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1、一例帕金森病病人的护理查房一例帕金森病病人的护理查房郑婷婷郑婷婷 知识回顾知识回顾病史简介病史简介辅助检查辅助检查护理治疗护理治疗主要内容主要内容护理诊断及措施护理诊断及措施健康教育健康教育知识回顾知识回顾定义定义特征特征病因病因临床表现临床表现治疗治疗帕金森病帕金森病又称又称震颤麻痹震颤麻痹是中老年常见的神经系统变性疾病是中老年常见的神经系统变性疾病以静止性震颤、运动减少、肌强直和以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征，主要病理改变体位不稳为临床特征，主要病理改变是黑质多巴胺能神经元变性和路易小是黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。体形成。帕金森综合症高血压脑动脉硬化、脑炎、外
2、伤、中毒、高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基地核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产基地核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合症症 病因病因年龄老化年龄老化环境因素环境因素家族遗家族遗传性传性多见于中老年人，60岁以上人口的患病率高达1%，而40岁以前发病者甚少，年龄老化可能与发病有关。本病在一些家族呈聚集现象，有报道10%左右的PD病人有家族史，包括常染色体显性遗传或常染色体异性遗传。流行病学调查显示，长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品可能是PD发病的危险因素。临床表现临床表现四组征候群四组征候群 （1）震颤震颤 表现为缓慢
3、节律性震颤，往往是从一侧手指开始，表现为缓慢节律性震颤，往往是从一侧手指开始，波及整个上肢、下肢、下颌、口唇和头部。典型波及整个上肢、下肢、下颌、口唇和头部。典型的震颤表现为的震颤表现为静止性震颤静止性震颤，就是指病人在静止的，就是指病人在静止的状况下，出现不自主的颤抖。主要累及上肢，两状况下，出现不自主的颤抖。主要累及上肢，两手像搓丸子那样颤动着，有时下肢也有震颤。个手像搓丸子那样颤动着，有时下肢也有震颤。个别患者可累及下颌、唇、舌和颈部等。每秒钟别患者可累及下颌、唇、舌和颈部等。每秒钟46次震颤，幅度不定，精神紧张时会加剧。不少患次震颤，幅度不定，精神紧张时会加剧。不少患者还伴有者还伴有5
4、8次次/秒的体位性震颤。部分患者没有秒的体位性震颤。部分患者没有震颤，尤其是发病年龄在震颤，尤其是发病年龄在70岁以上者岁以上者(2)肌强直肌强直 肌肉僵直，致使四肢、颈部、面部的肌肉肌肉僵直，致使四肢、颈部、面部的肌肉发硬，肢体活动时有费力、沉重和无力感，发硬，肢体活动时有费力、沉重和无力感，可出现面部表情僵硬和眨眼动作减少，造可出现面部表情僵硬和眨眼动作减少，造成成“面具脸面具脸”，身体向前弯曲，走路、转，身体向前弯曲，走路、转颈和转身动作特别缓慢、困难。行走时上颈和转身动作特别缓慢、困难。行走时上肢协同摆动动作消失，步幅缩短，结合屈肢协同摆动动作消失，步幅缩短，结合屈曲体态，可使患者以碎
5、步、前冲动作行走，曲体态，可使患者以碎步、前冲动作行走，我们把它称为我们把它称为“慌张步态慌张步态”。（3）动作迟缓）动作迟缓 患者运动迟缓，随意动作减少，患者运动迟缓，随意动作减少，尤其是开始活动时表现动作困难吃尤其是开始活动时表现动作困难吃力、缓慢。做重复动作时，幅度和力、缓慢。做重复动作时，幅度和速度均逐渐减弱。有的患者书写时，速度均逐渐减弱。有的患者书写时，字越写越小，称为字越写越小，称为“小写症小写症”。有。有些会出现语言困难，声音变小，音些会出现语言困难，声音变小，音域变窄。吞咽困难，进食饮水时可域变窄。吞咽困难，进食饮水时可出现呛咳。有的患者起身时全身不出现呛咳。有的患者起身时全
6、身不动，持续数秒至数十分钟，叫做动，持续数秒至数十分钟，叫做“冻结发作冻结发作”（4）姿态步态异常）姿态步态异常 患者全身肌肉均可受累，肌张患者全身肌肉均可受累，肌张力增高，但静止时屈肌张力较伸力增高，但静止时屈肌张力较伸肌高，故病人出现特殊姿势：头肌高，故病人出现特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲髋及膝关节轻度弯曲。其他常见为自主神经症状，如便秘、出汗异常、常见为自主神经症状，如便秘、出汗异常、流涎等约半数病人伴有抑郁症和（或）睡
7、流涎等约半数病人伴有抑郁症和（或）睡眠障碍约眠障碍约15%30%的病人在疾病晚期出的病人在疾病晚期出现智能障碍。现智能障碍。帕金森氏病的治疗方式帕金森氏病的治疗方式药物治疗药物治疗：在疾病的早期，药物可以很好地改善症状，药：在疾病的早期，药物可以很好地改善症状，药物必须长期服用，一旦停止治疗，病情则会复发物必须长期服用，一旦停止治疗，病情则会复发增强增强DA功能：功能：左旋多巴；卡比多巴；溴隐亭，培高利特；金刚烷胺左旋多巴；卡比多巴；溴隐亭，培高利特；金刚烷胺外科治疗外科治疗：对于长期药物治疗效果明显减退，同时出现异动症的对于长期药物治疗效果明显减退，同时出现异动症的病人可以考虑手术治疗，但手
8、术只是改善症状，不能根治，病人可以考虑手术治疗，但手术只是改善症状，不能根治，主要主要有神经核团细胞毁损手术（细胞刀）与有神经核团细胞毁损手术（细胞刀）与脑深部脑深部电刺激手术电刺激手术两种方两种方式式拮抗拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品、丙环定功能：苯海索、苯扎托品、丙环定康复治疗康复治疗：如进行肢体运动，语言、进食等训练和指导，可如进行肢体运动，语言、进食等训练和指导，可改善病人生活质量，减少并发症。心理疏导与疾病教育也是改善病人生活质量，减少并发症。心理疏导与疾病教育也是PD的重要综合治疗措施的重要综合治疗措施。病史简介病史简介患者：患者：9 9床 李俊霞 7878岁 2014.11.1
9、4入院 患者因四肢抖动行走不稳六年余加重两月入院。现病史现病史：平时四肢颤抖，活动缓慢，协调性差，行走不稳，慌张步伐，近两月来症状明显。既往病史：既往病史：有心律失常病史三十余年，30年前有胆囊手术病史，七年前有青光眼手术病史，6年前诊断帕金森病，多发性腔隙性脑梗死，现口服多巴胺丝肼，阿托伐他汀，心宝，稳心颗粒及雷贝拉唑等药物治疗。2013-12-26我院住院检查头颈CT示：双侧大脑后动脉P1-2段官腔轻-中度狭窄，动脉硬化性改变2013-12-21我院查头颅MRI示多发腔隙性脑梗塞体格检查：体格检查：T:36.4 P:80次/分 R：20次/分 BP:105/60mmHg诊断：诊断：帕金森病
10、帕金森病 心律失常心律失常 多发性腔隙性脑梗死多发性腔隙性脑梗死治疗用药治疗用药 丹红30ml参附40ml多巴丝肼片0.25g口服tid阿托伐他汀钙10mg口服qn心宝180mg口服tid雷贝拉唑肠溶片10mg口服qd静脉用药氟哌噻吨美利曲辛片1片qd艾司唑仑1片qd项目项目数值数值正常值正常值甘油三酯2.66mmol/L小于1.70mmol/L高密度脂蛋白1.95mmol/L0.911.55 mmol/L低密度脂蛋白2.37mmol/L2.53.6mmol/L葡萄糖6.86mmol/L3.96.1mmol/L前白蛋白23.2mmol/L2540 mmol/L主要护理问题主要护理问题躯体活动障
11、碍：躯体活动障碍：与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳有关一二三有受伤的危险：有受伤的危险：与帕金森病导致躯体移动障碍有关知识缺乏知识缺乏：缺乏本病相关知识与药物治疗知识主要护理问题主要护理问题四自理能力下降：自理能力下降：与疾病导致运动障碍及智力下降有关五六活动无耐力：活动无耐力：与疾病导致运动障碍有关睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与帕金森病导致自主神经症状有关主要护理问题主要护理问题七八九焦虑：焦虑：与担心病症无法治愈产生的心情烦躁情绪及药物副作用有关自尊低下：自尊低下：与震颤、面强直等身体形象改变，生活依赖他人有关便秘：便秘：与帕金森病导致自主神经症状有关主要护理问题主要
12、护理问题十潜在并发症：有潜在并发症：有感染的危险、有窒息的危险P1躯体活动障碍躯体活动障碍护理目标：患者活动能力改善护理目标：患者活动能力改善生活护理：加强巡视，主动询问病人需求，指导和鼓励病人自我护理；协助生活护理；做好防护，指导家属提供无鞋带的鞋子、便于穿脱的衣服，粗柄牙刷、固定碗碟的防滑垫，生活用品如茶杯、毛巾、纸巾、等固定放置于病人伸手可及处，以方便病人取用。运动护理：指导病人每天做完一般运动后，反复多次练习起坐动作，患者起坐困难困难可在病人脚前放置一个小的障碍物作为视觉提醒，帮助起步，也可使用有明显接拍的音乐进行适当的听觉提示，练习走路；步行时面视前方，应集中注意力，提醒病人不可一边
13、步行一边讲话。安全护理：避免拿热水、热汤、谨防烫伤、烧伤等。如避免病人自行使用液化气灶，尽量不让病人从开水瓶中倒水，选用不易打碎的不锈钢饭碗，水杯和汤勺，避免玻璃和陶瓷制品等护理评价：护理评价：患者能进行简单运动，例如：散步P2有受伤的危险有受伤的危险Morse:75分护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床护理评价：护理评价：患者住院期间暂未发生跌倒坠床1.床头悬挂警示标识并告知标识的含义床头悬挂警示标识并告知标识的含义2.拉起床栏，留陪护一人拉起床栏，留陪护一人3.清除障碍物，夜间开启壁灯清除障碍物，夜间开启壁灯4.每周动态评估风险分值每周动态评估风险分值5
14、.做好患者及家属防跌倒的健康教育，提做好患者及家属防跌倒的健康教育，提高防跌倒意识高防跌倒意识6.嘱患者尽量穿大小合适防滑的鞋子、裤嘱患者尽量穿大小合适防滑的鞋子、裤子长度适中防止绊倒。子长度适中防止绊倒。7.起床时注意安全，起床分三步：起床时注意安全，起床分三步：醒来后先躺5分钟，再坐5分钟，下地后先站5分钟，然后再走。这样可以避免头晕导致摔倒。P3知识缺乏知识缺乏护理目标：患者能认识疾病相关知识并正确用药护理目标：患者能认识疾病相关知识并正确用药指导病人及家属了解本病的临床表现、指导病人及家属了解本病的临床表现、病情进展和主要并发症，帮助病人和病情进展和主要并发症，帮助病人和照顾者适应角色
15、的转变，掌握自我护照顾者适应角色的转变，掌握自我护理知识。理知识。PD为一种无法根治的病，病为一种无法根治的病，病程长达数年或者数十年，且进行性加程长达数年或者数十年，且进行性加重，因此应告知家属需要更多的耐心重，因此应告知家属需要更多的耐心去照顾病人，并且在生活中做到细心去照顾病人，并且在生活中做到细心观察，及时识别病情变化，当病人出观察，及时识别病情变化，当病人出现发热、外伤、吞咽困难、运动障碍、现发热、外伤、吞咽困难、运动障碍、精神智能障碍加重时应及时就诊。精神智能障碍加重时应及时就诊。疾病知识指导疾病知识指导督促家属正确给药，防止错服漏服，督促家属正确给药，防止错服漏服，患者目前使用的
16、患者目前使用的多巴丝肼片应避免嚼碎，多巴丝肼片应避免嚼碎，避免与高蛋白食物一起服用，避免突然避免与高蛋白食物一起服用，避免突然停药，出现停药，出现开开/关现象关现象时最佳服药时间时最佳服药时间为饭前为饭前30分钟或饭后分钟或饭后1小时。小时。主要不良反应为便秘、恶心、眩晕。主要不良反应为便秘、恶心、眩晕。疗效观察：服药过程仔细观察震颤、疗效观察：服药过程仔细观察震颤、肌强直和其他运动功能的改善，观察病肌强直和其他运动功能的改善，观察病人的起坐速度和步行姿势等，以确定药人的起坐速度和步行姿势等，以确定药物疗效。物疗效。用药指导用药指导P3知识缺乏知识缺乏护理目标：患者能认识疾病相关知识并正确用药
17、护理目标：患者能认识疾病相关知识并正确用药 饮食指导饮食指导护理评价护理评价：患者对疾病知识有所了解并能按时服药1.原则：给予高热量、高维生素、高纤维素、原则：给予高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优质蛋白的易消化饮食低盐、低脂、适量优质蛋白的易消化饮食2.主食以五谷类为主，多选粗粮，多食新鲜主食以五谷类为主，多选粗粮，多食新鲜蔬菜、水果、多喝水（蔬菜、水果、多喝水（2000ml）以上，）以上，减轻腹胀，防止便秘，适当的奶制品（减轻腹胀，防止便秘，适当的奶制品（2杯脱脂奶）和肉类（全瘦）、家禽（去皮）杯脱脂奶）和肉类（全瘦）、家禽（去皮）、蛋、豆类、蛋、豆类;少吃油、盐、糖。少吃油、
18、盐、糖。开-关现象指症状在突然缓解（开期，常伴异动症）与加重（关期）两种状态之间波动，一般“关”期表现为严重的帕金森症状，持续数秒或数分钟后突然转为“开期”，多见于病情严重者。P4活动无耐力活动无耐力护理目标：患者能够进行简单的日常活动护理目标：患者能够进行简单的日常活动1.加强巡视，主动帮助病人，主动询问病人是否需加强巡视，主动帮助病人，主动询问病人是否需要大小便是否需要起床活动。要大小便是否需要起床活动。2.嘱家属在旁陪护，协助吃饭，上下楼梯，外出嘱家属在旁陪护，协助吃饭，上下楼梯，外出时需嘱咐家属注意病人防跌倒。时需嘱咐家属注意病人防跌倒。3.鼓励病人坚持适当的运动，可加强日常生活动鼓励
19、病人坚持适当的运动，可加强日常生活动作训练，可以延缓身体功能障碍的发生和发展，作训练，可以延缓身体功能障碍的发生和发展，从而提高对日常活动的耐受性。从而提高对日常活动的耐受性。护理评价：护理评价：患者活动耐受能力暂未提升P5自理能力下降自理能力下降ADL:50分护理目标护理目标：患者自理能力有所提升：患者自理能力有所提升 生活护理：注意病人注意病人活动中的安全问题，活动中的安全问题，走路时持拐杖助行。走路时持拐杖助行。病人入厕下蹲及起立病人入厕下蹲及起立困难时，可置高凳坐困难时，可置高凳坐位排便。病人动作笨位排便。病人动作笨拙，常多失误，餐时拙，常多失误，餐时中谨防烧、烫伤等事中谨防烧、烫伤等
20、事故发生。端碗、持筷故发生。端碗、持筷有困难，应为其准备有困难，应为其准备金属餐具。金属餐具。安全护理：由于患者常有震颤发生，应慎防烧伤，烫伤，外伤等。护理评价：护理评价：患者只能进行简单的基本生活活动，自理能力未得到提升P6睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱护理目标：患者能够保持良好的睡眠护理目标：患者能够保持良好的睡眠护理评价：护理评价：患者睡眠有所改善1.给患者提供良好的睡眠环境，避免声光刺激2.患者睡前忌饮浓茶咖啡，可选用脱脂热牛奶3.遵医嘱服用辅助睡眠药物（艾司唑仑）4.病人白天可适当运动，增加机体劳累程度促进夜间睡眠。5.睡前精神要放松，情绪要安宁，不可思绪过多，要力求心无杂念。保持心神宁静
21、，也就能很自然入睡。6.临睡前以热水泡脚，刺激脚上神经的同时，可以促进全身血液循环，对大脑皮层产生抑制和放松的作用，还能活跃末梢神经，加强记忆，使脚、脑感到轻快清爽，有助于加快入睡。泡脚水温约40度为宜，要浸过足踝部位。P7便秘便秘护理目标：患者便秘有所好转护理目标：患者便秘有所好转护理评价：护理评价：患者便秘缓解指导患者合理饮食，营养搭配。应增加食物中维生素、纤维素的含量，适当食用蛋白质，每天蛋白质摄入量应控制在0.8g/kg以下，避免蛋白质摄入过多导致分解的氨基酸与左旋多巴竞争入脑，降低多巴胺类药物的治疗效果。多吃蔬菜、水果、燕麦、玉米、谷类、豆类等含有纤维素的食物，还可以进行腹部按摩，是
22、顺时针方向，因为结肠的走向从升结肠，横结肠到降结肠就是顺时针方向。这样可以促进消化，改善便秘，遵医嘱使用药物治疗（比沙可啶比沙可啶），），适当给予开塞露塞肛。P8焦虑焦虑护理目标：患者能够有信心对抗疾病护理目标：患者能够有信心对抗疾病1.由于由于PD为慢性进展性疾病，患者易对疾病失为慢性进展性疾病，患者易对疾病失去信心，加上患者服用药物去信心，加上患者服用药物多巴丝肼片，易导致多巴丝肼片，易导致抑郁症状的发生，因此应抑郁症状的发生，因此应细心观察病人的心理反细心观察病人的心理反应，观察是否有忧郁症状的出现，如出现应及时应，观察是否有忧郁症状的出现，如出现应及时做好疏导，做好疏导，2.有选择性地
23、给患者介绍其他患者良有选择性地给患者介绍其他患者良好的治疗效果，使患者看到治疗的满意结果，对好的治疗效果，使患者看到治疗的满意结果，对帕金森病的治疗更充满信心。帕金森病的治疗更充满信心。3.经常接近患者，关心其疾病，热心为其服务，经常接近患者，关心其疾病，热心为其服务，对生活上面的走路、吃饭、穿衣、大小便等微小对生活上面的走路、吃饭、穿衣、大小便等微小的进步予以表扬和鼓励，以增强患者面对疾病的的进步予以表扬和鼓励，以增强患者面对疾病的信心。信心。护理评价：护理评价：患者能够接受和适应自己目前的状态并能设法改善。P9自尊低下自尊低下护理目标：患者能正确面对疾病所带来的困扰护理目标：患者能正确面对
24、疾病所带来的困扰自我修饰指导：指自我修饰指导：指导病人进行如鼓腮、导病人进行如鼓腮、伸舌、龇牙等面肌功伸舌、龇牙等面肌功能锻炼；注意保持个能锻炼；注意保持个人卫生和着装整洁等，人卫生和着装整洁等，以尽量维护自我形象以尽量维护自我形象。心理护理：细心观察病人的心心理护理：细心观察病人的心理反应，鼓励病人表达并注意倾理反应，鼓励病人表达并注意倾听他们的心理感受；与病人讨论听他们的心理感受；与病人讨论身体健康状况改变所造成的影响，身体健康状况改变所造成的影响，告知她疗效的好坏常与自己的情告知她疗效的好坏常与自己的情绪有关，鼓励病人保持良好的心绪有关，鼓励病人保持良好的心态，及时给与正确的信息和引导，
25、态，及时给与正确的信息和引导，使其能够接受和适应自己目前的使其能够接受和适应自己目前的状态并能设法改善。鼓励病人尽状态并能设法改善。鼓励病人尽量维持过去的兴趣和爱好，多与量维持过去的兴趣和爱好，多与人交往；指导家属关心体贴病人，人交往；指导家属关心体贴病人，营造良好的亲情氛围，保持良好营造良好的亲情氛围，保持良好心态。心态。护理评价：护理评价：患者能够接受和适应自己目前的状态并能设法改善。P10潜在并发症潜在并发症有有感染的危险感染的危险护理目标：患者不发生感染护理目标：患者不发生感染护理评价：护理评价：患者暂未发生感染现象1.帕金森患者由于免疫功能低下，感冒经常发生，也容易罹患支气管炎、肺炎
26、、胃肠炎等，因此需要注意预防。在生活中对起居要有必然的规则，按时睡眠，按时起床，不要熬夜，要劳逸给合。2.在生活中可以恰当的进行一些活动，可以加强患者的体质，锻炼身体，但是活动要有度，不能过量，病人要依据本人的状况选择。3.患者在日常生活中注意保暖防止感冒、因为感冒不只会使疾病复发或加剧，还会进一步降低机体对疾病的抵挡力。4.饮食应以高热量、高维生素饮食。P10潜在并发症潜在并发症有有窒息的危险窒息的危险护理目标：患者能以良好心态面对疾病面对生活护理目标：患者能以良好心态面对疾病面对生活护理评价：护理评价：患者暂未发生窒息呛咳症状1.由于帕金森病后期会伴有吞咽功能障碍因此要注意防止窒息。进食或
27、饮水时抬高床头，保持坐位或半坐卧位。2.注意力集中，并给与病人充足的进食时间和安静的进食环境，不催促不打扰病人进食。3.避免吃坚硬、滑溜及圆形食物如果冻。喝果汁等饮品时应尽量为同一质感，不可混杂。4.进食应坚持易消化、易咀嚼、少量多餐为原则。健康宣教皮肤护理皮肤护理照顾者指导照顾者指导就诊指导就诊指导安全护理安全护理康复训练康复训练健康宣教皮肤护理嘱患者不能因活动不便而卧床，鼓励其下床进行适当的活动，避免皮肤长期受压，出汗较多时应立即更换衣物，防止汗液刺激。康复训练适当运动，做力所能及的家务劳动；坚持主动运动，保持关节活动的最大范围；加强日常生活动作训练。安全护理指导病人避免登高和操作高速运转的机器，不能单独使用煤气灯，防止受伤等意外；外出时需人陪伴，必要时佩戴“信息安全卡片”。照顾者指导关心体贴病人，做好日常照顾；督促遵医嘱服药；细心观察，积极预防并发症和及时识别病情变化。就诊指导定期门诊复查，动态了解血压变化和肝肾功能、血常规等指标。当病人出现发热、外伤、骨折或运动障碍加重时及时就诊。谢谢！