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1、综览综览(zn(zn l l n)n)单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)刘国仗刘国仗北京阜外医院北京阜外医院 2010-06第一页，共四十五页。老年老年(l(l onin)onin)高血压主要为高血压主要为ISH第二页，共四十五页。SBP而不是而不是DBP随年龄增长随年龄增长(zngzhng)(zngzhng)持续升持续升高高n n随着年龄的增长，随着年龄的增长，随着年龄的增长，随着年龄的增长，SBPSBP持持持持续升高，而续升高，而续升高，而续升高，而DBPDBP呈降低呈降低呈降低呈降低趋势，趋势，趋势，趋势，n nSBPSBP呈线性升高，呈线性升高，呈线性升高，呈线性升高，n nD
2、BPDBP较平稳升高，经过较平稳升高，经过较平稳升高，经过较平稳升高，经过(jnggu)(jnggu)平台期，在平台期，在平台期，在平台期，在7070岁左右缓慢下降岁左右缓慢下降岁左右缓慢下降岁左右缓慢下降mmHgy第三页，共四十五页。主动脉弹性好的重要主动脉弹性好的重要(zhngyo)(zhngyo)意义意义n n弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高时主动脉压力骤然升高n n把动能转为势能把动能转为势能(shnng)(shnng),储于血管壁储于血管壁,在心在心室舒张时释放室舒张时释放,势能势能(shnng)(shnng)转为动能转为动能,
3、使主使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前动脉回缩、推动动脉内血流持续向前第四页，共四十五页。ISH高血压高血压发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机理机理主动脉弹性减退主动脉弹性减退+潜在潜在(qinzi)(qinzi)的血管收缩的血管收缩小动脉收缩小动脉收缩(shu(shu su)su)以帮助在收以帮助在收缩缩(shu su)(shu su)期期阻抗血流阻抗血流舒张期主动脉回舒张期主动脉回缩力减退，血流缩力减退，血流量小量小增加主动脉的容积增加主动脉的容积和主动脉壁张力和主动脉壁张力收缩压收缩压 脉压脉压 僵硬血管的压力曲线比弹性血管陡僵硬血管的压力曲线比弹性血管
4、陡心脏收缩心脏收缩心脏舒张心脏舒张心脏收缩心脏收缩心脏舒张心脏舒张血管弹性好血管弹性好血管僵硬血管僵硬大动脉大动脉第五页，共四十五页。The American Journal of Medicine,Vol 121,No 3,March 2008老化老化(lohu)(lohu)、内皮功能障碍、内皮功能障碍、RAS 与与SBP 第六页，共四十五页。ISH病理病理(bngl(bngl)生理表现更严重生理表现更严重Drugs Aging 2008;25(1):1-8第七页，共四十五页。ISH的临床的临床(ln chun(ln chun)特点特点n n血压血压血压血压：n n昼夜节律：双峰双谷状昼夜节
5、律：双峰双谷状昼夜节律：双峰双谷状昼夜节律：双峰双谷状n n波动范围大波动范围大波动范围大波动范围大n n晨峰现象晨峰现象n n常合并常合并常合并常合并(hbng)(hbng)靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害：n n心室肥厚、心室肥厚、心室肥厚、心室肥厚、CHDCHD、心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n n肾功能不全肾功能不全n n卒中卒中卒中卒中 ISH是是CHD、卒中和其他卒中和其他CV并发症重要危险并发症重要危险(wixin)因素因素第八页，共四十五页。ISH的的CV危险危险(wixi(wixi n)n)与降压获益与降压获益 60岁后岁后SBP成为成为CV风险的预测因素风险的预测
6、因素(yn s)(yn s)n n SBP SBP 20mmHg20mmHg 心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率 2 2倍倍倍倍n n SBP 2 mmHg2 mmHg 心肌缺血死亡心肌缺血死亡 7 卒中风险卒中风险卒中风险卒中风险 1010与与DBP相关性最强相关性最强与与SBP正相关正相关(xinggun)与与DBP负相关负相关年龄年龄心血管预后与收缩压和舒张压的关系心血管预后与收缩压和舒张压的关系过渡期过渡期50y60y第九页，共四十五页。Odds Ratio for CV Mortalityexperimental/reference treatmentDifferenc
7、e in SBP,mmHg1.501.251.000.750.500.250510152025HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs AINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HSTOP ACEIsSTOP CCBsCAPPPUKPDS L vs HMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART 2/SCATATMH5Staessen JA,et al.Cardiovascular protection and blood pressure reduction:a meta-analysis.Lancet 2001;358:1305
8、15STONESyst-EurNORDILSyst-China降低收缩压，减少降低收缩压，减少(ji(ji nshnsh o)o)心血管死亡心血管死亡第十页，共四十五页。第十一页，共四十五页。脉压由心脏与血管因素共同脉压由心脏与血管因素共同(gngtng)(gngtng)决定决定n n血管横断面结构异常（直径和血管成分血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚度中膜厚度 与血管僵硬度与血管僵硬度、PWV 、内内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导导(chund(chund o)o)途径的重要介导。途径的重要介导。脉压增大脉压增大(zn(zn d)d)机制
9、（机制（1）第十二页，共四十五页。脉压由心脏与血管脉压由心脏与血管(xugu(xugu n)n)因素共同决定因素共同决定 脉压增大机制（脉压增大机制（2）n n心脏心脏(xnzng)(xnzng)和血管轴向因素和血管轴向因素 心脏射血产生压力波以恒定速度心脏射血产生压力波以恒定速度 传传导、老年高血压患者血管僵硬度导、老年高血压患者血管僵硬度，PWV ，致反射波于收缩期返回，致反射波于收缩期返回，反射波反射波形形、SBP DBP 第十三页，共四十五页。脉脉 压压(mmHg)FraminghamFramingham心脏心脏(xnzng)(xnzng)研究研究3030年随访年随访脉压与心血管事件风
10、险增加呈正相关脉压与心血管事件风险增加呈正相关35-64 岁岁年龄校正后的事件年龄校正后的事件(shjin)发生率发生率/1000患者患者05040302010女性女性(nxng)男性男性20-3940-4950-5960-697065-94 岁岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255第十四页，共四十五页。巴黎前瞻性研究巴黎前瞻性研究(ynji)平均随访平均随访17年年IPC队列队列(duli)研究研究平均随访平均随访13.5年年校正校正(jiozhng)后的心血管死亡相对风险后的心血管死亡相对风险脉压大的心血管死亡风险高于脉压大
11、的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高联合升高SBP 正常正常 DBPSBP DBPSBP DBP 正常正常SBP DBP 0.51250.5125 脉压大脉压大 ISHJ Am Coll Cardiol.2000;35:673-80.校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后P0.05P0.05P0.05P=n.sP=n.sP=n.sP=n.sP0.001治疗治疗ISH的关键，更多降低收缩压！的关键，更多降低收缩压！第十五页，共四十五页。荟萃分析：降压有效减少荟萃分析：降压有效减少ISH患者患者(hunzh)(hunzh)心脑血管事件心脑
12、血管事件2001000800600400卒中事件卒中事件(shjin)冠心病事件冠心病事件(shjin)所有所有CV事件事件总死亡总死亡非致死性事件非致死性事件死亡死亡发生事件的患者数发生事件的患者数治疗组治疗组 对照组对照组 8项大型试验，平均随访项大型试验，平均随访3.8年年Lancet.2000;355:865872n=15,693治疗组治疗组 对照组对照组治疗组治疗组 对照组对照组治疗组治疗组 对照组对照组所有患者基线血压所有患者基线血压174/83与对照组相比，降压治疗使血压与对照组相比，降压治疗使血压 10.9/4.1 mmHg100279136387193293244373329
13、647835656734392第十六页，共四十五页。HYVEY研究(ynji)The HYpertension in the Very Elderly TrialN Engl J Med 2008;358.n n多中心、多中心、随机双盲、安慰随机双盲、安慰剂对照剂对照(duzho)(duzho)研究研究n n共纳入3 845名年龄超过名年龄超过8080岁岁、来自欧洲、澳大利亚、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者亚非等国患者n n计划随诊计划随诊 10 50010 500 患者患者-年年第十七页，共四十五页。Cardiovascular deathDouble-blind trialsAll tr
14、ialsTotal mortalityDouble-blind trialsAll trialsMajor CV eventsDouble-blind trialsAll trialsMajor coronary eventsDouble-blind trialsAll trialsHeart failureDouble-blind trialsAll trials(n=5,RR=1.14,p=0.05)(n=5,RR=1.11,p=0.42)(n=7,RR=1.14,p=0.99)(n=4,RR=0.77,p=0.03)(n=6,RR=0.78,p=0.01)(n=4,RR=0.85,p=0
15、.45)(n=6,RR=0.78,p=0.21)(n=5,RR=1.14,p=0.05)Treatment betterControl better00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0老老年患者老老年患者(hunzh)降压治疗的降压治疗的Meta-analysisGueyffier F et al:Lancet 1999(n=6,RR=0.61,p=0.01)(n=4,RR=0.58,p=0.01)第十八页，共四十五页。安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组(n=1912)(n=1912)治疗组治疗组治疗组治疗组(n=1933)(n=1933)年龄年龄年龄年龄(岁岁岁岁)8
16、3.5 83.5 83.683.6女性女性女性女性 60.3%60.3%60.7%60.7%血压血压血压血压:坐姿收缩压坐姿收缩压坐姿收缩压坐姿收缩压 (mmHg)(mmHg)173.0 173.0 173.0173.0坐姿舒张压坐姿舒张压坐姿舒张压坐姿舒张压 (mmHg)(mmHg)90.8 90.8 90.890.8直立性高血压直立性高血压直立性高血压直立性高血压 8.8%8.8%7.9%7.9%单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压32.6%32.6%32.3%32.3%基线基线(jxin)特征特征 Fall in SBP 20mmHg and/or fall
17、in DBP 10mmHg 第十九页，共四十五页。HRHR95%CI95%CI0.700.70(0.49,1.01)(0.49,1.01)0.610.61(0.38,0.99)(0.38,0.99)0.790.79(0.65,0.95)(0.65,0.95)0.810.81(0.62,1.06)(0.62,1.06)0.770.77(0.60,1.01)(0.60,1.01)0.710.71(0.42,1.19)(0.42,1.19)0.360.36(0.22,0.58)(0.22,0.58)0.660.66(0.53,0.82)(0.53,0.82)所有卒中所有卒中所有卒中所有卒中卒中死亡卒
18、中死亡卒中死亡卒中死亡全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡非非非非CV/CV/不明原因死亡不明原因死亡不明原因死亡不明原因死亡CV CV 死亡死亡死亡死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心脏原因死亡心衰心衰心衰心衰CV CV 事件事件事件事件020.50.20.1 ITT分析(fnx)：积极降压组患者显著获益 积极降压组血压控制显著优于对照组（15 mmHg/6 mmHg）N Engl J Med 2008;358.对照组更优对照组更优积极积极(jj)降压组更优降压组更优第二十页，共四十五页。结论结论(jiln)(jiln)及其局限性及其局限性n n积积极极降降压压压压可降低超高可降低超高可降
19、低超高可降低超高龄龄龄龄者卒中死亡率和者卒中死亡率和者卒中死亡率和者卒中死亡率和总总总总死亡率死亡率死亡率死亡率 n n在降低心衰和心血管事件在降低心衰和心血管事件在降低心衰和心血管事件在降低心衰和心血管事件联联联联合合合合终终终终点方面点方面点方面点方面(fngmin)(fngmin)(fngmin)(fngmin)有重大有重大有重大有重大收益收益收益收益对对SBPSBP 160mmHg160mmHg者者，治治疗疗(zhlio)(zhlio)益益处处需需进进一步一步研研究究靶靶血血压压是是150/80 mmHg 150/80 mmHg、降得降得更低更低有否有否益益处还处还需需进一步进一步证实
20、证实局限性局限性结论结论N Engl J Med 2008;358.研研研研究提前究提前究提前究提前结结结结束束束束第二十一页，共四十五页。中国中国(zhn(zhn u)u)高血压患者盐摄入量较高血压患者盐摄入量较高高n n中国人食盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高n n中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量饮酒和食盐过量饮酒和食盐过量饮酒和食盐过量 n n我国一般人群中盐敏感者占我国一般人群中盐敏感者占我
21、国一般人群中盐敏感者占我国一般人群中盐敏感者占15%-42%15%-42%15%-42%15%-42%；在已确诊高血；在已确诊高血；在已确诊高血；在已确诊高血压患者压患者压患者压患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)中则高达中则高达中则高达中则高达60%60%60%60%第二十二页，共四十五页。盐敏感性高血压特点盐敏感性高血压特点(tdi(tdi n)n)n n高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系n n患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄
22、增长而增加，且病情逐渐加重患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重n n更易引起更易引起LVHLVH、HFHF、卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等n n多有多有多有多有ISR，常并发常并发常并发常并发DMDM与血脂异常与血脂异常与血脂异常与血脂异常(ychng)(ychng)等代谢性疾等代谢性疾等代谢性疾等代谢性疾病，最终促发病，最终促发病，最终促发病，最终促发ASAS和冠心病和冠心病和冠心病和冠心病n n对利尿剂与对利尿剂与CCB疗效较好疗效较好疗效较好疗效较好第二十三页，共四十五页。高盐摄入对肾脏高盐摄入对肾脏(shnzng)(shnzng)(shnzn
23、g)(shnzng)的影响的影响肾高灌注肾内高压状态肾小球率过滤Ritz E,et al.Journal of Renal Nutrition,2009,19(1):6162.肾血管(xugun)阻力肾血浆(xujing)流量致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化 盐负载 SNSSNS第二十四页，共四十五页。醛固酮（醛固酮（ALD）致心脑血管疾病致心脑血管疾病(jbng)机制机制AldosteroneSodium reabsorptionand water retentionK+and Mg2 loss Vascular compliance Inflammation
24、 reactionProgressiveRenal disease Heart rate VariabilityVentriculararrhythmiaEndothelialdysfunctionCatecholaminepotentiationCardiovascular DisordersStrokeHypertensionIschemiaEnd-stageRenal diseaseHeart failure(LVH)Prothrombotic effects(PAI-1 )Vascular injuryand fibrosisAldosteroneCardiovascular Diso
25、rdersInsulinresistanceMyocardial fibrosisand remodeling第二十五页，共四十五页。在接受最佳冠心病基础治疗之上，在接受最佳冠心病基础治疗之上，CCB能否能否(nn fu)使使CHD伴伴ISH患者进一步获患者进一步获益益对对ISH特殊人群特殊人群-CHDACTION 研究研究(ynji)第二十六页，共四十五页。ACTION 研究研究风险因素风险因素 侧重于高血压侧重于高血压安慰剂安慰剂(n=3840)(n=3840)硝苯地平控释片硝苯地平控释片(n=3825)(n=3825)糖尿病糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗吸烟吸烟体重指数体重指数30总胆固醇总
26、胆固醇5 mmol/l周围心血管疾病周围心血管疾病ISH 140/90mmHg高血压高血压BP 140/90 mmHg患者均接受强化的冠心病基础患者均接受强化的冠心病基础(jch)治疗治疗ESH 2009 Congress第二十七页，共四十五页。冠心病伴冠心病伴ISH拜新同显著减少拜新同显著减少(jinsho)终点事件终点事件*P0.05P0.01n=2343 新发新发心衰心衰心血管事件心血管事件死亡和操作死亡和操作致残性致残性 卒中卒中冠脉冠脉造影造影顽固性顽固性心绞痛心绞痛16%16%17%40%*01020304023%主要终点主要终点18%*血压血压(xuy)多降低多降低4.7/3.3
27、 mmHgElliott&Meredith,2009第二十八页，共四十五页。Elliott&Meredith,2009主要主要(zhyo)终点终点 疗效疗效主要主要(zhyo)终点终点 安安全性全性任何任何(rnh)心血管事心血管事件件死亡、任何心血管事件或血死亡、任何心血管事件或血运重建运重建任何血管事件或血任何血管事件或血运重建运重建ISH患者患者高血压患者高血压患者 拜新同更优拜新同更优安慰剂更优安慰剂更优0.651.3HR(95%CI)ISH患者患者 vs.高血压患者高血压患者冠心病伴冠心病伴ISH：应用拜新同获益更多：应用拜新同获益更多第二十九页，共四十五页。收缩压控制率低人口数人口
28、数(百万百万)SBP range(mm Hg)0.02.04.06.08.010.012.014.08090101110121130141150161170181190201210221230241250 66%未达标！未达标！34%达标达标Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.第三十页，共四十五页。降压降压(jin(jin y)y)目标（目标（1）n nJNC7：140/90mmHg 高危患者高危患者130/80mmHgn n2007ESH/ESC：130/80 合并合并(hbng)(hbng)肾病肾病125/75mmHg第三十一页
29、，共四十五页。从从07到到09：治疗方案：治疗方案(fng n)(fng n)的变更的变更20072007年年年年ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南高血压指南高血压指南n n据危险分层来确定据危险分层来确定据危险分层来确定据危险分层来确定(qudng)(qudng)降压治疗时机降压治疗时机降压治疗时机降压治疗时机n n高危者高危者高危者高危者BPBP为为为为130-139/85-89130-139/85-89mmHgmmHg时应进时应进时应进时应进行药物治疗，极高危者行药物治疗，极高危者行药物治疗，极高危者行药物治疗，极高危者BPBP为为为为120-129/80-120-129/
30、80-8484mmHgmmHg即开始药物治疗即开始药物治疗即开始药物治疗即开始药物治疗n n降压治疗的主要目标是最大限度降压治疗的主要目标是最大限度降压治疗的主要目标是最大限度降压治疗的主要目标是最大限度 降低患者心血管疾病的总体风险和死亡降低患者心血管疾病的总体风险和死亡降低患者心血管疾病的总体风险和死亡降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险风险风险风险n n降压目标降压目标降压目标降压目标:所有患者所有患者所有患者所有患者140/90140/90mmHgmmHg高危高危高危高危/极高危者极高危者极高危者极高危者130/80130/80mmHgmmHg20092009年指南更新年指南更新年指
31、南更新年指南更新n n起始药物治疗时机：尽早起始药物治疗时机：尽早起始药物治疗时机：尽早起始药物治疗时机：尽早 在靶器官发生或出现不可逆损害或心在靶器官发生或出现不可逆损害或心在靶器官发生或出现不可逆损害或心在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药血管事件发生前，应尽早给予降压药血管事件发生前，应尽早给予降压药血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗物治疗物治疗物治疗n n治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标(mbio)(mbio)对于高危对于高危对于高危对于高危/极高危的高血压患者的血压极高危的高血压患者的血压极高危的高血压患者的血压极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳
32、血压窗目标值给出了最佳血压窗目标值给出了最佳血压窗目标值给出了最佳血压窗（130139/8085130139/8085mmHgmmHg）第三十二页，共四十五页。ISH降压降压(jin(jin y)y)目标（目标（2）q控制控制SBP同时同时保持保持(b(b och)och)和升高和升高DBPq减少脉压减少脉压第三十三页，共四十五页。联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用多种升压机制，增强降压效应、延长作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)时间、抵销不良反应，保护靶器官时间、抵销不良反应，保护靶器官第
33、三十四页，共四十五页。Simplified diagram for combination therapyDiureticsAngiotensin-converting enzyme(ACE)inhibitorsACCOMPLISHPROGRESSADVANCEHYVETvs placeboAngiotensinreceptor blockers(ARBs)Calcium channelblockers(CCBs)LIFE,SCOPEASCOT,INVEST,ACCOMPLISH?FEVER,ELSAVALUE第三十五页，共四十五页。盐敏感性高血压特点盐敏感性高血压特点(tdi(tdi n)n
34、)n n高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系高血压发病与食盐过多有密切关系n n患病率随年龄患病率随年龄(ninlng)(ninlng)增长而增加，且病情逐渐加增长而增加，且病情逐渐加重重n n更易引起更易引起LVHLVH、HFHF、卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等卒中、肾功能不全等n n多有多有ISRISR，常并发常并发DMDM与血脂异常等代谢性疾病，与血脂异常等代谢性疾病，与血脂异常等代谢性疾病，与血脂异常等代谢性疾病，最终促发最终促发最终促发最终促发AS和冠心病和冠心病n n对利尿剂与对利尿剂与对利尿剂与对利尿剂
35、与CCBCCB疗效较好疗效较好疗效较好疗效较好第三十六页，共四十五页。ISH的药物的药物(yow)(yow)治疗治疗n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 SHEP SHEP等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切等试验证实疗效确切n nCCBsn n在老年人群中应用广泛在老年人群中应用广泛在老年人群中应用广泛在老年人群中应用广泛n n长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性长效制剂可提高依从性n nRAAS In n单药疗效不如单药疗效不如单药疗效不如单药疗效不如CCBsCCBs或利尿剂，但联用可提高疗效或利尿剂，但联用可提高疗效或利尿剂，但联用可提高疗效或利尿剂，
36、但联用可提高疗效n n有独立于降压外的获益有独立于降压外的获益有独立于降压外的获益有独立于降压外的获益n n较少发生低血压较少发生低血压较少发生低血压较少发生低血压n n blockers blockers 不作为单药治疗的首选不作为单药治疗的首选不作为单药治疗的首选不作为单药治疗的首选(sh(sh u xuu xu n)n)（除非有特殊指证）（除非有特殊指证）（除非有特殊指证）（除非有特殊指证）n n在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效n n耐受性和安全性方面的考虑耐受
37、性和安全性方面的考虑耐受性和安全性方面的考虑耐受性和安全性方面的考虑第三十七页，共四十五页。利尿剂应用争议利尿剂应用争议降压治疗一线降压治疗一线(yxin)(yxin)地位是否适合？地位是否适合？对利尿剂争议始终未停止对利尿剂争议始终未停止对利尿剂争议始终未停止对利尿剂争议始终未停止导致导致导致导致 -B B质疑的质疑的质疑的质疑的RCTRCT中，利尿剂都参与其中中，利尿剂都参与其中中，利尿剂都参与其中中，利尿剂都参与其中利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和 -B B对糖代谢均有不良影响与耐受性差对糖代谢均有不良影响与耐受性差对糖代谢均有不良影响与耐受性差对糖代谢均有不良影响与耐受性差利尿剂可有效
38、降低所有利尿剂可有效降低所有利尿剂可有效降低所有利尿剂可有效降低所有CVCV事件的益处不容置疑事件的益处不容置疑事件的益处不容置疑事件的益处不容置疑最新荟萃分析提示最新荟萃分析提示最新荟萃分析提示最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益小剂量利尿剂可实现获益小剂量利尿剂可实现获益小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量，而非高剂量，而非高剂量，而非高剂量(jling)(jling)8 8项项项项RCTRCT荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显示小剂量可降低小剂量可降低小剂量可降低小剂量可降低CHDCHD危险达危险达危险达危险达28%28%1111项项项项RCTRCT荟萃分析显示荟萃分析显示荟
39、萃分析显示荟萃分析显示高剂量则增加冠心病危险达高剂量则增加冠心病危险达高剂量则增加冠心病危险达高剂量则增加冠心病危险达1%1%小剂量利尿剂或与小剂量利尿剂或与小剂量利尿剂或与小剂量利尿剂或与RASRAS抑制剂联用提高其耐受性抑制剂联用提高其耐受性抑制剂联用提高其耐受性抑制剂联用提高其耐受性 Cochrane Database Syst Rev.2009 Jul 8;(3):CD001841.第三十八页，共四十五页。脉压大治疗脉压大治疗(zhlio)(zhlio)目标目标q控制控制SBP同时，要保持或同时，要保持或 DBPq治疗机制涉及降低心室射血，改治疗机制涉及降低心室射血，改 善动脉僵硬善动
40、脉僵硬(jingyng)(jingyng)度和波形反射、不改度和波形反射、不改 变平均动脉压水平，但现有降压变平均动脉压水平，但现有降压 药并非专门针对以上机制的药并非专门针对以上机制的 第三十九页，共四十五页。降压药对脉压降压药对脉压(mi y)(mi y)影响影响n nAGII刺激胶元成分与生长因子的生成刺激胶元成分与生长因子的生成 ALD水平和动脉僵硬度有关。水平和动脉僵硬度有关。ACEI和和ARB 可改善动脉僵硬度可改善动脉僵硬度 n n高钠饮食使动脉壁厚度和基质高钠饮食使动脉壁厚度和基质(j zh)(j zh)成分成分、动脉顺应性动脉顺应性 。用利尿剂或减钠可逆转用利尿剂或减钠可逆转
41、上述改变，但不影响动脉弹性和内径上述改变，但不影响动脉弹性和内径 第四十页，共四十五页。目前治疗目前治疗(zhlio)(zhlio)存在问题（存在问题（1）n nSBP 140-159与与DBP90mmHg 是危险的是危险的,但尚无对此水平的但尚无对此水平的 患者患者(hunzh)(hunzh)治疗获益的证据治疗获益的证据?n nSBP 140-159与与DBP90mmHg 的患者的靶血压水平的患者的靶血压水平?第四十一页，共四十五页。目前目前(mqin)(mqin)治疗存在问题治疗存在问题(2)n n对对ISH的的DBP低时降压治疗的影响即低时降压治疗的影响即 有有无无 J型曲线型曲线(qx
42、in)(qxin)：过分降低：过分降低DBP会增加会增加 CVD危险危险?n n由于未与新型药物作对照由于未与新型药物作对照,CCB与利与利 尿剂治疗尿剂治疗ISH是否优于其它新型药物是否优于其它新型药物?第四十二页，共四十五页。小结小结(xi(xi oji)oji)n n老年高血压主要为老年高血压主要为ISHn n ISH 易出现靶器官易出现靶器官(qgun)(qgun)损害损害n n ISH多为盐敏感性高血压多为盐敏感性高血压 n n 应积极降压与尽早达标应积极降压与尽早达标n n 长效长效CCB与利尿剂最有效、与利尿剂最有效、必要时可联用必要时可联用ACEI或或ARB第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结综览单纯收缩期高血压(ISH)。弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高(shn o)。把动能转为势能,储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前。增加主动脉的容积和主动脉壁张力。收缩压脉压。僵硬血管的压力曲线比弹性血管陡。多中心、随机双盲、安慰剂对照研究。共纳入3 845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者。降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险第四十五页，共四十五页。