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1、冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识中国专家共识第一页，共四十页。内内 容容u冠心病合并高血糖的现状及诊治原那么u高血糖的诊断标准、危害及预后第二页，共四十页。冠心病合并高血糖现状与诊治原那么心内科教授第三页，共四十页。u冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的流行病学u冠心病合并高血糖的诊治原那么冠心病合并高血糖的诊治原那么主要内容主要内容第四页，共四十页。高血糖与心血管疾病关系密切高血糖与心血管疾病关系密切u2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症u芬兰芬兰EastWest研究研究u冠心病患者高发高血糖冠心病患者高发高血糖uNavigator研究研究u
2、GAMI研究研究u欧洲心脏调查欧洲心脏调查Euro Heart Surveyu中国心脏调查中国心脏调查China Heart Survey)第五页，共四十页。糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年Haffner S,Lehto S,Rnnemaa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.EAST-WEST研究：研究：5年观察时间年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有有MI病史的非糖尿病患者死亡情况比照
3、病史的非糖尿病患者死亡情况比照第六页，共四十页。糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率20年15年10年501,0,8,6,4,20,0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年Haffner S,Lehto S,Rnnemaa T,Pyrl K,Laakso M.NEJM 339:229-34,1998.EAST-WEST研究：研究：20年观察时间年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况比照病史的非糖尿病患者死亡情况比照第七页，共四十页。2/3Navigator研究显示：研究显示：高血糖与心血管病
4、之间的高血糖与心血管病之间的2/3比例关系比例关系在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测：合并高血糖糖尿病前期和糖尿病的人群约占总人数的“2/362.5%亚组分析说明：下述疾病状态中高血糖占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中第八页，共四十页。Navigator研究：研究：心血管高危人群高发高血糖近心血管高危人群高发高血糖近2/3 NGT I-IFG IGT T2DM心血管高危人群 n=43,509 Poster on the 1st international
5、 prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 相比照例(%)第九页，共四十页。Navigator研究：研究：仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素患者高发高血糖仅合并心血管危险因素的患者 n=31,047相比照例(%)61.5%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DM第十页，共四十页。Navigator研究
6、：研究：合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病患者高发高血糖合并任一心血管疾病的患者 n=9,125相比照例(%)Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 65.7%NGT I-IFG IGT T2DM第十一页，共四十页。Navigator研究：研究：合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征患者高发高血糖合并急性冠脉综合征史的患者 n=6,641相比照例(%)NGT I-IFG IGT DM65.9%Poster on t
7、he 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DM第十二页，共四十页。Navigator研究：研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830相比照例(%)67.7%Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-I
8、FG IGT T2DM第十三页，共四十页。IGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：研究：AMI患者伴发高血糖近患者伴发高血糖近2/3IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果Norhammar A,et al.Lancet.2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97第十四页，共四十页。GAMI研究结论研究结论u2002年发表的GAMI研究首
9、次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖u在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65u急性心肌梗死时诊断的高血糖，有近2/3相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖 第十五页，共四十页。u25个国家110个中心un=4961u中心类型：u 47%医院心内科病u 45%以门诊部为根底的医院u 8%门诊部u每中心观察2-6周u2003年2月到2004年1月Bartnik et al.Europ Heart J.2004;25:1880欧洲心脏调查欧洲心脏调查Eu
10、ro Heart Survey第十六页，共四十页。n=5377未确诊CAD(75)已确诊糖尿病(341)4961The Euro Heart Survey on diabetes and the heart,European Heart Journal(2004)25,18801890急性入院 (n=2,107)门诊患者 (n=2,854)总数(n=4961)已诊断DM6648601524仅测FPG5209971517OGTT9239971920不满足调查设计要求 n=416调查设计调查设计第十七页，共四十页。45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)OGTT 人
11、群(n=1,920)全部入组人群(n=3,444)超过1/2 存在高血糖3/4 存在高血糖45%10%20%25%Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊第十八页，共四十页。WHO 1999 标准(FPG 6.1 mmol/l)ADA 2003 标准(FPG 5.6 mmol/l)Bartnik,Malmberg,Ryden et al Data on file5%21%27%5%8%8%020406080100%OGTTOGTTFPGADAFPGWHO糖尿病糖耐量受损空腹血糖受损
12、血糖正常%OGTT试验欧洲心脏调查欧洲心脏调查EHS：根据根据FPG/OGTT对糖代谢状况分类对糖代谢状况分类第十九页，共四十页。Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行不进行OGTT检查，检查，使使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏诊的糖尿病及糖尿病前期的患者漏诊第二十页，共四十页。The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，Europe
13、an Heart Journal(2004)25,188018902004 ESC，Munich欧洲心脏调查结论欧洲心脏调查结论u高达 2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿病IGR或DMu冠心病患者是糖尿病的高危人群第二十一页，共四十页。中国心脏调查中国心脏调查u中国7城市52家医院u2005年6月1日8月31日u冠心病患者3513人l稳定性心绞痛l陈旧性心肌梗死l急性冠脉综合征中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.第二十二页，共四十页。OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况了解冠心病患者高血糖的情况u目的:确定冠心病患者糖代谢状况u应用病例记录表(CR
14、F)收集数据u未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.第二十三页，共四十页。能看出糖尿病新诊断糖尿病空腹血糖新诊断糖尿病 空腹血糖773OGTT检查420能看出糖尿病411,234急诊入院2,279择期入院3,513随机3,687筛选733561,490OGTT检查入组人群入组人群中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006;22:719.第二十四页，共四十页。已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群(n=2,263)全部入组人群(n=3,
15、513)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.冠心病患者常合并高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊且多被漏诊第二十五页，共四十页。OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院患者比例患者比例(%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579不进行
16、不进行OGTT检查，检查，使使81%的糖尿病的糖尿病 与与87%糖尿病前期人群漏诊糖尿病前期人群漏诊第二十六页，共四十页。空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L，仍有，仍有2/3患者血糖异常患者血糖异常Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579第二十七页，共四十页。Hu DY,et al.Manuscript in preparation.中国心脏调查结果中国心脏调查结果u在冠心病患者中：53%合并糖尿病，37%属于糖尿病前期 u在上述这些患者中，41%的血糖异常被漏诊u仅检测空腹血糖，将漏诊80%的血糖异常uOGTT对于诊断冠心
17、病患者的血糖异常十分重要第二十八页，共四十页。中国心脏调查结果的意义中国心脏调查结果的意义u与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：u 多数冠心病患者合并高血糖多数冠心病患者合并高血糖u 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊u 既往单纯检测既往单纯检测FPG空腹血糖，大多数高血糖个空腹血糖，大多数高血糖个体漏诊体漏诊u与西方研究结果不一致的是与西方研究结果不一致的是u中国冠心病人群的高血糖比例更高中国冠心病人群的高血糖比例更高u中国患者负荷后高血糖的比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高第二十九页，共四十页。u冠心病合并高血糖的流行病学u冠心病合并高血糖
18、的诊治原那么主要内容主要内容第三十页，共四十页。所有未诊断过糖尿病DM的CAD检测空腹及口服葡萄糖后2小时血浆血糖有DM病症者一次空腹血糖7.0mmol/L可确诊为DM血糖检查方法：稳定型冠心病血糖检查方法：稳定型冠心病无DM病症者两次空腹血糖7.0mmol/L可确诊为DM余者常规OGTT检查注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查第三十一页，共四十页。出院后3个月病情稳定时 进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况入院一周后至出院前未诊断糖尿病者 病情稳定时进行OGTT检测血糖检查方法：急性冠脉综合征总结血糖检查方法：急性冠脉综合征总结第三十二页，共四十页。高血糖处理原那么：稳定型冠心病监高血
19、糖处理原那么：稳定型冠心病监测测u控制目标控制目标1：u餐前血糖餐前血糖5.0-7.2mmol/l90-130mg/dlu平均平均5.6mmol/L(100mg/dl)u餐后小于餐后小于10mmol/l(180mg/dl)u监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.第三十三页，共四十页。高血糖处理原那么：稳定型冠心病干预高血糖处理原那么：稳定型冠心病干预u对于对于IGRIGRIGTIGT和和/
20、或或IFGIFG人群：人群：u心内科医生可选择生活方式干预心内科医生可选择生活方式干预u如为如为IGTIGT，可适当药物治疗以控制血糖，可适当药物治疗以控制血糖u对于糖尿病患者：对于糖尿病患者：u必要时可应用胰岛素治疗必要时可应用胰岛素治疗u心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊第三十四页，共四十页。高血糖处理原那么：急性冠脉综合征监测高血糖处理原那么：急性冠脉综合征监测u控制目标控制目标1 1：u血糖接近血糖接近6.1mmol/l6.1mmol/l110mg/dl110mg/dlu必须小于必须小于10mmol/l10mmol/l180mg/dl180mg/d
21、lu u监测方式：监测方式：u最初监测血糖至少最初监测血糖至少3 3小时一次小时一次u随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间1.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.第三十五页，共四十页。高血糖处理原那么：急性冠脉综合征干预高血糖处理原那么：急性冠脉综合征干预u治疗：u静脉应用胰岛素控制血糖u应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测u防止低血糖发生u必要时请内分泌科医生会诊ADA.Standards of medical care in
22、diabetes.Diabetes Care.2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.第三十六页，共四十页。冠心病CAD已诊断已诊断糖尿病糖尿病DM 未诊断未诊断糖尿病糖尿病DM每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征急性冠脉综合征入院后病情稳定时，行常规OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT，稳定型冠心病稳定型冠心病有有DM病症，一次测空腹血病症，一次测空腹血糖糖7.0mmol/L，可确诊为，可确诊为DM无无DM病症，两次测空腹血糖病症，两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为，可确诊为DM稳定型冠心病稳定型冠心病除左
23、侧指出的患者，其余皆常规行OGTT检测急性期后治疗同稳定型冠心病患者急性期血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IGR：生活方式干预IGT：可药物干预，如拜 唐苹，必要时内 分泌 科会诊新诊断DM：内分泌会诊正常者半年查一次OGTT冠心病患者合并高血糖诊治冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图中国专家共识诊疗流程图第三十七页，共四十页。ESC/EASD新指南诊疗流程图新指南诊疗流程图冠心病CAD与糖尿病DM主要诊断主要诊断DM CAD主要诊断主要诊断CAD DMCAD未明确未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科D
24、M未明确未明确OGTT血糖和血脂血糖和血脂HbA1c假设有心肌梗死或急性冠脉综合假设有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水征，应力求将血糖控制至正常水平平DM明确明确筛查肾病筛查肾病假设血糖控制不佳假设血糖控制不佳HbA1c6.5%应咨询糖尿病科应咨询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗非侵入或侵入性治疗新诊断DM或IGT代谢综合征咨询糖尿病科正常随访第三十八页，共四十页。4目前有待解决的问题目前有待解决的问题u尽管临床试验已经证实高血糖对尽管临床试验已经证实高血糖对ACS患者预后的不良影响但具体临床实践中大患者预后的不良影响但具体临床实践中大局部局部ACS患者的高血糖仍未得
25、到及时和合理处理。而且还有许多问题有待进一步患者的高血糖仍未得到及时和合理处理。而且还有许多问题有待进一步的的I临床实验和根底研究给予解答，包括：临床实验和根底研究给予解答，包括：(1)ACS患者的高血糖尚无统一诊断标准。患者的高血糖尚无统一诊断标准。多项大型临床随机研究对于多项大型临床随机研究对于ACS患者的高血糖定义均有所不同如何限定适宜的患者的高血糖定义均有所不同如何限定适宜的高血糖界高血糖界u定值还有待于进一步的研究。定值还有待于进一步的研究。(2)持续血糖监测可能是持续血糖监测可能是ACS患者高血糖诊患者高血糖诊治的最佳答案辅助方法阅但血糖监测的具体操作仍缺乏可靠方案。治的最佳答案辅
26、助方法阅但血糖监测的具体操作仍缺乏可靠方案。(3)强化血糖控制的靶目标目前无统一标准。对于既往确诊糖尿病或未诊断强化血糖控制的靶目标目前无统一标准。对于既往确诊糖尿病或未诊断糖尿病的糖尿病的ACS患者的血糖控制靶目标也可能存在差异。患者的血糖控制靶目标也可能存在差异。(4)目前住院目前住院ACS患者强化控制血糖的具体方法尚无统一认识。其平安患者强化控制血糖的具体方法尚无统一认识。其平安u性、有效性和可行性尚有待于证实。据报道，住院期间发生低血糖性、有效性和可行性尚有待于证实。据报道，住院期间发生低血糖(54rngd1)的的ACS患者远期死亡率增加患者远期死亡率增加93ts。Finfer等对进入
27、等对进入ICU接受治疗的接受治疗的6104例患者进行随例患者进行随机分组分别接受强化降糖治疗机分组分别接受强化降糖治疗(81108mgd1)和一般降糖治疗和一般降糖治疗(180mgdl即可即可)结果发现，前者结果发现，前者90d死亡率明显大于后者死亡率明显大于后者(分别为分别为275和和249)，而且前者严，而且前者严重低血糖重低血糖(40raga11)的发生率远大于后者的发生率远大于后者(分别为分别为68和和05)。因此在胰岛。因此在胰岛素强化控制血糖时应防止低血糖的发生。素强化控制血糖时应防止低血糖的发生。第三十九页，共四十页。内容总结冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识。冠心病合并高血糖现状与诊治原那么心内科教授。欧洲心脏调查Euro Heart Survey。糖尿病-,心肌梗死-。糖尿病+,心肌梗死+。因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢。25个国家110个中心。欧洲心脏调查Euro Heart Survey。ADA 2003 标准。中国心脏调查组.中华内分泌和代谢 2006。OGTT 人群(n=2,263)第四十页，共四十页。