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1、外科无菌外科无菌技术技术 概念及意义概念及意义现代外科发展的三个基石：麻醉术、输血术和无菌技术。外科无菌技术，就是针对感染来源所采取的预防措施，它是由无菌设施、无菌技术、消毒技术、操作规则一级管理制度组成外科无菌术外科无菌术消毒灭菌技术消毒灭菌技术 灭菌：指用物理方法（如煮沸、蒸气等），彻底消灭附着在手术部位或接触伤口的一切物品上的微生物，包括病原和非病原微生物及芽胞的方法。消毒：是指用化学方法（如用各种化学消毒剂）来杀灭物体上的病原微生物，但不一定杀死细菌芽胞和非病原微生物，称为消毒。外科无菌技术外科无菌技术手术室准备手术室准备 一、手术室条件及管理要求 原则：严格按照无菌原则进行布置和管理
2、 (一)建立手术室的位置与结构：原则：1位置：安静、上层 2数量：35个/100张床 3设置：办公室（包括麻醉科）值班室男女更衣室（沐浴间）手术品仓库器械敷料准备室消毒室消毒物品存放室五官科手术间刷手间有菌手术间刷手间无菌手术间 (二)手术室房间及设备要求 (三)手术室管理制度 二、手术器械与物品的无菌与消毒二、手术器械与物品的无菌与消毒 (一)灭菌法：1高压蒸气灭菌法：特点：安全、可靠、彻底 功能：通过水加热后蒸气压力增加，来提高温度。压力：104137.3kPa，温度：121126，30，即可。两周有效。2煮沸灭菌法 1520（带有牙胞的细菌1h）。3火烧灭菌法 4流动蒸气灭菌法 (二二)
3、消毒法：消毒法：1新洁尔灭与洗必泰 特性：表面活性剂，吸附细菌膜，渗透压，改变通透性。缺点：阳离子，怕阴离子，肥皂，酒精 浓度：1.51.8%；浸泡器械：0.1%，刀、剪、针，30 2酒精：75%，细菌蛋白凝固变性 浸泡器械：301h 3升汞：0.10.5%，30 膀胱镜、胶质导尿管 4甲醛：10%，46h 5来苏尔：5%，1h 6络合碘：碘复，聚乙烯吡络酮碘 术区消毒，刺激性小，对皮肤无损害，目前应用较广。23%碘酊擦手升华游离碘破坏细菌膜，刺激性大，伤皮肤。(三三)外科一次性无菌用品的应用外科一次性无菌用品的应用 要求：要求：1规定保存期内使用 2无毒性 3无刺激性 4无抗原性 5无致敏性
4、 6无致癌性 7牢固性 8与机体和其他手术用品接触 后是否有致突变性 注意：注意：1首先检查有效期 2检查包装是否破损、漏气 3开包装严格招待无菌操作 4开装后立即使用 5用完后立即消毁，防止再用。手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则 参加手术人员在手术过程中，必须严格注意无菌操作，否则已建立的无菌环境、已经灭菌的物品及手术区域，仍有受到污染、引起伤口感染的可能，有时可使手术因细菌感染而失败，甚至危及病人生命。术中如果发现有人违反无菌原则，必须立刻纠正。在整个手术进行中，必须按以下规则施行：一、手术进行中，全体人员必须保持严肃认真，注意力集中，避免发生任何失误。二、手术人员的手和前臂不能触
5、碰别人的背部、手术台以外物品，手术台以上布单也不能接触。穿灭菌手术衣和戴灭菌手套后，背部，腰以下和肩以上都应该视为有菌地带，不能接触。三、不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员也不要伸手自取。坠落到手术台平面以下器械物品不准捡回再用。四、术中须更换位置时，应背靠背进行交换。出汗较多时，应将头偏向于一侧，由其他人代为擦去，以免汗液落于手术区内。五、在手术操作中，如果灭菌单湿透，失去隔离作用，应另加无菌单遮盖。发现灭菌手套破损或被污染，应立即更换。衣袖被污染时须更换手术衣，或加戴无菌袖套。六、必要的谈话、或偶有咳嗽，不要对向手术区，以防飞沫污染。七、手术切口前，戴灭菌手套的手，不要随意触摸
6、病人消毒水平的皮肤，触时应垫有灭菌纱布，用完丢掉（病人皮肤加贴无菌敷膜者例外）。开皮用的刀、镊，不能再用于深部，应更换。切口边缘应以大纱布垫遮盖、并用巾钳缝线固定于皮下。八、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，认真核对器械、敷料（尤其是纱布块）。清点无误后，才能关闭切口，以免异物遗留，产生严重后果。九、手术进行中，如果台上需加用器械、物品，应由巡回助手用灭菌钳夹持；送器械助手夹送时手不能靠近器械台，并要将台上增加物品数记录，便于术后核对。十、切开空腔器官之前，要用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。消化管吻合后，要用盐水冲洗手套，该吻合器械一般不能再用于处理其它组织。腹腔穿刺术腹腔穿刺
7、术 适应证适应证：诊断方面:了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面:缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证禁忌证：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期意识障碍，电解质严重紊乱，穿刺部位有感染灶。术前准备术前准备：1、操作室消毒。2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料。3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱。7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml
8、注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。方法方法、嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部置塑料垫单及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。、穿刺点可选脐与耻骨联合中点，或脐与髂前上棘联线的外1/3处。、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁，待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器内。、放液速度不宜过
9、快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。、放液完毕，取出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液，选择穿刺部位同前，毋需腹带。胸腔穿刺术胸腔穿刺术适应证：适应证：胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸水压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸水需
10、胸腔内注入药物者。禁忌证：禁忌证：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。方法方法：、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第79肋间，或腋中线第67肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢
11、刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息 、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200mL。、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗
12、，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0、30、5ml。、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。气管切开术主要用于因各种原因引起的呼吸道梗阻，有时也用于预防和治疗的目的。气管切开术分为高位和低位气管切开两种，两者以甲状腺峡部为界。前者切开第1、2气管环，操作简便、迅速，但愈合后容易形成喉狭窄；后者为切开第3、4或4、5气管环，较为常用。气管切开术气管切开术 注意事项注意事项：术中头部必须始终保持在正中位，不可偏斜，以免气
13、管移位。头部两侧可用橡皮枕固定。拉钩向两侧牵拉时，用力要均匀，以防切偏气管，或误在气管后进行分离寻找气管，不但找不到气管，还易造成食管的的损伤。切开气管环时，应防止过深或浅。过浅时气管粘膜未切开，导管可能插入气管与气管粘膜的夹层；过深可能伤及气管后壁（膜部），甚至损伤食管，造成气管食管瘘。术中需注意止血。对气管前面的血管要妥善处理，以免出血。清创术是对各种开放性损伤，用无菌技术进行处理。目的是使污染创口变成清洁创口，争取创口早期愈合。其内容包括：清除异物和血肿，切除坏死和失去活力的组织，消灭细菌及其繁殖条件。清创术清创术 开放性创伤均有不同程度的污染。一般伤后68小时以内，细菌尚未侵入到深层组
14、织，是清创的最好时机，清创术又不能绝对限制在68小时以内进行，可根据受伤部位的局部解剖特点、创口污染度，清创时限可适当延长。对创口已有明显感染者，可用换药等方法处理。麻醉、体位麻醉、体位 ：根据具体情况进行选择麻醉方法。上肢外伤多用臂丛麻醉，下肢外伤可选用硬膜外麻醉或腰麻。体位根据受伤部位选择。手术步骤手术步骤 ：刷洗：用无菌纱布覆盖创口，剃净创口周围皮肤上的毛发，必要时可用乙醚或汽油除去污垢。先用肥皂水刷洗创口周围皮肤23遍后，再用生理盐水冲洗干净。冲洗伤口：取下覆盖创口的纱布，用生理盐水冲洗创口，边冲洗边用纱布轻轻擦拭创口，去除表浅异物，如伤口较深，尚应以3%双氧水冲洗后，再用生理盐水冲洗
15、干净。有活动性出血时，应予止血，然后将手术区周围的皮肤，由外向里进行消毒，铺无菌巾。清创：检查创伤范围及程度，确定清创计划。对损伤组织的具体处理原则是：对皮肤、皮下组织的处理：用利刀沿缘创切除挫伤和不整齐的皮肤，一般切除约0.20.3cm，但对皮肤应尽量保存有活力的部分，以免缝合时张力过大。特别是手部皮肤应作最大限度保留。皮缘修整后更换手术刀，对污染、破碎的皮下组织尽量切除。如果深部组织挫伤严重，需切开深筋膜进行减压。对肌肉组织的处理：彻底切除坏死和失去活力的肌肉，如暗红色或灰白色、失去原有光泽和收缩能力、切割时又不出血的肌肉组织。对骨骼的处理：完全游离的小骨片可以取除。较大的或与骨膜连结的骨
16、片，应尽量保留，并放回原位，以免造成骨缺损和骨不连接。对血管的处理：较大的血管损伤，如侧支循环充分，不妨碍远端血运时可予结扎。如若危及远端血运，须行血管吻合。对神经、肌腱损伤的处理：神经、肌腱断裂伤，如情况允许，可将损伤部分修整，尽量作到一期缝合。否则，可将断端分出，分别用黑色丝线缝于附近组织上，以备二期修复。对关节开放性创伤的处理：切开关节囊，清除异物及游离小骨片、彻底止血，充分冲洗后缝合关节囊。如果缺损较大无法缝合时，可将附近的软组织覆盖在关节上，使之不与外界相通。关节囊内注入抗菌素，关节囊外放置引流。缝合：根据局部污染轻重、伤后经过时间等决定是否进行一期缝合。一般伤后68小时内得到清创处
17、理的，可作一期缝合。但对手部损伤，虽在伤后24小时以上得到清创处理，也应考虑一期缝合或定位缝合，局部放置引流。创面有神经、血管、肌腱、骨骼暴露时，即使不作一期缝合，也要用邻近肌瓣将上述组织覆盖，并作简单的定位缝合，以防暴露的组织坏死或感染。一期缝合的创口，如果皮肤缺损较多、张力过大时，可行减张缝合。对创伤污染较重、清创较晚、清创不够满意者，可在清创术后47天缝合，如若创面无感染，创缘对合后张力不大者，可行延期缝合。对创伤污染严重、已发生明显感染的，暂不缝合，给以换药、抗感染治疗。待清创后1014天缝合，如果创面炎症消退、肉芽生长良好，对合后张力不大的，进行二期缝合。目的是促进创口愈合，减少瘢痕
18、，恢复其最大限度的功能。注意事项注意事项：创伤广泛，出血较多者，应给予输血、补液，预防休克。术中严格无菌操作，注意勿千万副损伤。清创要彻底，创口应呈楔形，使外口大、底部小，便于引流。缝合时深筋膜不要缝合，以免影响引流。缝合前要彻底冲洗创腔，按层次对合准确，避免留有死腔，否则易造成感染。肢体创伤一般术中不上止血带，以免不易识别坏死组织（特别是肌肉），影响清创的彻底性。合并血管、神经、肌腱损伤者，修复后局部应制动。战伤因战地环境和条件所限，任何伤口都不作一期缝合，留待作延期或二期缝合。换药术换药术1、自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。2、环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。3、用物准备：
19、治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子个、酒精棉球树个、盐水棉球树个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾，根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。1、核对病人及其手术比为，将病人接到换药室或携用物至旁安置屏风。2、解释换药的目的，铺好橡胶单、治疗巾，暴露伤口部位。3、去除敷料固定物，用手揭去外层敷料，将污面向上置于弯盘被货仍至污桶内。4、沿伤口纵轴方向用镊子揭去内层敷料。如有分泌物干结粘着可用盐水湿润后再揭下。5、用手执镊法，左手持镊自换药碗中取酒精棉球，递至右手镊子中，两把镊子不可碰撞。6、右手镊子持清酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤两次，用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。7、可根据伤口情况，敷以药物纱条或适当安放引流物（口述）。8、在上药的敷料上，加盖无菌纱布。9、用胶布或绷带固定敷料。10、整理用物进行处理，安置好病人体位。