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1、胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液(pleural effusionspleural effusions)内部(nib)培训用2018年6月第一页，共四十八页。目录(ml)概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)治疗第二页，共四十八页。正常人壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在腔隙胸膜腔，内有少量液体，在呼吸运动时起润滑作用。液体的产生与吸收经常(jngchng)处于动态平衡。当全身或局部病变破坏了这种平衡，液体形成过多或吸收过缓，就产生胸腔积液。定义定义(dngy)(dngy)第三页，共四十八页。目录(ml)概念胸腔积液的产生与
2、吸收的机制临床表现辅助检查诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)治疗第四页，共四十八页。胸膜(xingm)腔示意图 胸膜腔是一胸膜腔是一个位于个位于(wiy)(wiy)肺和肺和胸壁之间的胸壁之间的潜在腔隙潜在腔隙第五页，共四十八页。胸水循环的旧旧机制(jzh)壁层胸膜(xingm)胸膜(xingm)腔 脏层胸膜(xingm)（肋间动脉）（肺动脉）静水压305 腔内负压(f y)胶体渗透压348 胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图第六页，共四十八页。胸液转运新模式胸液转运新模式
3、液体自胸壁微循环中滤过进入胸膜腔，由胸壁淋巴管排走。胸液的过滤速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势；淋巴管引流量在肺底区域(qy)最大，主要集中在横隔和纵隔部位。第七页，共四十八页。人胸膜(xingm)腔结构模拟图 壁层胸膜(xingm)胸膜(xingm)腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环）（肺循环）（肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡(fipo)肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔第八页，共四十八页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液的发生机制积液的发生机制1 1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭2 微循环胶体渗透压下降(xi
4、jing)严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤6 腹腔积液流入 肝硬化腹水7 其它 外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等第九页，共四十八页。目录(ml)概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查(jinch)诊断与鉴别诊断治疗第十页，共四十八页。临临 床床 表表 现现一、症状症状 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咳嗽咳嗽(k su)(k su)注意注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别第十一页，共四十八页。二、体征二、体征 1、少量积液时可无明显体征。2、随着积液量增多 视诊：患侧胸廓饱满；触诊：气管向健侧移位
5、，触觉语颤减弱；叩诊：患侧局部呈浊音；听诊(tngzhn)：呼吸音减弱或消失。第十二页，共四十八页。症状、体征与原发疾病、积液量以及症状、体征与原发疾病、积液量以及(yj)(yj)积液产生的速度有关积液产生的速度有关第十三页，共四十八页。目录(ml)概念胸腔积液的产生与吸收(xshu)的机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第十四页，共四十八页。辅助(fzh)检查1.影像学检查(jinch)2.B超3.实验室检查4.胸膜活检第十五页，共四十八页。X线检查(jinch)积液量300ml，肋膈角变钝中等量积液：外高内低的弧形致密影大量积液，一侧胸腔均匀一致密度增高影，心影(xn yn)及纵隔推向健
6、侧包裹性积液形态由所在部位决定第十六页，共四十八页。右侧肺野一致性密度(md)增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线第十七页，共四十八页。大量积液表现为整个患侧密度增高(znggo)影，纵隔推向健侧第十八页，共四十八页。B超示胸腔(xingqing)积液定位、定量、引导(yndo)穿刺第十九页，共四十八页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)胸液外观：气味、颜色、透明度胸液涂片(t pin)和培养胸液细胞分类胸液细胞学胸液生化胸液ADA水平胸液LDH水平胸液免疫学胸液肿瘤标志物第二十页，共四十八页。一、外观一、外观1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重(bzhng
7、)1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。第二十一页，共四十八页。二、细胞 1、胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、正常、漏出液：细胞数500 x106/L。多核细胞增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或结缔组织(jid-zzh)病。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水：5x109呈淡红色，100 x109创伤、肿瘤或肺梗死第二十二页，共四十八页。6、恶性胸水：可以(ky)查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变
8、形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。第二十三页，共四十八页。三、三、PHPH正常约7.6结核性7.3;脓胸及食管破裂0.5,蛋白质含量(hnling)30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：漏出液：蛋白含量 30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;第二十六页，共四十八页。六、葡萄糖 正常人：胸水中与血中含量相近(xin jn)；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADAADA）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量(hnling)较高。结核性胸膜
9、炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率第二十九页，共四十八页。胸膜(xingm)活检经皮穿刺(chunc)：阳性率50%-80%胸腔镜：阳性率80%第三十页，共四十八页。目录(ml)概念胸腔积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)治疗第三十一页，共四十八页。确定有确定有无积液无积液明确积液性质寻找积寻找积液病因液病因诊断(zhndun)步骤：第三十二页，共四十八页。一、确定有无胸腔确定有无胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 症状、体征、X线、CT、B超 第三十三
10、页，共四十八页。鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液(jingy)性不自凝 多混浊能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白定量 30g/L 30g/L 细胞数 100106/L 500106/L二、鉴别(jinbi)渗出液与漏出液第三十四页，共四十八页。1.胸腔积液/血清(xuqng)蛋白蛋白比例0.50.52.胸腔积液/血清 LDHLDH比例0.60.63.胸腔积液LDHLDH水平2/32/3血清正常值高限符合以下(yxi)任何一条：渗出液渗出液Light标准标准
11、(biozhn)第三十五页，共四十八页。漏出液应寻找(xnzho)全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；三、寻找胸腔(xingqing)积液的病因第三十六页，共四十八页。漏出液常见(chn jin)原因 充血性心力衰竭 肺不张肝硬化 粘液性水肿(shuzhng)腹膜透析 肾病综合征上腔静脉阻塞综合征 第三十七页，共四十八页。渗出液的常见(chn jin)原因恶性胸腔积液 感染 肺癌 肺炎旁胸腔积液 淋巴瘤 结核性胸膜炎 间皮瘤 病毒性胸膜炎 胸膜(xingm)转移瘤 寄生虫性胸膜(xingm)炎第三十
12、八页，共四十八页。渗出液的常见(chn jin)原因非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食管(shgun)破裂 腹部手术 结缔组织病 红斑狼疮 类风湿性关节炎第三十九页，共四十八页。渗出液的常见(chn jin)原因胶原血管胶原血管(xugun)(xugun)疾病疾病红斑狼疮红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎Wegener Wegener 肉芽肿肉芽肿干燥综合征干燥综合征免疫母细胞淋巴结病免疫母细胞淋巴结病第四十页，共四十八页。渗出液的常见(chn jin)原因药物诱发(yuf)的胸腔积液 丝裂霉素 乙胺碘肤酮 博莱霉素淋巴疾病 乳糜(rm)胸其他 肺栓塞 放射治疗第四十一页，共四十八页。结核性胸
13、腔结核性胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 恶性胸腔恶性胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 发病年龄发病年龄 青、少年多见青、少年多见 中、老年多见中、老年多见胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快癌细胞癌细胞 阴性阴性 阳性阳性LDH 200400U/L 500U/LPH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性阴性 阳性阳性胸膜胸膜(xingm)活检活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织结核性与恶性结核性与恶性(xng)胸腔积液的鉴别胸腔积液的鉴别第四十二页，共四十八页。临床
14、(ln chun)倾向于恶性胸水的线索年龄40岁无发热(f r)或仅有低热顽固性胸痛胸水增长快血性胸水胸水常规检查介于渗漏之间PPD试验结果弱阳性或阳性第四十三页，共四十八页。目录(ml)概念胸腔(xingqing)积液的产生与吸收的机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第四十四页，共四十八页。治疗(zhlio)胸腔积液为胸部或全身(qun shn)疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后可吸收，渗出性胸腔积液根据不同的病因处理有所差距，常见病因有结核病、恶性肿瘤、或肺炎。一、结核性胸膜炎 1.抗结核治疗 2.胸穿抽液 3.糖皮质激素治疗第四十五页，共四十八页。二、脓胸脓胸 1.针
15、对病原菌选择有效抗菌药物（全身及胸腔内给药）2.反复抽脓及闭式引流三、恶性胸腔积液 1.胸穿抽液缓解(hun ji)压迫症状 2.全身化疗加局部给药 3.胸膜粘连术 第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结胸腔积液(pleural effusions)。5+8+30-34=9。液体自胸壁微循环中滤过进入胸膜腔，由胸壁淋巴管排走。淋巴管引流量在肺底区域最大，主要集中在横隔和纵隔部位。漏出液与大多数渗出液含量(hnling)正常。活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显。渗出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。结核性胸膜炎时100U/L(一般45U/L)。癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，第四十八页，共四十八页。