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1、医疗质量控制医疗质量控制n一、医院的医疗质量管理内容n二、处方书写管理办法n三、病历书写基本规范n四、抗生素临床应用一、医疗质量控制 第一方面：管理第一方面：管理第一方面：管理第一方面：管理 制定管理办法，定期检查，发现问题及时反馈，持续改进制定管理办法，定期检查，发现问题及时反馈，持续改进 第二方面：执行第二方面：执行第二方面：执行第二方面：执行 医疗、护理、医技、药剂按照法律法规、操作流程、诊疗常规执医疗、护理、医技、药剂按照法律法规、操作流程、诊疗常规执行。行。医疗质量控制工作流程图医疗质量控制工作流程图医疗质量控制小组医疗质量控制小组病历质量控制病历质量控制临床质量控制临床质量控制医技
2、质量控制医技质量控制医德医风检查医德医风检查在院病历在院病历出院病历出院病历特殊病历特殊病历诊断质量诊断质量治疗质量治疗质量制度考评制度考评满意程度满意程度诊断质量诊断质量报告质量报告质量工作质量工作质量满意程度满意程度工作质量工作质量医疗质量控制医疗质量控制服务质量服务质量医德医风医德医风专项治理专项治理医疗纠纷医疗纠纷门诊病历门诊病历医院感染质量控制医院感染质量控制护理质量控制护理质量控制医生医疗质量管理内容医生医疗质量管理内容 一、医疗文书的书写 二、诊断治疗 三、服务质量 四、技能操作医疗文书的书写医疗文书的书写 一、门诊一、门诊 辅助申请单、处方、门诊病志、辅助申请单、处方、门诊病志
3、、门诊日志、诊断书、死亡证明、门诊日志、诊断书、死亡证明、传染病报卡、抢救记录等传染病报卡、抢救记录等二、住院二、住院 辅助申请单、处方、住院病历、辅助申请单、处方、住院病历、传染病慢性病报卡、交班本、死传染病慢性病报卡、交班本、死亡证明、病例讨论登记本等亡证明、病例讨论登记本等n n一、真实n n二、项目完整、具体、字迹工整n n三、充分告知n n四、按照相关规定书写医疗文书书写要求医疗文书书写要求处方管理办法处方管理办法n n不合理处方：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方n n不规范处方（不规范处方（15条）条）n n1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；n
4、n2、医师签名签章不规范或者与签名签章的留样不一致的；n n3、药师未对处方进行适宜性审核的；n n4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的n n5、西药中成药与中药饮片为分别开具处方的处方管理办法处方管理办法n n不规范处方（不规范处方（15条）条）n n6、未使用药品规范名称开具处方的。n n7、药品的剂量、规格、数量单位等书写不规范或不清楚的n n8、用法用量使用遵医嘱、自用等含糊不清字句的n n9、处方修改未签名并注明修改日期、或药品超剂量使用未注明原因和再次签名n n10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的处方管理办法处方管理办法n n不规范处方（不规范处方（不规范处方（不规范处
5、方（1515条）条）条）条）n n1111、单张门急诊处方超过五种药品的、单张门急诊处方超过五种药品的n n1212、无特殊情况下，门诊处方超过、无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，急诊日用量，急诊处方超过处方超过3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的需要适当延长处方用量未注明理由的n n1313、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的规定的n n1414、医师未按照抗生素临床应用管理规定开具
6、抗、医师未按照抗生素临床应用管理规定开具抗菌药物处方的菌药物处方的n n1515、中药饮片处方药物为按照君、臣、佐、使的、中药饮片处方药物为按照君、臣、佐、使的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。殊要求的。处方管理办法处方管理办法n n用药不适宜处方（用药不适宜处方（用药不适宜处方（用药不适宜处方（9 9条）条）条）条）n n1 1、适应症不适宜的、适应症不适宜的n n2 2、遴选的药物不适宜的、遴选的药物不适宜的n n3 3、药品剂型或用药途径不适宜的、药品剂型或用药途径不适宜的n n4 4、无正当理由不首选国家基本药物的、无正当理由
7、不首选国家基本药物的n n5 5、用法、用量不适宜的、用法、用量不适宜的n n6 6、联合用药不适宜的、联合用药不适宜的n n7 7、重复给药的、重复给药的n n8 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的、有配伍禁忌或者不良相互作用的n n9 9、其他用药不适宜情况的、其他用药不适宜情况的处方管理办法处方管理办法n n超常处方（超常处方（4条条)n n1、无适应症用药n n2、无正当理由开具高价药的n n3、无正当理由超说明书用药的n n4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起
8、实施n n第一章 基本要求n n第二章 门急诊病历书写内容及要求n n第三章 住院病历书写内容及要求n n第四章 打印病历内容及要求n n第五章 其他病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n第一章第一章 基本要求基本要求n n第一条第一条第一条第一条、病历是指医务人员在医疗活动中形成的、病历是指医务人员在医疗活动中形成的如实记录相关病例诊疗情况、执业活动全过程的如实记录相关病例诊疗情况、执业活动全过程的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。包括门急
9、诊病历和住院病历。n n第二条第二条第二条第二条、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录的行为。n n第三条第三条第三条第三条、病历书写应当、病历书写应当依法依法依法依法、客观、真实、及时、客观、真实、及时、准确、完整、规范。准确、完整、规范。病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n第四条第四条 病历书写
10、应当使用蓝黑墨水、碳 墨水，重复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。n n第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n n第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰易于辨认，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n第七条 书写过程中对需做删除处理的文字，书写者用原书写笔在需删除文字处划双删书写者用原书写笔在需删除文字处划双删除线，保证原记录清晰、可辨，并注明修除线，
11、保证原记录清晰、可辨，并注明修改日期，修改人签名。改日期，修改人签名。不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n 上级医务人员修改下级医务人员书写病历时应用红笔在修改处做删除和添加红笔在修改处做删除和添加，保证记录清晰、可辨，在其上方书写修改后的内容并签字，注明修改时间。病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n第八条第八条 病历应按照规定书写，并由相应医务人员签名。n n带教教师修改实习、进修及试用期内医务人员书写的病历时用红笔修改并在其签名前用红笔划斜杠签名。病历书写者及修改者签名处不写职称。n n第九条第
12、九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n第十条第十条第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者因活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任的情况下，可由医疗机构负责人
13、或者授权的责任人签字。人签字。n n患者入院即应签署授权委托书，格式参考卫生患者入院即应签署授权委托书，格式参考卫生部医政司关于推荐使用医疗知情同意书的函部医政司关于推荐使用医疗知情同意书的函相关内容。签署顺序为患者本人、法定代理人、相关内容。签署顺序为患者本人、法定代理人、被授权人。被授权人。病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n第二章第二章第二章第二章 门急诊病历书写内容及要求门急诊病历书写内容及要求门急诊病历书写内容及要求门急诊病历书写内容及要求n n第一条第一条第一条第一条 门急诊病历内容包括门急诊病历首页门
14、急诊病历内容包括门急诊病历首页（门急诊手册封面）、病历记录、检验报告单、（门急诊手册封面）、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。医学影像检查资料等。n n第二条第二条第二条第二条 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、工作单位或住址、药物过敏史等项目。性别、工作单位或住址、药物过敏史等项目。n n第三条第三条第三条第三条 初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录和复诊病历记录n n初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅
15、助检查结果，诊断及治疗意见和医师签体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。名等。n n复诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、煮复诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、煮熟、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊熟、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。断、治疗处理意见和医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n第四条第四条第四条第四条 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。就诊时及时完成。n n第五条第五条第五条第五条 急诊
16、留观记录是患者因病情需要留院观急诊留观记录是患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。危重患者时，应当书写抢救记录。n n门诊留观记录按此规定内容书写在门急诊病历中，门诊留观记录按此规定内容书写在门急诊病历中，由患者保存；急诊留观患者留观时间少于由患者保存；急诊留观患者留观时间少于2424小时小时医师在门急诊病历中书写急诊留观记录；留观时医师在门急诊病历中书写急诊留观记录；留观时间超过间超过2424小时仍无法收入院患者应
17、书写急诊留观小时仍无法收入院患者应书写急诊留观病历，由医院存档，按住院患者管理。原则上急病历，由医院存档，按住院患者管理。原则上急诊留观时间不应超过诊留观时间不应超过3 3天。天。病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n第三章第三章 住院病历书写内容及要求（住院病历书写内容及要求（13条）条）n n分别对住院病历书写时限、入院记录的要求及内容、病程记录的要求及内容（疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录等)、各种同意书的签署（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意
18、书、病危重通知书）、医嘱、体温单。病历书写基本规范病历书写基本规范 20102010年年年年3 3月月月月1 1日起实施日起实施日起实施日起实施n n日常质控检查中住院病志书写存在的问题日常质控检查中住院病志书写存在的问题日常质控检查中住院病志书写存在的问题日常质控检查中住院病志书写存在的问题n n1 1、住院病历填写缺项。、住院病历填写缺项。n n2 2、病程记录书写不及时。、病程记录书写不及时。n n3 3、上级医师查房记录空洞无内容。、上级医师查房记录空洞无内容。n n4 4、更改医嘱、异常回报在病程记录中无记载，无、更改医嘱、异常回报在病程记录中无记载，无处理意见。处理意见。n n5
19、5、收费清单、医嘱、回报单不一致。、收费清单、医嘱、回报单不一致。n n6 6、用药无适应症、无诊断依据、重复用药。、用药无适应症、无诊断依据、重复用药。n n7 7、在院病历入院签字不及时。、在院病历入院签字不及时。二、诊断治疗：做好体格检查、辅助检查、避免误诊、对症用药三、服务质量：良好的医德医风、及时与患者沟通交流，履行告知义务。四、技能操作：心肺复苏、急诊抢救技能。医疗质量控制医疗质量控制医疗质量控制点病历书写、会诊制度、三级查房急诊抢救、基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范院内多部门协调院内多部门协调医疗与护理、门诊与住院、医疗与护理、门诊与住院、临床与医技、临床与药局、临床与医技、
20、临床与药局、医疗质量控制医疗质量控制医疗质量控制医疗质量控制抗菌药物临床应用n n1、分级管理：医生不能越级使用抗生素n n2、使用率、使用强度n n3、处方书写要求n n4、诫勉谈话、与绩效挂钩、处罚、排名公式、通报。一、住院患者抗菌药物使用率 综合医院60%二、门诊患者抗菌药物处方比例20%三、急诊患者抗菌药物处方比例40%四、抗菌药物使用强度：综合医院40DDDs医疗质量控制医疗质量控制抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用医疗质量控制医疗质量控制抗菌药物临床应用五、使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前五、使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物综合送检率微生物综合送检率30%30%
21、六、使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌六、使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率药物使用前微生物送检率50%50%七、使用特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药七、使用特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率物使用前微生物送检率80%80%医疗质量控制医疗质量控制抗菌药物临床应用n n抗菌药物分级管理n n非限制使用-处方医师开具n n限制使用-主治以上医师开具n n特殊使用-主任医生开具医疗质量控制医疗质量控制抗菌药物临床应用n n非限制使用的抗菌药物：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如青霉素、氯霉素、
22、先锋5号等。n n限制性使用的抗菌药物：是相对于非限制抗菌药物来说的。在疗效安全，对细菌耐药性影响等方面存在一定的局限性，药品价格相对较高，这类抗菌药物应控制使用。如三代的头孢类抗生素。医疗质量控制医疗质量控制抗菌药物临床应用n n特殊性使用的抗菌药物：之不良反应明显，不易随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；价格昂贵的药品。n n特殊使用抗菌药物需经由医院药师管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医疗
23、质量控制医疗质量控制抗菌药物临床应用n n以下为特殊使用的抗菌药物n n1、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等。n n2、碳青霉烯类抗菌药物：美罗培南、亚胺培南、比阿培南等。n n3、多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素n n4、抗真菌类药物：卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B含脂制剂。统计指标评价法统计指标评价法 床位平均使用率90%病床周转次数19次/年 平均住院日 16天 会诊率15-20%临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率90危重病人抢救成功率危重病人抢救成功率临床与病理诊断符合率临床与病理诊断符合率医院感染漏报率医院感染漏报率医院感染率医院感染率基础护理合格率基础护
24、理合格率危重病人护理合格率危重病人护理合格率出入院诊断符合率出入院诊断符合率、大型机阳性率、大型机阳性率器械消毒灭菌合格率器械消毒灭菌合格率化学室间质评全年平均及格（化学室间质评全年平均及格（）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）免疫室间质评在全国平均水平以上免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率救急物品完好率甲级病历合格率甲级病历合格率处方合格率处方合格率 统计指标评价法统计指标评价法做好医院质量控制做好医院质量控制一、多组织培训学习。二、做好监督检查工作，及时反馈存在问题。三、制定相关的规章制度，认真落实，奖惩分明。做好医院质量控制做好医院质量控制n n1、提高业务水平n n2、遵守各种规章制度n n3、按照相关规定书写医疗文书n n4、细心诊疗、合理用药、勤于沟通谢谢！谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH