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1、护理护理(hl)(hl)查房查房特发性血小板减少特发性血小板减少(jinsho)(jinsho)性性紫癜紫癜 第一页，共三十五页。特发性血小板减少特发性血小板减少(jinsho)性紫癜性紫癜n特发性血小板减少性紫癜简称ITP：又称免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。临床上以皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常增多，出血时间延长(ynchng)，血块收缩不良，束臂试验阳性为特征。第二页，共三十五页。病因和发病(f bng)机制 ITP病因尚未完全清楚，主要认为是一种自身免疫性疾病，约80%患儿发病前13周有病毒感染史。与ITP发病有关的病毒的有十几种，以疱疹病毒科病
2、毒、人细小病毒B19和人类免疫缺陷病毒尤为重要，还有腺病毒、EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、甲型和丙型肝炎病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。此外幽门(yumn)杆菌和肺炎支原体感染也可能引发ITP.第三页，共三十五页。临床表现临床表现n急性型急性型 半数以上发生于儿童半数以上发生于儿童n1 1、起病方式：、起病方式：80%80%以上以上(yshng)(yshng)的患者的患者发病前发病前1313周有上呼吸道感染史，尤其是病周有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染史。起病急骤，局部患者可有畏寒、毒感染史。起病急骤，局部患者可有畏寒、寒战、发热等病症。寒战、发热等病症。n2 2、
3、出血、出血n1 1皮肤、粘膜出血：全身皮肤瘀点、大皮肤、粘膜出血：全身皮肤瘀点、大片瘀斑、紫癜，常见于四肢，尤以下肢为多，片瘀斑、紫癜，常见于四肢，尤以下肢为多，严重者可有血疱及血肿形成。鼻腔出血、牙严重者可有血疱及血肿形成。鼻腔出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见，创伤及龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见，创伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。第四页，共三十五页。临床表现临床表现2内脏出血：当血小板低于20*109/L时，可发生内脏出血，如呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血等，颅内出血含蛛网膜下腔出血可致突发(t f)剧烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐
4、，双侧瞳孔不等大，是本病致死的组要原因。3其他：假设出血量过大或范围过广，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。第五页，共三十五页。临床表现临床表现n慢性型慢性型 多见于成年女性多见于成年女性n1 1、起病方式：起病隐匿，多在查血常规时偶然发现。、起病方式：起病隐匿，多在查血常规时偶然发现。n2 2、出血倾向：多数出血病症较轻而局限，但反复、出血倾向：多数出血病症较轻而局限，但反复(fnf)(fnf)发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如四肢皮发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如四肢皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等，鼻出血、肤散在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等，鼻出血、牙龈出血也很常见
5、。严重内脏出血较少见，但女性月经牙龈出血也很常见。严重内脏出血较少见，但女性月经过多较常见，在局部患者甚至是唯一的临床病症。局部过多较常见，在局部患者甚至是唯一的临床病症。局部患者可因感染等因素致病情骤然加重，出现广泛、严重患者可因感染等因素致病情骤然加重，出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血，也可因情绪冲动而诱发致命的的皮肤黏膜及内脏出血，也可因情绪冲动而诱发致命的颅内出血。颅内出血。第六页，共三十五页。临床表现临床表现3、其他：长期月经过多的患者可出现失血性贫血。病程(bngchng)半年以上者，局部可出现轻度脾肿大。第七页，共三十五页。第八页，共三十五页。第九页，共三十五页。第十页，共三十
6、五页。实验室及其他检查实验室及其他检查(jinch)n血小板血小板 血小板数量减少，急性型发作期血小板常血小板数量减少，急性型发作期血小板常20*109/L20*109/L，慢性型多为，慢性型多为30803080*109/L*109/L；血小板平均体积血小板平均体积偏大；偏大；出血时间出血时间(shjin)(shjin)延长；延长；血块收缩不良。血小板血块收缩不良。血小板的功能正常。的功能正常。n骨髓象骨髓象 急性型急性型ITPITP患者骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，患者骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加；慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加；巨核细胞出现发育巨
7、核细胞出现发育成熟障碍，急性型者尤为显著，可表现为巨核细胞体积变小，成熟障碍，急性型者尤为显著，可表现为巨核细胞体积变小，细胞浆内粒细胞减少，幼稚巨核细胞比例增加；细胞浆内粒细胞减少，幼稚巨核细胞比例增加；有血小板形有血小板形成的巨核细胞显著减少成的巨核细胞显著减少30%30%。n血小板生存时间血小板生存时间 约约90%90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。以上的患者血小板生存时间明显缩短。n其他其他 可有程度不等的正常细胞性或小细胞低色素性贫血。少可有程度不等的正常细胞性或小细胞低色素性贫血。少数患者可发现自身免疫性溶血的证据。数患者可发现自身免疫性溶血的证据。第十一页，共三十五页。治疗治
8、疗(zhlio)方法方法n出血严重者应注意卧床(w chun)休息。血小板低于20*109/L者，应严格卧床，防止碰撞伤n急性型以糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白为主。n慢性型以脾切除，雌激素，化疗药物等。第十二页，共三十五页。束臂试验束臂试验(shyn)的概念的概念n又称毛细血管抵抗力试验。当毛细血管壁的结构(jigu)和功能、血小板数量和质量存在缺陷，或体内维生素C及P缺乏，或血管受到理化、微生物因素损害时，毛细血管壁的完整性将受到破坏，其脆性和通透性增加，新出血点增加，因而出现束臂试验阳性。第十三页，共三十五页。束臂试验束臂试验(shyn)的方法的方法在前臂屈侧面肘弯下在前臂屈侧面肘弯下4c
9、m4cm处，划一直径处，划一直径5cm5cm的圆圈，用血压计袖带的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续间，持续(chx)(chx)8 8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在正常新出血点在1010个以下。新出血点超过个以下。新出血点超过1010个以上，称束臂试验阳个以上，称束臂试验阳性性第十四页，共三十五页。入院护理入院护理(hl)评估：评估：n1、一般情况的评估n 2
10、床 住院号：415979 姓名：黄梓晨；性别：男：年龄：22个月，民族：汉，住址：住址：江西省萍乡市上栗赤山镇。医疗费负担(fdn)形式：农村医保，文化程度：无职业：无。n患儿于4月2日入院，4月2日采集病史，患儿父亲陈述病史可靠。第十五页，共三十五页。2 2、健康、健康(jinkng)(jinkng)史史n既往健康史：患儿无其他特殊病史，无疫区居住史，否认外伤史，手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无放射及化学毒物接触史，无药物过敏史，按时预防接种。n家族史：无家族遗传及传染病史。n成长开展史：生长发育正常。n日常生活形态：饮食每日三餐正常，大小便n正常，休息与睡眠正常。n心理评估：
11、家长了解ITP的疾病相关知识(zh shi)，患儿对住院环境不适应，较害怕，有恐惧心理，患儿家庭成员间关系和睦。第十六页，共三十五页。：身体(shnt)评估 入院(r yun)查体：T36.7，心率：118次/分，呼吸28次/分，体重11KG.全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面，压之不褪色。第十七页，共三十五页。病史病史(bn sh)简介简介n2 床 住院号：415979 姓名：黄梓晨；性别：男：年龄：22个月。因反复出现皮肤出血点18个月，发热2次于2022年4月2日20：30入院。全身皮肤可见散在的出血(ch xi)点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面，压之不褪色，浅表
12、淋巴结未触及肿大。鼻腔未见异常分泌物，牙龈无出血(ch xi)，口腔黏膜及咽后壁可见出血(ch xi)点，咽部稍充血，腹部平软，肝脾未触及肿大。入院时的血小板是59*109/L.4月3日11:50患儿出现了出鼻血。4月7日家属要求出院，出院时的血小板是104*109/L第十八页，共三十五页。3 3、辅助、辅助(fzh)(fzh)检查：检查：血常规2014-04-022012-04-032012-04-042012-04-06参考范围参考范围红细胞（*1012/L）5.54.874.454.444.35.8白细胞（*109/L）9.45.78.817.53.59.5中性粒细胞（*109/L）6.
13、23.16.27.31.8-6.3血红蛋白(g/L）148128121104120-140血小板（*109/L）594686109125-350第十九页，共三十五页。3 3、辅助、辅助(fzh)(fzh)检查：检查：尿常规显示蛋白+，潜血+，凝血全套示凝血酶原时间、纤维蛋白(xin wi dn bi)原、凝血酶时间根本正常；血常规显示血小板:59*109/L 明显低于正常，外院骨穿显示骨髓增生活泼，巨核细胞有成熟障碍，血小板散在分布。第二十页，共三十五页。4 4、入院、入院(r yun)(r yun)医疗诊断医疗诊断n特发性血小板减少性紫癜n急性上呼吸道(shnghxdo)感染第二十一页，共三
14、十五页。4 4月月2 2日定制日定制(dn zh)(dn zh)护理诊断：组织完整性受损：出血。与血小板减少有关。护理目标：患儿住院期间不发生(fshng)出血或减少出血。护理措施：1.监测出血情况。一级护理，每小时巡视一次，重点观察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。观察患儿皮肤出血点情况，是否有新增出血点。第二十二页，共三十五页。4 4月月2 2日定制日定制(dn zh)(dn zh)2.预防或防止加重出血。1皮肤出血的预防和护理 1、在静脉注射(jn mi zh sh)或其他穿刺部位加压止血。尽量防止肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。2、
15、勤剪指甲，不抓挠皮肤 3、沐浴或清洗时防止水温过高和过于用力擦洗皮肤 4、休息：多休息，注意防护，防止创伤引起出血 5、衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。6、禁止让患儿玩剪刀或其他锋利物品，以防外伤引起出血第二十三页，共三十五页。4月月2日定制日定制(dn zh)2预防消化道出血 饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。防止进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。3预防脑出血 血小板计数小于2030)*109L 时，那么有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆(xinzho)。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出血，所以多食
16、高纤维高的食物，便秘时可用开塞露通便，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。第二十四页，共三十五页。4 4月月2 2日定制日定制(dn zh)(dn zh)3.用药的护理：防止使用引起血小板减少或抑制(yzh)其功能的药物，如阿司匹林等。使用丙种球蛋白：观察药物副反响04-03护理评价：患儿于4月3日11:50出现出鼻血04-07护理评价：患儿血小板未正常，未出现出血现象第二十五页，共三十五页。4 4月月2 2日定制日定制(dn zh)(dn zh)护理诊断：潜在并发症：颅内出血护理目标：住院期间不发生脑出血，假设发生可得到及时有效的治疗。护理措施：1.预防：保持大便通畅，防止用力大便时腹压增高而诱
17、发颅内出血，剧烈咳嗽会引起(ynq)颅内压增高，可能导致颅内出血，防止受凉，防止剧烈咳嗽 2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕吐、头痛等情况，如患儿由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐，应立即报告医生，及时处理。3.建立静脉通道，遵医嘱给予利尿脱水剂，止血敏，维生素k1等治疗。护理评价：04-7 患者未发生颅内出血，但血小板计数没有恢复正常。第二十六页，共三十五页。4 4月月2 2日定制日定制(dn zh)(dn zh)护理诊断:恐惧 与屡次穿刺侵入治疗有关护理目标：减轻患儿恐惧护理措施：提高穿刺技术，减
18、少痛苦 态度亲切，建立信任。操作时尽量用玩具等转移其注意力 04-7 护理评价：患儿仍非常惧怕(jp)护理人员接近。第二十七页，共三十五页。4 4月月2 2日定制日定制(dn zh)(dn zh)n护理诊断：知识的缺乏父母 缺乏与疾病相关的知识。n 护理目标：家属了解疾病原因，表现，日常护理的本卷须知，预后与相关治疗手段。n 护理措施：提供一个安静没有(mi yu)干扰的学习环境床边。主要以解释讲解，讨论等方式进行。n 讲解有关ITP的相关知识，让其了解疾病的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及本卷须知等方面的知识。n 护理评价：04-7：家属大致可以说出疾病原因，较好地掌握疾病临床表
19、现，平时护理本卷须知和预后结果第二十八页，共三十五页。4 4月月3 3日定制日定制(dn zh)(dn zh)有损伤的危险：鼻出血。与血小板减少有关护理目标：尽快止血(zh xu)护理措施：立即予以压迫止血，并予以肾上腺素棉球压迫止血，遵医嘱予以酚璜乙胺止血因患儿哭吵遵医嘱予以苯巴比妥镇静04-7护理评价：患儿未再出现出鼻血第二十九页，共三十五页。4 4月月3 3日定制日定制(dn zh)(dn zh)舒适度的改变 与左侧鼻腔填塞(tin si)纱条有关护理目标护理目标：家属能够理解鼻腔填塞的重要性，并配合。护理措施护理措施：1、向家属讲解鼻腔填塞的重要性，指导家属勿自行拿出鼻腔填塞条，以防出
20、血。2、指导家属勿让患儿挖鼻护理评价护理评价：04-07，患儿鼻腔填塞条已取出。第三十页，共三十五页。4 4月月3 3日定制日定制(dn zh)(dn zh)n护理诊断：焦虑父母 与患儿病情危重，有出血的危险有关。n 护理目标：患儿父母焦虑减轻或消失。n 护理措施：告知家长此病为自限性疾病，大多预后良好，增加患儿父母的信心。n 介绍主治医及介绍现在的治疗方案及治疗用药情况 n 指导家属平时生活中的本卷须知及活动(hu dng)饮食的方面的本卷须知。n 及时告知相关检查结果，让家长了解到患儿的康复情况。n 04-7 护理评价：家属焦虑减轻，对预后充满信心第三十一页，共三十五页。4 4月月3 3日
21、定制日定制(dn zh)(dn zh)n护理诊断：有感染的危险 与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。n 护理目标：患儿在住院期间不发生感染。n 护理措施：1.保持(boch)病室内空气清新，减少家属探视和楼道走动，防止交叉感染。n 2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁枯燥n 3.密切观察体温情况。n 4.严格执行无菌操作。n 5.遵医嘱使用抗生素，观察用药后的疗效和不良反响n04-7 护理评价 患者体温正常平稳，未发生感染。第三十二页，共三十五页。健康健康(jinkng)教育教育n04-02:疾病相关知识。n04-03：指导预防损伤(snshng)如：不玩尖利的玩具，
22、加强护栏防止坠床，不做剧烈运动，尽量满足其合理要求，防止哭闹而增加颅内压。清淡软食，禁食辛辣粗硬食物。穿棉质柔软的衣服，剪短指甲，防止搔抓皮肤，沐浴或清洗时防止水温过高和过于用力擦洗皮肤。n04-04：用药指导:用药的必要性；用药后的可能不良反响；按医嘱、按时、按量、按疗程用药，不可自行减药停药，以免加重病情。n04-07：自我保护方法。:住院期间不与感染患儿接触，出院后去公共场所尽量戴口罩，注意穿衣，防止受凉，预防感冒。指导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发现出血立即回院复查及治疗。第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结护理查房。1、起病方式：起病隐匿，多在查血常规时偶然发现。4月7日家属要求出院，出院时的血小板是104*109/L。观察患儿皮肤出血点情况，是否有新增出血点。防止进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。04-07护理评价：患儿血小板未正常，未出现出血现象(xinxing)。护理目标：住院期间不发生脑出血，假设发生可得到及时有效的治疗。介绍主治医及介绍现在的治疗方案及治疗用药情况。谢谢第三十五页，共三十五页。