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1、肺源性心脏病肺源性心脏病n n河南河南(h nn)(h nn)职工医学院职工医学院n n诊断学教研室诊断学教研室 第一页，共三十九页。肺源性心脏病肺源性心脏病 简称简称 肺心病肺心病，是指由，是指由支气管支气管 肺组织肺组织，胸廓胸廓(xingku)(xingku)或或肺动脉肺动脉 系统病变所致系统病变所致肺动肺动 脉高压脉高压 引起的引起的心脏病心脏病。可为急性和慢性可为急性和慢性，临床上以慢性多见，临床上以慢性多见 第二页，共三十九页。慢性慢性(mn xng)肺源性心脏病肺源性心脏病 定义定义 是由于支气管、肺、胸廓或是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉慢性病变所致的肺循环阻肺动脉慢性病变所致的
2、肺循环阻力增加力增加，肺动脉高压，肺动脉高压,使右心室使右心室肥厚肥厚、扩大扩大(kud)(kud)甚或甚或右心右心衰竭衰竭的的心脏病心脏病。第三页，共三十九页。流行病学流行病学(li xn bn xu)患病率高患病率高 北方北方(bifng)(bifng)发病高于南方发病高于南方 农村发病高于城市农村发病高于城市吸烟者发病高于不吸烟者吸烟者发病高于不吸烟者第四页，共三十九页。病因病因(bngyn)一一、支气管、支气管、肺疾病、肺疾病 以慢支以慢支、肺气肿引起的（肺气肿引起的（COPD）最多见）最多见，约占，约占 80%-90%二二、胸廓运动、胸廓运动(yndng)(yndng)障碍性疾病障碍
3、性疾病 较少见较少见 三三、肺血管疾病、肺血管疾病 甚少见甚少见 四四、其他、其他 第五页，共三十九页。发病发病(f bng)(f bng)机制和病理机制和病理 一一、肺动脉高压、肺动脉高压(goy)(goy)的形成的形成（一（一）肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧缺氧、高碳酸血症、高碳酸血症、使肺小动脉痉挛使肺小动脉痉挛 （二（二）肺血管阻力）肺血管阻力(zl)增加的觯剖学因素增加的觯剖学因素 1.小血管炎小血管炎，纤维化，纤维化，狭窄，狭窄，闭塞闭塞2.肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压 3.毛细血管网的毁损毛细血管网的毁损 4.肺血管的重构肺血管的重构 第六页，共三
4、十九页。（三（三）血容量增多和血液）血容量增多和血液(xuy)粘稠度增粘稠度增加加 缺氧缺氧-继发红细胞增多继发红细胞增多(zn du)(zn du),醛固酮增加醛固酮增加,肾小动脉收缩肾小动脉收缩，肾血流减少，肾血流减少 第七页，共三十九页。二二、心脏病变和心力衰竭、心脏病变和心力衰竭(xn l shui ji)肺动脉压升高肺动脉压升高-右心室肥大右心室肥大 -右心室扩大右心室扩大(kud)(kud)和右心衰竭和右心衰竭 三、三、多脏器损害多脏器损害第八页，共三十九页。第九页，共三十九页。临床表现临床表现 一一、肺、肺、心功能代偿期、心功能代偿期 1、原发病表现：、原发病表现：咳嗽咳嗽咳嗽咳
5、嗽 、咯痰、咯痰、咯痰、咯痰 、气促气促气促气促 ，心悸、呼，心悸、呼，心悸、呼，心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，肺气肿征。吸困难、乏力和劳动耐力下降，肺气肿征。吸困难、乏力和劳动耐力下降，肺气肿征。吸困难、乏力和劳动耐力下降，肺气肿征。2、肺动脉高压、肺动脉高压(goy)(goy)-P2 2亢进、分裂亢进、分裂3、右心室肥大表现右心室肥大表现 三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音 或剑突下心脏搏动或剑突下心脏搏动或剑突下心脏搏动或剑突下心脏搏动第十页，共三十九页。二二、肺、肺、心功能失代偿期、心功能失代偿期 1.呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸困难呼吸困难呼吸困
6、难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)加重加重加重加重-肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病2.心力衰竭心力衰竭 右心衰为主右心衰为主 脏器慢性持续淤血水肿脏器慢性持续淤血水肿症状症状 食欲差、恶心、呕吐食欲差、恶心、呕吐(u t)、腹胀、腹胀、腹痛尿少、夜尿多腹痛尿少、夜尿多体征体征 舌系带舌系带V充盈充盈/怒张最早怒张最早 1 颈颈V充盈充盈/怒张、肝颈征阳性、怒张、肝颈征阳性、2 肝大压痛肝大压痛 3 水肿、胸、腹水、右心奔马律、紫绀水肿、胸、腹水、右心奔马律、紫绀 第十一页，共三十九页。水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状 右心衰临床表现第
7、十二页，共三十九页。图第十三页，共三十九页。第十四页，共三十九页。第十五页，共三十九页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查 一一、X线检查线检查1、右下肺动脉干扩张、右下肺动脉干扩张，其横，其横 径径 15mm；与气管横径之比值与气管横径之比值1.07；2、肺动脉段明显突出或高度、肺动脉段明显突出或高度(god)(god)3mm;3、右心室肥大征、右心室肥大征 第十六页，共三十九页。肺动脉段突出、胸廓肺动脉段突出、胸廓(xingku)(xingku)畸形畸形 肺动脉段突出肺动脉段突出 第十七页，共三十九页。第十八页，共三十九页。第十九页，共三十九页。二二、心电图检查、心电图检查(jinc
8、h)右心室右心房肥大表现右心室右心房肥大表现电轴右偏电轴右偏，额面，额面(min)(min)平均电轴平均电轴+90,重度重度顺钟顺钟向向转转位位，Rv1 1+Sv5 5 1.05mV肺型肺型 P波波 第二十页，共三十九页。第二十一页，共三十九页。第二十二页，共三十九页。第二十三页，共三十九页。第二十四页，共三十九页。三、超声心动图检查三、超声心动图检查(jinch)右心室流出道内径右心室流出道内径(ni jn)(ni jn)30mm,右心室内径右心室内径 20mm,左、右心室内径的比值左、右心室内径的比值 2 第二十五页，共三十九页。四、动脉血气分析四、动脉血气分析 1、酸碱失衡：、酸碱失衡：
9、最常见最常见呼酸呼酸 其次其次(qc)(qc)-呼酸呼酸+代酸代酸 或或 呼酸呼酸+代碱代碱-多为治疗多为治疗 不当所致不当所致 2、可有呼吸衰竭、可有呼吸衰竭第二十六页，共三十九页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)肺源性心脏病肺源性心脏病诊断诊断 1 1）病人具有长期）病人具有长期(chngq)(chngq)(chngq)(chngq)的慢性阻塞性肺部疾的慢性阻塞性肺部疾病；病；2 2）有右心功能不全的临床表现；）有右心功能不全的临床表现；3 3）心电图、）心电图、X X线、超声心动图检查有肺动线、超声心动图检查有肺动脉高压、右心室肥大征象；脉高压、右心室肥大征象；1+2 1+2或或
10、1+2+3 1+2+3 即可以诊断。即可以诊断。第二十七页，共三十九页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 一一、冠状动脉、冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化性粥样硬化性 心脏病心脏病 二二、风湿性心脏病、风湿性心脏病 三三、原发性心肌病、原发性心肌病 第二十八页，共三十九页。治疗治疗(zhlio)一一、急性加重期、急性加重期（一（一）控制感染）控制感染 -急性呼吸道感染急性呼吸道感染急性呼吸道感染急性呼吸道感染是诱发是诱发是诱发是诱发 肺心病肺心病肺心病肺心病 失代偿失代偿失代偿失代偿和和和和病情加重病情加重病情加重病情加重的的重要因素重要因素重要因
11、素重要因素 先经验用药后参考先经验用药后参考先经验用药后参考先经验用药后参考痰培养痰培养痰培养痰培养和和药物敏感药物敏感药物敏感药物敏感试验结果试验结果试验结果试验结果 原则：原则：早期、足量、联合用药早期、足量、联合用药早期、足量、联合用药早期、足量、联合用药（二（二）通畅呼吸道）通畅呼吸道，合理氧疗、，合理氧疗、纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 有效有效有效有效(yuxio)(yuxio)控制感染、改善呼吸、合理氧疗、纠正呼衰控制感染、改善呼吸、合理氧疗、纠正呼衰控制感染、改善呼吸、合理氧疗、纠正呼衰控制感染、改善呼吸、合理氧疗、纠正呼衰 常能使心衰纠正。常能使心衰纠正。第二十
12、九页，共三十九页。（三（三）控制心力衰竭）控制心力衰竭 1.利尿剂利尿剂 作用：减轻心脏前负荷，消除水肿作用：减轻心脏前负荷，消除水肿 副作用：副作用：副作用：副作用：血液浓缩、痰液粘稠、加重气道阻塞血液浓缩、痰液粘稠、加重气道阻塞血液浓缩、痰液粘稠、加重气道阻塞血液浓缩、痰液粘稠、加重气道阻塞(zs)(zs)(zs)(zs)、电解质紊乱、电解质紊乱、电解质紊乱、电解质紊乱 原则：小量、联合、短期、间歇原则：小量、联合、短期、间歇 观察：血气、电解质、及时补钾观察：血气、电解质、及时补钾-以防止低钾、低氯性碱中毒以防止低钾、低氯性碱中毒第三十页，共三十九页。2 2、洋地黄类、洋地黄类 病人存在
13、有病人存在有缺氧缺氧缺氧缺氧和和和和感染感染因素，对洋地黄的耐受性因素，对洋地黄的耐受性因素，对洋地黄的耐受性因素，对洋地黄的耐受性很很低低，既容易中毒既容易中毒既容易中毒既容易中毒，疗效又差疗效又差。常规剂量的常规剂量的1/22/31/22/3，一般选用作用快、排泄一般选用作用快、排泄一般选用作用快、排泄一般选用作用快、排泄(pixi)(pixi)(pixi)(pixi)快的快的快的快的 毒毒毒毒K 0.1250.25K 0.1250.25K 0.1250.25K 0.1250.25毫克或西地兰毫克或西地兰毫克或西地兰毫克或西地兰0.20.40.20.40.20.40.20.4毫克毫克毫克毫
14、克 加入生理盐水内静脉缓慢推注。加入生理盐水内静脉缓慢推注。用药前用药前用药前用药前必须先必须先纠正纠正纠正纠正缺氧缺氧缺氧缺氧和和低血钾低血钾低血钾低血钾。不以心率减慢为疗效不以心率减慢为疗效不以心率减慢为疗效不以心率减慢为疗效(lioxio)(lioxio)指标指标指标指标第三十一页，共三十九页。3 3 3 3、血管扩张剂、血管扩张剂、血管扩张剂、血管扩张剂 可减轻心脏的前后负荷可减轻心脏的前后负荷可减轻心脏的前后负荷可减轻心脏的前后负荷,降低心脏的耗氧量降低心脏的耗氧量降低心脏的耗氧量降低心脏的耗氧量,增加心输出量增加心输出量增加心输出量增加心输出量,对心衰病人是很有利的。对心衰病人是很
15、有利的。对心衰病人是很有利的。对心衰病人是很有利的。可用酚妥拉明可用酚妥拉明可用酚妥拉明可用酚妥拉明1020102010201020毫克加入毫克加入毫克加入毫克加入5%5%5%5%的葡萄糖液的葡萄糖液的葡萄糖液的葡萄糖液 250500 250500 250500 250500毫升中缓慢静脉滴注毫升中缓慢静脉滴注毫升中缓慢静脉滴注毫升中缓慢静脉滴注,一天一天一天一天(y tin)(y tin)(y tin)(y tin)一次。一次。一次。一次。还可以用硝普钠、消心痛、还可以用硝普钠、消心痛、还可以用硝普钠、消心痛、还可以用硝普钠、消心痛、ACEIACEIACEIACEI类药物等。类药物等。类药物
16、等。类药物等。扩张血管药物可以引起血压下降扩张血管药物可以引起血压下降扩张血管药物可以引起血压下降扩张血管药物可以引起血压下降,对低血压患者应谨慎。对低血压患者应谨慎。对低血压患者应谨慎。对低血压患者应谨慎。第三十二页，共三十九页。4、纠正心律失常、纠正心律失常 肺心病急性发作肺心病急性发作(fzu)(fzu)时引起的心律失时引起的心律失常在感染和缺氧被纠正以后往往会自行常在感染和缺氧被纠正以后往往会自行消失消失,如果还继续存在如果还继续存在,可以适当选用抗可以适当选用抗心律失常药物。心律失常药物。第三十三页，共三十九页。5、抗凝治疗、抗凝治疗 由于病人存在继发性红细胞增多由于病人存在继发性红
17、细胞增多,血液粘稠血液粘稠,严重病人可能还有微血栓的严重病人可能还有微血栓的形成形成,所以可以使用抗凝疗法。常用的所以可以使用抗凝疗法。常用的药物药物(yow)(yow)有肝素、华法令、阿司匹林等。有肝素、华法令、阿司匹林等。第三十四页，共三十九页。6、加强护理、加强护理 加强心理护理加强心理护理,提高病人的治病信心提高病人的治病信心(xnxn)(xnxn)。密切观察病情变化。密切观察病情变化,增强心肺功能增强心肺功能的监护的监护,常翻身常翻身,多拍背多拍背,有利于呼吸道分有利于呼吸道分泌物的排出泌物的排出,有效改善通气功能有效改善通气功能。第三十五页，共三十九页。二、缓解期治疗二、缓解期治疗
18、 积极治疗原发病，尽力积极治疗原发病，尽力(jn l)(jn l)避免上呼吸避免上呼吸道感染，加强锻炼，提高免疫力，长期氧疗，道感染，加强锻炼，提高免疫力，长期氧疗，调整免疫功能。中医中药也有很好的治疗效调整免疫功能。中医中药也有很好的治疗效果。果。三、营养疗法三、营养疗法第三十六页，共三十九页。n n肺性脑病肺性脑病 低低O2和和CO2潴留，引起潴留，引起(ynq)(ynq)精神精神 障碍、神经症状综合征。障碍、神经症状综合征。n n酸碱失衡，电解质紊乱酸碱失衡，电解质紊乱 呼酸、代酸、呼酸、代酸、低低K+、Cl代碱，机械通气代碱，机械通气 过度过度呼碱，随之电解质紊乱。呼碱，随之电解质紊乱
19、。n n心律失常心律失常 房早或室上速房早或室上速、房扑、颤。、房扑、颤。急性严重心肌缺氧或发生室颤、停。急性严重心肌缺氧或发生室颤、停。n n上消化道出血上消化道出血 因缺氧酸中毒可发生因缺氧酸中毒可发生 糜烂、溃疡出血。糜烂、溃疡出血。n n休克休克 并感染或出血或心源性休克。并感染或出血或心源性休克。肺心病并发症（五大(w d)合并症）：第三十七页，共三十九页。女性女性女性女性,56,56岁岁岁岁,诊断肺心病诊断肺心病诊断肺心病诊断肺心病3 3年年年年,2,2天前受凉后发热天前受凉后发热天前受凉后发热天前受凉后发热,咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳痰加重，黄痰，呼吸困难不能平卧。查体明显紫绀，
20、咳痰加重，黄痰，呼吸困难不能平卧。查体明显紫绀，咳痰加重，黄痰，呼吸困难不能平卧。查体明显紫绀，咳痰加重，黄痰，呼吸困难不能平卧。查体明显紫绀，颈静脉怒张，双肺广泛颈静脉怒张，双肺广泛颈静脉怒张，双肺广泛颈静脉怒张，双肺广泛(gungfn)(gungfn)散在干湿罗音，心率散在干湿罗音，心率散在干湿罗音，心率散在干湿罗音，心率110110次次次次/分，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下分，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下分，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下分，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下3cm3cm，下肢水，下肢水，下肢水，下肢水肿肿肿肿 1 1、其病情加重的主要原因、其病情加重的主要原因、
21、其病情加重的主要原因、其病情加重的主要原因 呼吸道感染、心动过速、严重缺氧、呼吸道感染、心动过速、严重缺氧、呼吸道感染、心动过速、严重缺氧、呼吸道感染、心动过速、严重缺氧、未坚持用洋地黄、肺功能进行性降低未坚持用洋地黄、肺功能进行性降低未坚持用洋地黄、肺功能进行性降低未坚持用洋地黄、肺功能进行性降低 2、最可能发生的酸碱平衡失调是、最可能发生的酸碱平衡失调是 呼碱、呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱呼碱、呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱呼碱、呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱呼碱、呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱 代碱代碱代碱代碱 3 3、其最重要的治疗措施是、其最重要的治疗措施是、其最重要的治疗措施是、其最重要的治疗措施是 利尿剂、强心剂、呼吸兴奋剂、有效抗生素利尿剂、强心剂、呼吸兴奋剂、有效抗生素利尿剂、强心剂、呼吸兴奋剂、有效抗生素利尿剂、强心剂、呼吸兴奋剂、有效抗生素 血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结肺源性心脏病。可为急性和慢性，临床上以慢性多见。2、肺动脉高压-P2亢进、分裂。常规剂量的1/22/3，。毒K 0.1250.25毫克或西地兰0.20.4毫克。还可以用硝普钠、消心痛、ACEI类药物等。常用的药物有肝素、华法令、阿司匹林等。过度呼碱，随之电解质紊乱(wnlun)。血管扩张剂第三十九页，共三十九页。