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1、胆胆石症石症 基本基本(jbn)(jbn)外科巡诊外科巡诊 2008年年9月月第一页，共五十页。胆道解剖胆道解剖(jipu)1、胆囊的大小和容积 812cm35cm，4060ml2、胆囊壁厚度 一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径(zhjng)肝内胆管：0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态胆总管：0.60.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过第二页，共五十页。第三页，共五十页。第四页，共五十页。胆道生理胆道生理(shngl)1、成人每日分泌胆汁(dnzh)量 8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD）2
2、、每日胆囊分泌量 20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl)DBil 1.708.55 umol/L(0.1mg/dl0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值 125U/L第五页，共五十页。临床表现临床表现决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状(zhngzhung)）迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛第六页，共五十页。胆石症的主要胆石症的主要(zhyo)(zhyo)并发症并发症急性(jxng)(jxng)胆囊炎急性胆
3、管炎胆源性胰腺炎Mirizzi 综合征胆囊胃肠道瘘第七页，共五十页。病病 例例 ，男性，男性，男性，男性，4545岁岁岁岁 突发右上腹痛突发右上腹痛突发右上腹痛突发右上腹痛2 2小时小时小时小时 患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部伴恶心，疼痛向右肩部伴恶心，疼痛向右肩部伴恶心，疼痛向右肩部(jin b)(jin b)放射，无腹胀、腹泻，自食放射，无腹胀、腹泻，自食放射，无腹胀、腹泻，自食放射，无腹胀、腹泻，自食
4、去痛片无好转。既往体健去痛片无好转。既往体健去痛片无好转。既往体健去痛片无好转。既往体健 第八页，共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)一一 PEPE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys signMurphys sign（），肠鸣音正常），肠鸣音正常），肠鸣音正常），肠鸣音正常 血血血血RtRt：WBC 7.5*10WBC 7.5*109 9/L/L，N 70%N 70%肝功、胰功正常肝功、胰功正常肝功、胰功正常肝功、胰功正常 B-usB-us：胆囊增大：胆
5、囊增大：胆囊增大：胆囊增大9.0*4.0cm9.0*4.0cm，胆囊多发结石，胆囊多发结石，胆囊多发结石，胆囊多发结石(jish)(jish)，最，最，最，最大大大大1.5cm1.5cm，胆囊颈部见，胆囊颈部见，胆囊颈部见，胆囊颈部见1.0cm1.0cm结石结石结石结石(jish)(jish)嵌顿嵌顿嵌顿嵌顿第九页，共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)二二 PEPE：体温：体温：体温：体温37.837.8。C C，右上腹压痛明显，肌紧张，右上腹压痛明显，肌紧张，右上腹压痛明显，肌紧张，右上腹压痛明显，肌紧张(jnzhng)(jnzhng)（），），），），Murphys signMu
6、rphys sign（），肠鸣音正常（），肠鸣音正常（），肠鸣音正常（），肠鸣音正常 血血血血RtRt：WBC 12.0*10WBC 12.0*109 9/L/L，N 80%N 80%肝功、胰功正常肝功、胰功正常肝功、胰功正常肝功、胰功正常 B-usB-us：胆囊增大：胆囊增大：胆囊增大：胆囊增大9.0*4.2cm9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大结石，最大结石，最大结石，最大1.5cm 1.5cm 第十页，共五十页。结果结果(ji gu)一与结果一与结果(ji gu)二的比较二的比较胆绞痛急性胆
7、囊炎体温正常高热，可达40疼痛程度阵发性绞痛持续性疼痛腹膜炎无可能有Murphys血象WBC、N正常WBC、N升高B超胆囊增大胆囊壁增厚、毛糙相同点肠鸣音正常，肝功、胰功正常治疗解痉解痉、抗感染，急诊手术第十一页，共五十页。急性急性(jxng)(jxng)胆囊炎的手术治疗胆囊炎的手术治疗 尽量选择择期手术，尤其是病程尽量选择择期手术，尤其是病程尽量选择择期手术，尤其是病程尽量选择择期手术，尤其是病程3 3天以上天以上天以上天以上(yshng)(yshng)的的的的 老年人、糖尿病、免疫力低下的老年人、糖尿病、免疫力低下的老年人、糖尿病、免疫力低下的老年人、糖尿病、免疫力低下的 有明确腹膜炎体征
8、的有明确腹膜炎体征的有明确腹膜炎体征的有明确腹膜炎体征的 怀疑胆囊穿孔的怀疑胆囊穿孔的怀疑胆囊穿孔的怀疑胆囊穿孔的 体温较高，血像较高，感染难以控制的体温较高，血像较高，感染难以控制的体温较高，血像较高，感染难以控制的体温较高，血像较高，感染难以控制的 胆囊直径大于胆囊直径大于胆囊直径大于胆囊直径大于5.0cm5.0cm 全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBDPTBD第十二页，共五十页。手术手术(shush)方式方式OC 顺行(shn xn)性、逆行性切除（哪种更安全？）LC 适应症：一般
9、状况较差不能胜任开腹手术 禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石第十三页，共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)三三 患者经保守治疗后患者经保守治疗后患者经保守治疗后患者经保守治疗后3 3天，出现中上腹疼痛症状，持天，出现中上腹疼痛症状，持天，出现中上腹疼痛症状，持天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部续性，并向背部续性，并向背部续性，并向背部(bi b)(bi b)放射。放射。放射。放射。PE PE：体温：体温：体温：体温38.038.0。C，右，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠音正常
10、，肠音正常，肠音正常，肠音正常第十四页，共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)三三血血Rt：WBC 14.0*109/L，N 83%血血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl，血血P-Amy 1100u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管发结石，胆总管0.8cm，胰腺，胰腺(yxin)(yxin)稍饱满稍饱满第十五页，共五十页。急性急性(jxng)(jxng)胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎解剖基础解剖基础 胆囊胆囊胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)多发小结石多发小结石多发小结石多发小结石(3mm)(3
11、mm)(3mm)胰胆管汇合的共通胰胆管汇合的共通胰胆管汇合的共通胰胆管汇合的共通 管较长管较长管较长管较长(5mm)(5mm)第十六页，共五十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后后临床表现临床表现 胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；血、尿淀粉酶短时间内升高；血、尿淀粉酶短时间内升高；血、尿淀粉酶短时间内升高；B B超或超或超或超或CTC
12、T提示急性胰提示急性胰提示急性胰提示急性胰腺炎的征象。腺炎的征象。腺炎的征象。腺炎的征象。胆道梗阻：胆道梗阻：胆道梗阻：胆道梗阻：存在存在存在存在(cnzi)(cnzi)胆道系统的活动性病变胆道系统的活动性病变胆道系统的活动性病变胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染梗阻和或感染梗阻和或感染梗阻和或感染)肝功能异常肝功能异常肝功能异常肝功能异常第十七页，共五十页。急性(jxng)胰腺炎的临床表现症状(zhngzhung)：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状(zhngzhung)（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全.）、感染体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块、Grey-Tu
13、rner征/Cullen征辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降，B超、CT第十八页，共五十页。胆道梗阻(gngz)的临床表现黄疸(hungdn)：肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸(hungdn)，如黄疸(hungdn)持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起其它胆道梗阻表现肝功能异常：肝酶、胆红素升高B超第十九页，共五十页。B超的作用(zuyng)发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊/胆管结石、胆管扩张腹腔(fqing)积液假性囊肿的发现与追踪第二十页，共五十页。急性急性(jxng)(jxng)胆源性胰腺炎的诊断要点胆源性胰腺炎
14、的诊断要点 要点要点 急性发作的剧烈急性发作的剧烈急性发作的剧烈急性发作的剧烈(jli)(jli)而持续性上腹痛、恶心、呕吐，而持续性上腹痛、恶心、呕吐，而持续性上腹痛、恶心、呕吐，而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（血清淀粉酶升高（血清淀粉酶升高（血清淀粉酶升高（3 3倍），影像学提示胰腺有或无形倍），影像学提示胰腺有或无形倍），影像学提示胰腺有或无形倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；态学改变，排除其它急腹症；态学改变，排除其它急腹症；态学改变，排除其它急腹症；存在胆道梗阻症状，肝功能异常，存在胆道梗阻症状，肝功能异常，存在胆道梗阻症状，肝功能异常，存在胆道梗阻症
15、状，肝功能异常，B B超提示胆总管超提示胆总管超提示胆总管超提示胆总管或壶腹部结石；或壶腹部结石；或壶腹部结石；或壶腹部结石；病情评估病情评估：APACHE-II标准、标准、Ranson标准、标准、CTSI评分（评分（CT分级分级+坏死范围评分坏死范围评分）第二十一页，共五十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则：遵循“个体化”非手术治疗手术指征：在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重(jizhng)趋向者胰腺坏死感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染第二十二页，共五十页。急性(jxng)胆源性胰腺炎的治疗无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理
16、胆道病变，作胆囊切除术，必要(byo)时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。第二十三页，共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)四四 患患者者经经保保守守(boshu)(boshu)治治疗疗后后3天天，上上腹腹疼疼痛痛症症状状有有好好转转，但但出出现现皮皮肤肤、巩巩膜膜黄黄染染，伴伴高高热热，体体温温最最 高高39.0。C，伴伴 寒寒 颤颤。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右右上上腹腹、中中上上腹腹深深压压痛痛，肌肌紧紧
17、张张（），M u r p h y s s i g n（）第二十四页，共五十页。结果结果(ji gu)(ji gu)四四血血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90%血血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，血血P-Amy 86u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石发结石(jish)(jish)，肝内外胆管扩张，胆总管，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清，下段显示不清第二十五页，共五十页。急性急性(jxng)胆管炎胆管炎 诊断诊断临床表现：临床表现：肝内胆管炎：肝内胆管炎：肝内胆管炎：肝内胆管炎
18、：感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克 肝外胆管炎：肝外胆管炎：肝外胆管炎：肝外胆管炎：常由于常由于常由于常由于(yuy)(yuy)肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可可可可进展到进展到进展到进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）”第二十六页，共五十
19、页。急性急性(jxng)(jxng)梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎临床表现：寒战高热寒战高热寒战高热寒战高热腹痛腹痛腹痛腹痛黄疸黄疸黄疸黄疸 寒战高热寒战高热寒战高热寒战高热腹痛腹痛腹痛腹痛黄疸黄疸黄疸黄疸 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(xik)(xik)意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 Charcots Charcots三联征三联征三联征三联征病情进一步发展(fzhn)，感染持续，黄疸加重ReynoldsReynolds五联征五联征五联征五联征第二十七页，共五十页。实验室检查：感染的表现：血WBC上升，可有血培阳性淤疸的表现：血胆红素上升，直胆为主尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆
20、原多阴性ALP上升影像学检查：超声：表现为肝内外胆管(dngun)的扩张，结石，胆囊璧增厚，胆囊增大等ERCP检查：疑难病例第二十八页，共五十页。重症急性重症急性(jxng)(jxng)胆管炎的诊断胆管炎的诊断 ReynoldsReynolds五联征：五联征：五联征：五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识(y sh)(y sh)障碍障碍 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准(中华医学会，中华医学会，中华医学会，中华医学会，1983)1983)Charcot三联征三联征+休克休克Charcot三联征三联征+6 项中项中 2 项项1 1、神智障碍、神智障碍、神智障碍、
21、神智障碍 2 2、脉搏、脉搏、脉搏、脉搏120/min 120/min 3 3、体温、体温、体温、体温3939o oC C或或或或3620 x1020 x109 9/L /L 5 5、胆汁为脓性、胆汁为脓性、胆汁为脓性、胆汁为脓性 6 6、切开胆管时胆管内压力明显增高、切开胆管时胆管内压力明显增高、切开胆管时胆管内压力明显增高、切开胆管时胆管内压力明显增高第二十九页，共五十页。急性胆囊炎急性胆囊炎重症急性胆管炎重症急性胆管炎疼痛疼痛持续性疼痛持续性疼痛剧烈，无法忍受剧烈，无法忍受体温体温体温升高体温升高体温上升明显，可达体温上升明显，可达40度度以上以上黄疸表现黄疸表现一般无一般无常明显常明显
22、感染性休克感染性休克 意识障碍意识障碍无无重症常见重症常见腹膜炎、腹膜炎、Murphys征征腹膜炎、腹膜炎、Murphys（）（）腹膜炎较重，腹膜炎较重，Murphys（）血血WBC，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例血血WBC、N升高升高血血WBC、N明显升高明显升高B超超胆囊壁增厚、毛糙胆囊壁增厚、毛糙胆管扩张，结石胆管扩张，结石临床处理临床处理解痉、抗感染治疗，急诊解痉、抗感染治疗，急诊手术手术胆管减压，解除梗阻胆管减压，解除梗阻第三十页，共五十页。重症急性重症急性(jxng)(jxng)胆管炎的处理胆管炎的处理 早诊断、早处理是关键早诊断、早处理是关键早诊断、早处理是关键早诊断、早处理是关
23、键 原则：胆管减压、解除梗阻原则：胆管减压、解除梗阻原则：胆管减压、解除梗阻原则：胆管减压、解除梗阻(gngz)(gngz)、通畅引流、通畅引流、通畅引流、通畅引流 对症支持：抗休克、抗感染治疗对症支持：抗休克、抗感染治疗对症支持：抗休克、抗感染治疗对症支持：抗休克、抗感染治疗 胆管减压引流胆管减压引流胆管减压引流胆管减压引流 非手术途径：非手术途径：非手术途径：非手术途径：PTBDPTBD、ENBDENBD 手术途径：胆总管切开探查手术途径：胆总管切开探查手术途径：胆总管切开探查手术途径：胆总管切开探查(或取石或取石或取石或取石)引流术引流术引流术引流术第三十一页，共五十页。B超：胆囊颈部超
24、：胆囊颈部(jn b)(jn b)结石结石第三十二页，共五十页。B超：急性超：急性(jxng)(jxng)胆囊炎，胆囊壁水肿胆囊炎，胆囊壁水肿第三十三页，共五十页。CT：急性：急性(jxng)(jxng)胆囊炎胆囊炎第三十四页，共五十页。ERCP:Mirizzi Syndrome第三十五页，共五十页。ERCP:Mirizzi Syndrome第三十六页，共五十页。B超：胆总管结石超：胆总管结石(jish)(jish)第三十七页，共五十页。MRCP：胆总管结石：胆总管结石(jish)(jish)第三十八页，共五十页。MRCP：胆总管结石：胆总管结石(jish)(jish)第三十九页，共五十页。E
25、RCP：胆总管结石：胆总管结石(jish)(jish)第四十页，共五十页。ERCP：胆总管结石：胆总管结石(jish)(jish)第四十一页，共五十页。ERCP：胆总管结石：胆总管结石(jish)(jish)第四十二页，共五十页。CT：肝内胆管：肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石第四十三页，共五十页。MRCP：胆总管及肝内胆管：胆总管及肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石第四十四页，共五十页。MRCP：肝内胆管：肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石第四十五页，共五十页。ERCP：肝内胆管：肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石第四十六页，共五十页。B超引导超引导
26、(yndo)(yndo)下下PTC：肝内胆管结石：肝内胆管结石第四十七页，共五十页。PTC：肝内胆管：肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石第四十八页，共五十页。第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结胆石症。812cm35cm，4060ml。肝内胆管：0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态。8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD）。结果一与结果二的比较。肠鸣音正常，肝功、胰功正常。顺行(shn xn)性、逆行性切除（哪种更安全。发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声。胆囊/胆管结石、胆管扩张。病情评估：APACHE-II标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）第五十页，共五十页。