扳和和椎椎体体之之间间的的血血管管通通道道向前纵韧带方向突出。向前纵韧带方
5、向突出。这这两两型型临临床床上上仅仅出出现现腰腰痛痛、而而无无神神经经根根症症状状，无无需需手术治疗。手术治疗。临床表现临床表现流行病学流行病学 -常常见见于于20205050岁岁患患者者，2020岁岁以以内内占占6 6左左右右，老老人发病率最低。人发病率最低。-多有弯腰劳动或长期坐位工作史。多有弯腰劳动或长期坐位工作史。-首首次次发发病病常常是是半半弯弯腰腰持持重重或或突突然然作作扭扭腰腰动动作作过过程程中。中。症状症状腰痛腰痛大多数患者最先出现的症状。大多数患者最先出现的症状。由由于于纤纤维维环环外外层层及及后后纵纵韧韧带带受受到到突突出出髓髓核核刺刺激激，经经窦窦椎椎神神经经而而产产生生
6、的的下下腰腰部部感感应应痛痛，有有时亦影响到臀部。时亦影响到臀部。症状:坐骨神经痛坐骨神经痛见于腰见于腰4 45 5、腰、腰5 5骶骶l l间隙突出，发生率达间隙突出，发生率达9797。典典型型：从从下下腰腰部部向向臀臀部部、大大腿腿后后方方、小小腿腿外外侧侧直直到到足足部部的的放放射射痛痛。早早期期为为痛痛觉觉过过敏敏，病病情情较较重重者者出出现现感觉迟钝或麻木。感觉迟钝或麻木。增加腹压时疼痛加剧。增加腹压时疼痛加剧。高位腰椎间盘突出高位腰椎间盘突出(腰腰2 23 3，腰，腰3 34)4)可引起股神经可引起股神经痛，但其发病率不足痛，但其发病率不足5 5。坐骨神经痛的原因：治疗的基础坐骨神经
7、痛的原因：治疗的基础无无菌菌性性炎炎症症 破破裂裂的的椎椎间间盘盘组组织织产产生生化化学学性物质的刺激；自身免疫反应性物质的刺激；自身免疫反应 压迫因素压迫因素 突出的髓核压迫或牵张神经根。突出的髓核压迫或牵张神经根。症状症状 马尾神经受压的症状马尾神经受压的症状 向向正正后后方方突突出出的的髓髓核核可可压压迫迫马马尾尾神神经经，出出现现大大、小便障碍，鞍区感觉异常。小便障碍，鞍区感觉异常。体征体征腰椎侧突腰椎侧突为为减减轻轻疼疼痛痛的的姿姿势势性性代代偿偿畸畸形形，具具有有辅辅助助诊诊断断价值。价值。腰椎代偿性侧弯腰椎代偿性侧弯￥如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰 椎凸向患侧可松弛受
8、压的神经根；￥当突出在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎 凸向健侧可缓解疼痛。￥如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸 向何侧均不能缓解疼痛。L4L5S1腰4神经腰5神经骶1神经 体征体征腰部活动受限腰部活动受限 几几乎乎都都有有,其其中中以以前前屈屈受受限限最最明明显显，此此时时进进步步促促使使髓髓核核向后移位并增加对受压神经根的牵张向后移位并增加对受压神经根的牵张。压痛压痛 在在相相应应病病变变间间隙隙的的棘棘突突间间有有压压痛痛，其其旁旁侧侧1cm1cm处处压压之之有有沿沿坐骨神经的放射痛。坐骨神经的放射痛。骶棘肌痉挛骶棘肌痉挛 约约1 13 3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫
9、体位患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。体征体征直直腿腿抬抬高高及及加加强强试试验验 -正正常常神神经经根根有有4mm4mm的的滑滑动动度度，下下肢肢抬抬高高到到6060度度7070度度，开开始始感感腘腘窝不适。窝不适。-阳阳性性：神神经经根根受受压压或或粘粘连连位位，滑滑动动度度减减少少或或消消失失。抬抬高高在在6060度度以以内内即即可可出出现现。其其阳阳性性率率约约9090。-加强试验加强试验 -突突出出髓髓核核较较大大时时，健健侧侧直直腿腿抬抬高试验阳性。高试验阳性。体征体征神经系统表现神经系统表现感觉异常感觉异常：L5L5神神经经根根 受受累累者者，小小腿腿前前外外侧侧和和足
10、足内内侧侧的的痛痛、触觉减退；触觉减退；骶骶l l神神经经根根 受受压压时时，外外踝踝附附近近及及足足外外侧侧痛痛、触触觉减退。觉减退。较较大大髓髓核核突突出出者者，可可压压迫迫下下一一节节段段神神经经根根，出出现双节段神经根损害征象。现双节段神经根损害征象。体征体征神经系统表现神经系统表现肌力下降肌力下降：约约7070一一7575患者肌力下降。患者肌力下降。腰腰5 5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶骶1 1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。反射异常：反射异常：约约7171患者出现反射异常。患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶踝
11、反射减弱或消失表示骶1 1神经根受压；神经根受压；如如马马尾尾神神经经受受压压，则则为为肛肛门门括括约约肌肌张张力力下下降降及及肛肛门门反反射减弱成消失。射减弱成消失。特殊检查特殊检查X X线平片线平片 X X线平片不能直接反映椎间盘突出线平片不能直接反映椎间盘突出脊柱侧凸脊柱侧凸椎间隙变窄、椎体边缘增生椎间隙变窄、椎体边缘增生鉴别诊断；排除结核、肿瘤等骨病鉴别诊断；排除结核、肿瘤等骨病CTCT 腰椎腰椎45间盘突出间盘突出 特殊检查特殊检查电电生生理理检检查查(肌肌电电图图、神神经经传传导导速速度度及及体体感感诱诱发发电电位位)可可协协助助确确定定神神经经损损害害的的范范围及程度，观察治疗效
12、果。围及程度，观察治疗效果。实实验验室室检检查查对对本本症症帮帮助助不不大大，但但在在鉴鉴别别诊断中有其价值诊断中有其价值。如脑脊液检查如脑脊液检查治疗椎间盘突出症的微创治疗椎间孔镜YESS（Yeungendoscopicspinesystem）和TESSYS（transforaminalendoscopicspinesystem）技术1998年AnthonyYeung首创YESS技术2002年Hooglang在YESS技术基础上改进为TESSYS技术2007年joimax-tessys进入中国椎间孔镜发展历史椎间孔镜操作技术椎间孔镜操作技术ThessysMED RUTTEN手术入路选择手术入
13、路选择YESSYeungs Transforaminal In-Out TechniqueYeungs Transforaminal In-Out Technique 杨式杨式杨式杨式InOutInOut技术技术技术技术侧面观侧面观轴向观轴向观逐级引导扩张逐级引导扩张背面观背面观手术步骤：手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿定位针插入小关节突外沿2.弧形导杆插入神经弓上方弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜时损伤硬膜3.逐级使用扩孔钻，磨削小逐级使用扩孔钻，磨削小 关节突，扩大神经孔关节突，扩大神经孔4.工作套管沿纤维环表面进工作套管沿纤维环表面进
14、入椎管前方入椎管前方5.在内窥镜直视下摘除突出在内窥镜直视下摘除突出 组织组织6.使用镜下骨凿和扩孔钻处使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化组织钙化组织7.根据病情可调整套管位置根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核进入盘内，处理变性髓核 或清理椎间盘或清理椎间盘 HooglandHoogland教授的侧方入路技术教授的侧方入路技术教授的侧方入路技术教授的侧方入路技术T.E.S.T.E.S.THESSYS THESSYS技术技术技术技术椎间孔及其邻近结椎间孔及其邻近结构的解剖和变异构的解剖和变异后外侧安全三角区n上界 上位椎弓根n下界 下位椎弓根n
15、前方 椎间盘n后方 下位椎体上关节突和上位关节下关节突 n内容物 神经根、根动脉椎间孔的解剖n上部圆形，下部越靠下位者越扁窄，呈钥匙眼形n矢状径从上到下越来越小，神经根矢状径逐渐变粗n腰4、5神经根少有前后活动余地，受卡压可能性最大椎间隙塌陷容易塌陷，进一步影响椎间孔大小椎间盘突出钙化、小关节增生肥大髂嵴通常平L4/5间隙，L5/S1间隙被阻挡，侧方和侧后方进入困难横突宽大，腰椎骶化、骶椎腰化椎间孔成形椎间孔成形THESSYS椎间孔成形术椎间孔成形术Developed by Thomas Hoogland 2002 2002 年年年年,Thomas Hoogland,Thomas Hoogla
16、nd 报告了通过椎间孔成形术进入报告了通过椎间孔成形术进入报告了通过椎间孔成形术进入报告了通过椎间孔成形术进入椎间孔的侧路镜技术椎间孔的侧路镜技术椎间孔的侧路镜技术椎间孔的侧路镜技术,称之为称之为称之为称之为 Thessys TechniqueThessys Technique.在透视监视下在透视监视下在透视监视下在透视监视下,在导针引导下用在导针引导下用在导针引导下用在导针引导下用3 3级扩张套管逐级扩张级扩张套管逐级扩张级扩张套管逐级扩张级扩张套管逐级扩张,进入椎进入椎进入椎进入椎间孔间孔间孔间孔.用环锯扩大椎间孔用环锯扩大椎间孔Foraminoplasty 椎间孔成型椎间孔成型 THES
17、SYS操作器械（一）操作器械（一）THESSYS操作器械（二）操作器械（二）THESSYS操作器械（三）操作器械（三）R.F.Probe THESSYS操作器械（四）操作器械（四）微创镜下手术只是咬除突出物，消除神经压迫，并不能重建椎间盘，使椎间盘恢复完好无损，仅是修整，不是更换重建，所以有可能复发。即使开放性手术也会引起本节段或邻近节段复发。1、微创:无论盘内还是盘外，均可通过侧方入路到达目标区域。避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。2、目的直接:手术效果与椎间盘手术的黄金标准-显微镜下椎间盘切除术相一致；3、适应症广:能处理几乎所有类型
18、椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。4、并发症低:创伤小，形成血栓和感染的几率低；术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。5.全程冲洗:可将致痛的化学介质带出体外避免坏死组织残留、并发症和后遗症极低。6、安全性高:局麻,术中能与病人互动,不伤及神经和血管基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险；7、康复快:术后次日可下地活动,2天病人就可离开医院,提高床位使用率,降低药品和耗材的比重,降低患者费用.8、病人满意度高:立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单口服抗生素即可,可行门诊手术；皮肤切口仅5-7mm，符合美学观点。9、扩展范围广:结合经皮固定技术,可微创
19、方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。该套系统可常规处理脊柱结核和肿瘤活检,椎间孔镜翻修手术.经椎间孔镜手术定位椎间孔镜下看到 椎间孔镜下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片 手术后神经根清晰可见 术中神经根波动病历分享资料：侯玉娟，女，50岁，主诉：腰痛伴双下肢疼痛不适3年，加重1年查体：腰4/5椎间压痛，左侧椎旁压痛，左侧直腿抬高试验阳性（约40），左小腿前外侧及足背内侧感觉麻木，左侧踇背伸肌力4级。术前术后术前术后陈营、男、陈营、男、25岁、岁、住院号：住院号：188782 诊诊断：断：腰腰5/骶骶1椎间盘突出，椎间盘突出，于于2016年年7月月2日行椎间孔日行椎间孔镜下髓核摘除镜下髓核摘除术前术后对比术前术后对比孔镜手术后标本椎间盘大讲堂及早操时间椎间盘大讲堂及早操时间晨起保健操每日晨起保健操每日晨起保健操每日晨起保健操每日7:40 7:40 大讲堂每周一下午大讲堂每周一下午大讲堂每周一下午大讲堂每周一下午 夏季夏季夏季夏季5:00 5:00 冬季：冬季：冬季：冬季：4:30 4:30 讲课地点：骨病科护士站讲课地点：骨病科护士站讲课地点：骨病科护士站讲课地点：骨病科护士站 感谢您的关注！感谢您的关注！