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1、脑梗患者应用鼻饲脑梗患者应用鼻饲(b s)(b s)并发误吸的原因分析并发误吸的原因分析赵迎春(yngchn)(yngchn)第一页，共二十页。脑梗死是目前危害人类健康导致死亡的三大疾病之一,而在脑梗死患者中有神经源性吞咽困难的患者占25%48%。神经源性吞咽困难是指食物或液体从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍。它是由于各种原因损害了双侧舌咽神经、迷走神经或皮质脑干束所致的机械性梗阻，或神经肌肉功能发生了障碍(zhng i)(zhng i)，致使吞咽功能不能进行。鼻饲喂养是一种管饲喂养的方法，但在应用过程中有一些并发症的发生，误吸就是其中一种。第二页，共二十页。误吸是指进食或非进食时在吞咽
2、过程中有数量不一的液体或固体食物（包括分泌物、或血液等）进入到声门以下的气道，而不是像通常一样全部食团随着吞咽动作顺利地进入到食管。分为显性误吸和隐性误吸。伴有咳嗽的误吸为显性的，不伴咳嗽的为隐性误吸，隐性误吸量小于1ml。隐性误吸可以是豪无知觉地发生或有先兆，大约(dyu)(dyu)有50%70%的患者是在无症状下发生。因此对于留置胃管的患者要积极预防窒息的发生，减少不必要的感染和死亡是临床工作的重点。第三页，共二十页。一、评估患者饮水呛咳一、评估患者饮水呛咳(qin(qin k)k)、吞咽功能的方法、吞咽功能的方法（一）、洼田饮水（一）、洼田饮水(ynshu)(ynshu)试验试验（二）、
3、洼田吞咽能力评定法（二）、洼田吞咽能力评定法第四页，共二十页。（一）、洼田饮水（一）、洼田饮水(y(ynshunshu)试验试验一）、检查方法：一）、检查方法：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需 时间，呛咳情况。1级（优）能顺利(shnl)(shnl)地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下第五页，共二十页。（一）、洼田饮水（一）、洼田饮水(y(ynshunshu)试验试验二）、评定：二）、评定：正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级 三三)、疗效判断标
4、准、疗效判断标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上 第六页，共二十页。（二）、洼田吞咽（二）、洼田吞咽(tn yn)(tn yn)能力评定法能力评定法该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者(hunzh)(hunzh)需要条件的多少及种类逐步分级，分为16级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。第七页，共二十页。（二）、洼田吞咽（二）、洼田吞咽(tn yn)(tn yn)能力评定法能力评定法一）、评定条件：一）、评定条件：帮助的人，食物种类，
5、进食方法和时间。二）、分级：二）、分级：1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择(xunz)(xunz)适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。第八页，共二十页。（二）、洼田（二）、洼田(w tin)(w tin)吞咽能力评定法吞咽能力评定法三）、疗效三）、疗效(lioxio)(lioxio)判定标准：判定标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提 高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正 常。第九页，共二十页。二、鼻饲肠内喂养导致二、鼻饲肠内喂养导致(d(d
6、ozh)ozh)误吸原因细误吸原因细说说1、胃管置入深度胃管置入深度(shnd)(shnd)、胃管粗细与反流误吸的关系、胃管粗细与反流误吸的关系 应该说应该说胃管置入越短越易反流。根据临床经验，按常规胃管长度将胃管置入越短越易反流。根据临床经验，按常规胃管长度将胃管插入胃内，很少能立即抽得胃液，即使向胃内注入空气，胃管插入胃内，很少能立即抽得胃液，即使向胃内注入空气，也只在剑突下能听到声音。继续将胃管深度延长也只在剑突下能听到声音。继续将胃管深度延长7-10cm7-10cm，则，则很容易抽取胃液并在左上腹部听到气体注入声，极易确定管很容易抽取胃液并在左上腹部听到气体注入声，极易确定管端位置。普
7、外科手术也证实，常规长度的胃管插入，前端均端位置。普外科手术也证实，常规长度的胃管插入，前端均在胃底部或贲门入口处，而将常规长度再往深延长在胃底部或贲门入口处，而将常规长度再往深延长7-10cm7-10cm，使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不宜反流。另使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不宜反流。另外鼻饲前检查胃管的深度、胃内潴留量对于防止误吸也尤为外鼻饲前检查胃管的深度、胃内潴留量对于防止误吸也尤为重要。重要。第十页，共二十页。二、鼻饲肠内喂养二、鼻饲肠内喂养(wiy(wiyng)ng)导致误吸原因导致误吸原因细说细说第十一页，共二十页。二、鼻饲肠内喂养导致二、鼻饲肠内喂养导致(
8、d(dozh)ozh)误吸原因细说误吸原因细说2、鼻饲卧位 平卧或床头角度过低会增加反流物流入呼吸道的机会(j hu)(j hu)。有文献报道，床头角度30的半卧位是减少反流的最佳体位。第十二页，共二十页。二、鼻饲肠内喂养导致二、鼻饲肠内喂养导致(d(dozh)ozh)误吸原因细误吸原因细说说3、胃肠功能衰竭，胃内容物潴留量大，鼻饲易引起反流误吸。患者长时间鼻饲、卧床时间长、胃蠕动功能减弱，导致营养液在胃内潴留，不能向正常人排空，以至于在用力或外界干预下出现呕吐，导致食物反流而引起误吸发生。所以当胃内容物潴留量大，超过(chogu)(chogu)100-150ml应停止鼻饲，或者腹部听诊无肠鸣
9、音时应停止鼻饲，以防反流。第十三页，共二十页。二、鼻饲二、鼻饲(b s)(b s)肠内喂养导致误吸原因细说肠内喂养导致误吸原因细说4、吸痰诱发的呕吐吸痰诱发的呕吐 长期鼻饲的患者由于咽部受到鼻饲管的刺激，加上护士反复吸痰后，环状括约肌有不同程度损伤及功能障碍，增加了反流吸入发生的可能。因此，应在鼻饲前进行翻身、扣背、吸痰，清理呼吸道后再进行鼻饲。每次吸痰后认真观察口咽部情况，牙关紧闭者吸痰后更应注意观察，必要时可用开口器协助。另外，观察吸出的分泌物有无胃内容物，若有应及时吸出，并将床头角度升高，增强食物在消化道的正常增强食物在消化道的正常(zhngchng)(zhngchng)运行方运行方向。
10、向。第十四页，共二十页。二、鼻饲肠内喂养导致二、鼻饲肠内喂养导致(d(dozh)ozh)误吸原因细误吸原因细说说5、鼻饲管路固定(gdng)(gdng)胃管的固定(gdng)(gdng)不牢，意外脱出，增加误吸的机会。临床上胃管脱出是常见问题，因此护理人员应对鼻饲患者进行随时评估，对于躁动不配合的适时给予约束，用粘性好的胶布固定胃管。翻身时防止拉扯脱落，管路脱出后要评估患者是否出现咳嗽、呕吐，洗净口鼻分泌物，再更换管路重新鼻饲。第十五页，共二十页。二、鼻饲肠内喂养导致二、鼻饲肠内喂养导致(d(dozh)ozh)误吸原因细误吸原因细说说6、鼻饲(b s)(b s)管盘入口腔 意识不清或神经功能障
11、碍的患者，存在吞咽障碍，有时因咳嗽、呕吐、呃逆等反应，胃管卷曲，胃管末端进入食管，灌注食物也引起误吸，因此鼻饲前要检查胃管的位置，确定管端的位置再鼻饲。第十六页，共二十页。二、鼻饲肠内喂养导致二、鼻饲肠内喂养导致(d(dozh)ozh)误吸原因细说误吸原因细说7、鼻饲速度 营养液输注的速度和容量明显影响胃内压力，输注过快或每日鼻饲的量过多易产生呕吐误吸。因此临床应掌握鼻饲量或速度，使用(shyng)(shyng)匀速重力滴入或营养泵泵入。第十七页，共二十页。二、鼻饲二、鼻饲(b s)(b s)肠内喂养导致误吸原因细说肠内喂养导致误吸原因细说8、神经科患者的特点是多为老年人、大都伴有意识障碍，鼻
12、饲管刺激咽部的不适感，使患者误拔管的几率(j l)(j l)大，易导致误吸。第十八页，共二十页。误吸以及窒息是多因素引起的，在临床中判断误吸发生的原因，应从患者的整体考虑，评估引起患者误吸的危险因素。认识到隐性误吸如长期存在，久而久之可形成吸入性肺炎(fiyn)(fiyn)。同时患者不断咳嗽咯痰，腹压增加；患者腹胀、便秘，大便用力时也增加了腹压；另外患者为老年人、长期卧床，使得胃排空延迟，胃内容物易反流，最终导致显性误吸的发生。多因素分析，积极给予多种预防手段，把误吸的程度降到最小，挽救患者的生命。第十九页，共二十页。内容(nirng)总结脑梗患者应用鼻饲并发误吸的原因分析。可疑：1级，5秒以上或2级。帮助的人，食物种类，进食方法和时间。继续将胃管深度延长7-10cm，则很容易抽取胃液并在左上腹部听到气体注入声，极易确定管端位置。3、胃肠功能衰竭，胃内容物潴留量大，鼻饲易引起反流误吸。翻身时防止拉扯脱落，管路脱出后要评估患者是否出现咳嗽、呕吐，洗净口鼻分泌物，再更换(gnhun)管路重新鼻饲。患者腹胀、便秘，大便用力时也增加了腹压第二十页，共二十页。