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1、儿科儿科脓毒症与毒症与脓毒性休克毒性休克第一页，共四十四页。2002年来自美国、英国、荷兰、法国、加拿大五个国家的 20位国际知名的小儿、成人及临床研究方面的脓毒症专家，举行国际小儿脓毒症联席会议，制定了“小儿脓毒症及多 器官功能障碍定义。2004年第一届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义。并于2005年儿科危重症医学杂志(PCCM)发表。2022年更新 2022年来自30个国际组织的68位专家更新了2022版指南国国际儿科儿科脓毒症共毒症共识会会议第二页，共四十四页。国内指南国内指南2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案，对国内儿科医师具有积极指
2、导意义；2022年基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行局部修订，提出更新的专家共识。第三页，共四十四页。国内指南国内指南脓毒症：指感染可疑或证实引起的全身炎症反响综合征SIRS；严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；第四页，共四十四页。SIRSSIRS全身炎症反响综合征SIRS符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常1.1.体温：中心温度体温：中心温度38.538.5或或36103.3.心率：心动过速：平均心率心率：心动过速：平均心率 同年龄正常值同年龄正常值+2SD+
3、2SD以上无以上无外界刺激、长期服药、疼痛刺激、无法解释的心率在外界刺激、长期服药、疼痛刺激、无法解释的心率在0.50.54h4h内短期持续升高内短期持续升高心动过缓：心动过缓：11岁心率岁心率 同年龄正常值同年龄正常值+2SD+2SD或者急性期机或者急性期机械通气与神经肌肉疾病及全身麻醉无关械通气与神经肌肉疾病及全身麻醉无关第五页，共四十四页。SIRSSIRS第六页，共四十四页。提示感染引起了全身性炎症反响-多系统的启动激活-CRP及其他炎症介质在判断是否引起全身反响有一定的意义局部感染不高提示感染的严重性重症感染-如肺炎合并脓毒症提示肺炎严重脓毒症的诊断要结合感染部位的诊断，不同部位感染引
4、起的脓毒症预后是有差异的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视-查找病因诊断断脓毒症的意毒症的意义第七页，共四十四页。修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。特别强调了病理生理特点，即脓毒症导致的组织低灌注。脓毒症的炎症反响造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加，毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量缺乏，致组织灌注缺乏、氧输送降低，随之出现休克、MODS。病理生理病理生理第八页，共四十四页。在“指南中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，
5、以低灌注组织状态更能早期识别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克晚期和失代偿的表现。病理生理病理生理第九页，共四十四页。脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反响不断加剧、持续恶化的结果。2022年严重脓毒症脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表1 脓毒性休克毒性休克诊断断第十页，共四十四页。脓毒性休克毒性休克诊断断表表1 120222022年严重脓毒症年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标脓毒
6、性休克国际指南有关儿童的指标第十一页，共四十四页。脓毒性休克毒性休克诊断断表表1 120222022年严重脓毒症年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标脓毒性休克国际指南有关儿童的指标第十二页，共四十四页。脓毒性休克毒性休克诊断断表表3 3不同年龄儿童低血压标准不同年龄儿童低血压标准 注：取第5百分位第十三页，共四十四页。脓毒症患者出现组织灌注缺乏和心血管功能障碍即可诊断。1.低血压：血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下。2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围 多巴胺5mg(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去 甲肾上腺素、肾上腺素。脓毒性休克毒性休克诊断断
7、第十四页，共四十四页。3具备以下组织低灌注表现中3条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表2。(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤枯燥。(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。病理生理病理生理第十五页，共四十四页。脓毒性休克毒性休克诊断断表表2 2各年龄组儿童心率变量各年龄组儿童心率变量 第十六页，共四十四页。(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情冷淡。晚期意识模糊，甚至昏迷 惊厥。(5)液体复苏后尿量仍2mmolL。病理生理病理生理第十七页，共四十四页。1代偿期：儿童
8、脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常那么诊断脓毒性休克代偿期。2失代偿期：代偿期灌注缺乏表现加重伴血压下降，那么进展为失代偿期。脓毒性休克分期毒性休克分期 第十八页，共四十四页。1冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。2暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。急诊室判断冷休克与暖休克的简单方法见表4休克分型休克分型第十
9、九页，共四十四页。脓毒性休克毒性休克诊断断表表4 4暖休克与冷休克的临床特点区别暖休克与冷休克的临床特点区别第二十页，共四十四页。治治疗20222022版指南版指南提出了初始复苏处理强调了液体复苏时等渗晶体液和白蛋白的使用，不再推荐羟乙基淀粉细化了抗感染措施降低了多巴胺的早期使用价值明确了皮质激素使用的指征明确了血制品的使用方案机械通气时建议使用肺保护性通气策略标准了镇静、镇痛的应用明确了血糖控制的水平对血液净化、营养、应激性溃疡预防等提出了建议第二十一页，共四十四页。(一)初期复苏治疗目标脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内
10、到达：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。治治疗第二十二页，共四十四页。如果有条件进一步监测如下指标并到达：中心静脉压(CVP)812mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.36.0L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者，复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。治治疗第二十三页，共四十四页。(二)呼吸、循环支持 为便于记忆采用ABC治疗法那么：开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C)。1呼吸支持：确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧
11、或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，那么予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以防止插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反响，应尽早行机械通气治疗。治治疗第二十四页，共四十四页。2循环支持：通过液体复苏到达最佳答案心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终到达改善循环和维持足够的氧输送。(1)液体治疗：液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用09氯化钠)20mlkg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，510min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况
12、(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。假设循环灌注改善不明显，那么再予第2、3次液体，可按10一20mlkg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达4060mlkg。治治疗第二十五页，共四十四页。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液5001000ml或5白蛋白300500ml，30min内输入。治治疗第二十六页，共四十四页。液体复苏期间严密监测患儿对容量的反响性，如出现肝大和肺部啰音(容量负荷过度)那么停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反
13、响性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补 液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反响。第1小时液体复苏不用含糖液，假设有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正。治治疗第二十七页，共四十四页。脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。治治疗第二十八页，共四十四页。继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丧失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维
14、持输液。继续输液可用1223张液体，根据血电解质测定结果进行调整，68h内输液速度510ml(kgh)。维持输液用13张液体，24 h内输液速度24ml(kgh)，24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。治治疗第二十九页，共四十四页。(2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。治治疗第三十页，共四十四页。多巴胺：用于血容量足够和
15、心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量59ug(kgmin)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量1020ug(kgmin)使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug(kgmin)。多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。治治疗第三十一页，共四十四页。肾上腺素：小剂量0.050.30ug(kg min)正性肌力作用。较大输注剂量0.32.0ug(kgmin)用于多巴胺抵抗型休克。去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.051.0ug(kg
16、min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量2550ugkg(静脉注射，10min)，然后维持量O.251.00ug(kgmin)静脉输注。硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠0.58.0ug(kgmin)，应从小剂量开始，避光使用。治治疗第三十二页，共四十四页。血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静
17、脉前可采用外周静脉输注，防止为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。治治疗第三十三页，共四十四页。(三)积极抗感染治疗诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或 深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原(PCT)、C反响蛋白(CRP)动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择适宜的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采
18、取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。治治疗第三十四页，共四十四页。(四)肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克，或有爆发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg(m2d)，维持剂量35mg(kgd)，最大剂量可至50mg(kg-d)静脉输注(短期应用)。也可应用甲泼尼龙12mg(kgd)，分23次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治
19、疗。治治疗第三十五页，共四十四页。(五)控制血糖脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10mmolL(180 mgd1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.050.10U(kgh)，血糖控制目标值10mmolL。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每12小时监测血糖1次，到达稳定后4h监测1次。小婴儿由于糖原储藏及肌肉糖异生相对缺乏，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25葡萄糖24mlkg静脉输注，并注意血糖检测。治治疗第三十六页，共四十四页。(六)连续血液净化脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性肾衰竭。在以下情况行连续血液净
20、化治疗(CBP)；AKI 期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10。治治疗第三十七页，共四十四页。(七)抗凝治疗脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。治治疗第三十八页，共四十四页。(八)体外膜肺氧合对于难
21、治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。治治疗第三十九页，共四十四页。(九)其他 1血液制品：假设红细胞压积(HCT)70gL即可。血小板10109L(没有明显出血)或血小板12mmHg)；考虑无创或有创监测(如床旁超声检查或PiCCO导管、肺动脉导管监测)以指导液体输注、正性肌力药物、升压药、扩血管药的应用。目标到达：CI 3.36.0 L(minm2)休克不改善难治性休克：ECMOI休克不改善第四十三页，共四十四页。内容总结儿科脓毒症与脓毒性休克。符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常。4.呼吸：平均呼吸频率同年龄正常值+2SD或者急性期机械通气与神经肌肉疾病及全身麻醉无关。脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。休克不改善第四十四页，共四十四页。