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1、肩难产的紧急(jnj)处理安徽医科大学第一附属(fsh)医院 妇产科刘晓军第一页，共三十六页。案 例彭某某，足月妊娠，第一胎，产程进展顺利(shnl)，胎头娩出后，胎肩不能娩出，发生了肩难产，数分钟后经旋转胎肩等方法胎儿娩出，apgar评分6-8-10分，新生儿体重3800克，后发生臂丛神经损伤。余某某，27岁，妊娠40周，G1P0，胎膜早破，GDM，于2013.5.1自然临产后产程进展好，胎头娩出顺利，随后发生肩难产，立即尝试各种肩难产助产方式，约25分钟后胎儿娩出，同时通知麻醉科、儿科前来准备抢救新生儿，即刻apgar评分0分，新生儿体重4600克。第二页，共三十六页。目目 的的 认识肩难
2、产的高危因素认识肩难产的高危因素使用使用(shyng)(shyng)规范操作处理肩难产规范操作处理肩难产应用应用HELPERR口诀处理肩难产口诀处理肩难产第三页，共三十六页。定定 义义胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨(chg)(chg)联合联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产（肩，称为肩难产（shoulder dystociashoulder dystocia）。）。肩膀肩膀(jinbng)嵌顿嵌顿第四页，共三十六页。发发 生生 率率发发病率病率-随出生体重而不同随出生体重而不同(b tn)(b tn)：体重体重
3、25004000g，发发生率生率0.3-1%体重体重40004500g，发发生率生率3-12%体重体重4500g，发发生率生率8.4-14.6%其中其中50%肩肩难产难产发发生于正常体重儿，且生于正常体重儿，且实现实现无法无法预测预测。由肩由肩难产导难产导致的医致的医疗纠纷疗纠纷很很难处难处理理 妇产科学（第八版）第117页，第五页，共三十六页。巨大(jd)儿发生率南通地区近20年，3682例巨大(jd)儿发生率情况第六页，共三十六页。我院近年巨大儿发生率：2011年为5.58%2012年为6.97%2013年为5.14%2014年为5.03%国内有报道到达(dod)高达12.6%（2008年
4、大连妇婴医院）第七页，共三十六页。高危高危(o wi)(o wi)因素因素 肩难产史肩难产史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病过期妊娠过期妊娠巨大儿巨大儿 骨骨 盆盆 解解 剖剖 异异 常常(ychng)(ychng)孕孕前前超超重重及及体体重重增加过多增加过多第第 一一 产产 程程 延延 长长(ynchng)(ynchng)或或 产产 程程 停停滞滞第二产程延长伴第二产程延长伴胎头原地拨露胎头原地拨露阴道器械助产阴道器械助产胎头娩出过快胎头娩出过快产产 前前产产 时时第八页，共三十六页。对母儿对母儿(m r)(m r)的影响的影响 母亲母亲产道产道(chndo)(chndo)损伤损伤 产后出血产后出
5、血新生儿新生儿臂丛神经损伤（发生率臂丛神经损伤（发生率7-12%7-12%，约，约1-2%1-2%终生残疾）终生残疾）骨折（锁骨、肱骨）骨折（锁骨、肱骨）新生儿窒息新生儿窒息（缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤、颅内出血、脑瘫）、颅内出血、脑瘫）新生儿死亡新生儿死亡第九页，共三十六页。预防预防(yfng)(yfng)与预测与预测 不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产减少巨大儿的发生率减少巨大儿的发生率 孕前及孕期体重控制孕前及孕期体重控制糖尿病孕妇血糖控制糖尿病孕妇血糖控制产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产的发生产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产的发生按按分分娩娩机机转转接接产产：胎胎头头娩娩出出后后切切忌
6、忌急急于于协协助助进进行行复复位位和和外外旋转，指导产妇继续屏气。旋转，指导产妇继续屏气。加强肩难产紧急处理加强肩难产紧急处理(chl)(chl)的培训的培训改变体位或改变体位或McRoberts位分娩位分娩第十页，共三十六页。胎儿胎儿(ti r)体重估计方法体重估计方法计算公式 宫高腹围+200g (胎膜已破+500g)宫高100g （测宫高很关键）以下情况提示巨大儿 宫高35cm 宫高+腹围140cm 超声检查(jinch)：BPD10.0cm；FL7.8cmAC35.0cm（70%),AC38.0cm（100%)既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病 临产后胎头高浮第十一页，共三十六页。识识
7、别别 胎头在会阴部伸缩（乌龟征、双下巴）胎头在会阴部伸缩（乌龟征、双下巴）轻轻轻轻牵牵拉拉不不能能娩娩出出胎胎肩肩，应应当当立立即即开开始始HELPERR处理处理(chl)(chl)发生肩难产时切忌：发生肩难产时切忌：-避免在儿头或颈部施压力过多避免在儿头或颈部施压力过多 -避免在宫底加压避免在宫底加压第十二页，共三十六页。HELPERR mnemonicH=Help(call for additional assistance)寻求帮助寻求帮助E=Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开评估是否要会阴切开L=Legs(McRoberts Maneuver)曲大腿法：
8、双腿极度曲大腿法：双腿极度(jd)屈曲贴近腹部屈曲贴近腹部P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压耻骨上加压第十三页，共三十六页。HELPERR mnemonicE=Enter the vagina 手进入阴道进行旋转胎肩手进入阴道进行旋转胎肩R=Remove the posterior arm 取出胎儿后臂取出胎儿后臂R=Roll the patient(two hands and knees)翻转翻转(fn zhun)病人病人第十四页，共三十六页。中文中文(zhngwn)记忆法记忆法会压腿会压腿(y tu)，旋转臂，趴！，旋转臂，趴！第十五页，共三十六页。H=Help启动针对
9、肩难产的院内急救预案启动针对肩难产的院内急救预案适当的通知方式，有条不紊适当的通知方式，有条不紊，增加援助人员，增加援助人员，新生儿复苏人员新生儿复苏人员麻醉人员麻醉人员外科人员外科人员产科医师产科医师(ysh)(ysh)护士护士第十六页，共三十六页。E=Evaluate for Episiotomy判断是否需要会阴切开判断是否需要会阴切开肩难产不是软组织造成的难产肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策，根据临床判断及最初操作效果做出决策，必要时双侧阴部神经必要时双侧阴部神经(shnjng)阻滞麻醉阻滞麻
10、醉第十七页，共三十六页。L=LegsMcRoberts 操作操作（约30-60秒）将母将母亲亲的的髋髋部屈曲，使大腿部屈曲，使大腿压压向腹部向腹部效果效果拉直腰椎及骶椎的突起拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径增加骨盆的前后径使胎儿脊柱使胎儿脊柱(jzh)(jzh)屈曲屈曲减少减少40%肩肩难产难产 第十八页，共三十六页。P=Pressure助手助手(zhshu)(zhshu)在耻骨上加压在耻骨上加压原理：原理：使胎儿的前肩内收使之通过耻骨联合方法方法手的放法同心肺复苏手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样一开始持续用力，但可以震动样进行进行30
11、60秒钟秒钟 接生者持续、轻轻向外牵引接生者持续、轻轻向外牵引配合屈大腿法配合屈大腿法第十九页，共三十六页。McRoberts 操作操作(cozu)(cozu)与与 耻耻骨上加骨上加压压 第二十页，共三十六页。E=Enter接接生生者者手手进进入入阴阴道道内内使使前前肩肩旋旋转转至至斜斜径上（手法有三种）径上（手法有三种）1.Rubin操作法操作法从后方从后方(hufng)(hufng)进进入到前肩的后部入到前肩的后部用用力力于于肩肩岬岬骨骨，令令肩肩膀膀内内收收并并旋旋转转到到斜径上斜径上继续继续Mcroberts操作操作 第二十一页，共三十六页。E=Enter(II)2.Woods旋旋转转
12、操作操作(cozu)(cozu)从前方从前方进进入到后肩的前部入到后肩的前部向耻骨向耻骨轻轻轻轻旋旋转转肩向耻骨肩向耻骨结结合合Rubin操作操作接接生生者者两两手手各各作作用用于于前前及及后后肩肩协协同同旋旋转转第二十二页，共三十六页。E=Enter(III)3.3.反向反向Woods旋转法旋转法：从后方进入到后肩的后部从后方进入到后肩的后部(hu b)(hu b)与与Rubin或或Woods旋旋转转法法反反向向旋旋转转胎胎当当以以前前用用的的手手法法失失败败时时，或或许许此此法可获成功法可获成功 第二十三页，共三十六页。Rubin 法法反向反向(fn xin)Woods 旋旋转转第二十四页
13、，共三十六页。R=Remove the ArmR=Remove the Arm顺着后臂往下达到肘部顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲在肘部使手臂弯曲 使前臂使前臂(qinb)(qinb)由胸前娩出由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折直接抓手并拉出会导致骨折 第二十五页，共三十六页。R=Roll the Patient把病人转为把病人转为“四肢着床四肢着床”位位增加骨盆前后径增加骨盆前后径转动及重力作用转动及重力作用(zuyng)(zuyng)有利于解除嵌顿有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩轻轻向下牵拉，娩出后肩 第二十六页，共三十六页。R=Roll the P
14、atient在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩，而后而后(r hu)(r hu)可试行所有阴道内操作可试行所有阴道内操作 第二十七页，共三十六页。HELPERR口诀(kuju)要领操作顺序不一定按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要。每项操作耗时建议30-60秒为宜，每项操作应满足下列三项之一：-增加骨盆的功能尺寸(ch cun)-减小胎儿的双肩径 -改变胎儿双肩径与骨盆的相对位置第二十八页，共三十六页。最后(zuhu)的几着 人为地将锁骨人为地将锁骨(sug)(sug)骨折骨折Zavanelli手法手法松弛肌肉松弛肌肉经腹子宫切开经腹子宫切开耻骨联合切开耻骨联合切开 第
15、二十九页，共三十六页。Zavanelli操作(cozu)胎头复位后紧急剖宫产胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位令胎头俯屈，复位需需要要麻麻醉醉、手手术术组组人人员员及及予予以以松松弛弛子子宫宫药药物物(yow)(yow)如果脐带已钳夹或剪断不可施行如果脐带已钳夹或剪断不可施行 第三十页，共三十六页。Zavanelli Zavanelli 操作操作操作操作(cozu)(cozu)还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内还纳入腹内 子宫松弛子宫松弛(sn ch)(sn ch)剂使用有益剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 第三十一页，共三十六页。经腹子宫(zgng)切开术 有少量病例报告（有少量病例报
16、告（1998）全麻全麻+剖宫产剖宫产经腹部经腹部(f b)(f b)切口，类似切口，类似Woods旋转法旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 第三十二页，共三十六页。耻骨(chg)联合切开术 主要在发展中国家应用主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部在耻骨联合上注入局部(jb)(jb)麻醉药麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出耻骨联合分离，胎儿娩出 第三十三页，共三十六页。发生(fshng)母婴并发症时切记产道严重
17、损伤：强调一期愈合(yh)成功率新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生做好抢救记录：病例是法律依据！第三十四页，共三十六页。小结(xioji)肩难产是常见的危及生命的急诊肩难产是常见的危及生命的急诊高危因素有益于预防，但难以预测高危因素有益于预防，但难以预测预计与准备是成功处理的关键预计与准备是成功处理的关键提倡制订本机构提倡制订本机构(jgu)(jgu)处理常规处理常规接生者要冷静，接生者要冷静，HELPERR是有效的处理是有效的处理方法方法 妥善处理并发症，避免遗留后遗症妥善处理并发症，避免遗留后遗症第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结肩难产的紧急处理。第一产程延长或产程停滞。臂丛神经损伤（发生率7-12%，约1-2%终生残疾）。新生儿窒息（缺氧性脑损伤、颅内出血、脑瘫）。宫高腹围+200g (胎膜已破+500g)。既往(j wn)有巨大儿分娩史或本次有糖尿病。P=Pressure。McRoberts 操作与 耻骨上加压。向耻骨轻轻旋转肩向耻骨。反向 Woods 旋转。操作顺序不一定按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要第三十六页，共三十六页。