医学专题—病史采集57.pptx

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1、第一页，共六十六页。目目 录录病史采集的概述病史采集的概述病史采集的考核内容、构成病史采集的考核内容、构成(guchng)(guchng)和分数构和分数构成成(guchng)(guchng)病史采集的内容病史采集的内容病史采集的技巧病史采集的技巧常见症状的采集要点常见症状的采集要点规范格式规范格式实例实例 第二页，共六十六页。概概 述述l病史采集又称为问诊，是医师通过对患者或有关知情人病史采集又称为问诊，是医师通过对患者或有关知情人员的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊疾病的第员的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊疾病的第一步。一步。l病史的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理病史

2、的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的。是极其重要的。l病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行(jnxng)实验检查提供线索。实验检查提供线索。l某些疾病通过病史采集可确立诊断。某些疾病通过病史采集可确立诊断。第三页，共六十六页。考核内容考核内容第四页，共六十六页。形式和分数形式和分数(fnsh)构成构成l形式形式根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问诊疗经过诊疗经过(jnggu)其它相关病史询问（既往史）其它相关病史询问（既往史）l分数构成分数构成第五页，共六十六页。总总分分1515分分问诊内容问诊内容(nirng)13

3、分分问诊技巧问诊技巧(jqio)2分分主诉相关及鉴别主诉相关及鉴别8分分诊疗诊疗(zhnlio)经过经过2分分相关病史相关病史3分分条理性强，能抓住重点条理性强，能抓住重点1分分能围绕病史询问能围绕病史询问1分分分数构成分数构成 第六页，共六十六页。内内 容容现病史现病史 根据相关病史询问根据相关病史询问 诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)经过经过相关病史相关病史 药物过敏史药物过敏史 与该病相关的病史与该病相关的病史 第七页，共六十六页。内容内容(nirng)现病史现病史 1 1、根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：、根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：（1 1）发病可能的病因和诱因。）发病可

4、能的病因和诱因。（2 2）根据主诉症状进行纵向询问）根据主诉症状进行纵向询问(xnwn)(xnwn)。（3 3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。（4 4）现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、大小便和体）现病史五项，即发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。重变化情况。第八页，共六十六页。内容内容(nirng)现病史现病史 2 2、诊疗经过、诊疗经过（1 1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果的检查项目和可能的检查结果(ji gu)(ji gu)。（2 2）

5、治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？和药物，有无疗效？第九页，共六十六页。内容内容(nirng)相关病史相关病史 1 1、有无药物过敏史。、有无药物过敏史。2 2、与该病有关的其他病史、与该病有关的其他病史:包括相关的既往患病包括相关的既往患病(hun bn)(hun bn)史、相关的个人史和家族史、相关的个人史和家族史。儿童特有的出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史。史。儿童特有的出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史。第十页，共六十六页。技技 巧巧T根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问1.1.发病原因及诱

6、因：发病原因及诱因：精神、心理诱因：紧张，郁闷，激动等精神、心理诱因：紧张，郁闷，激动等环境、躯体诱因：受凉，劳累，进食不当，饮酒等环境、躯体诱因：受凉，劳累，进食不当，饮酒等2.2.主要症状（主证）：一定要全面主要症状（主证）：一定要全面3.3.次要症状（辅证）：辅助诊断次要症状（辅证）：辅助诊断4.4.伴随症状：伴随主、次症状出现的其他伴随症状：伴随主、次症状出现的其他(qt)(qt)症状症状5.5.一般情况：大小便、睡眠情况、饮食、体重等变化一般情况：大小便、睡眠情况、饮食、体重等变化 第十一页，共六十六页。技技 巧巧T根据主诉及相关根据主诉及相关(xinggun)(xinggun)鉴别

7、询问鉴别询问1.1.1 1、2 2、3 3、5 5必须问道，必须问道，4 4 伴随症状视病情而定伴随症状视病情而定2.2.第第5 5项内容基本固定项内容基本固定3.3.与病情相悖时去掉某些内容：与病情相悖时去掉某些内容：肠梗阻肠梗阻大便大便食管癌食管癌饮食情况饮食情况昏迷昏迷睡眠睡眠第十二页，共六十六页。技技 巧巧T诊疗经过诊疗经过1.1.是否到医院就诊？做过哪些检查？是否到医院就诊？做过哪些检查？2.2.治疗情况（治疗情况（用药用药、手术等）、手术等）T其他相关病史（既往史）其他相关病史（既往史）1.1.药物过敏：必问药物过敏：必问2.2.相关其他病史：相关其他病史：A.A.既往有无类似既往

8、有无类似(li s)(li s)发作发作B.B.灵活运用灵活运用腹部手术，家族史，冶游史等腹部手术，家族史，冶游史等C.C.糖尿病史，高血压病史，肝病史，结合史糖尿病史，高血压病史，肝病史，结合史 第十三页，共六十六页。恶心恶心(xn)和呕吐和呕吐（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过问诊、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？腹部平片、是否曾到医院就诊，做过哪些检查？腹部平片、B B超、超、钡餐、胃镜、血糖、尿素氮等检查结果。治疗用药情况，钡餐、胃镜、血糖、尿素氮等检查结果。治疗用药情况，疗效如何？疗效如何？4 4、一般情况、一般情况 饮食饮食(ynsh)(ynsh)、睡眠、大便

9、、小便和体重变化。即现病史五、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。项。第十四页，共六十六页。问诊题干患者，男，60岁，因咳痰20余年，呼吸困难5年，加重1个月就诊。患者，女，30岁，因间断咯血1个月就诊。患者，男性，66岁，因突发上腹痛2h入急诊。患者，女性(nxng)，28岁，因发热6天入院。第十五页，共六十六页。恶心恶心(xn)和呕吐和呕吐（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、有无高血压、心血管疾病、肝肾疾病、；有无传染、有无高血压、心血管疾病、肝肾疾病、；有无传染病接触史；有无外伤病接触史；有无外伤(wishng)(wishng)、腹部手术史。、腹部手术

10、史。2 2、有无药物过敏史。、有无药物过敏史。3 3、有无相关疾病家族史。、有无相关疾病家族史。第十六页，共六十六页。呕呕 血血（一）现病史（一）现病史 1 1、针对呕血、针对呕血的问诊的问诊呕血的诱因，呕血前有否饮食不节、大量饮酒、接触毒物或服用特殊呕血的诱因，呕血前有否饮食不节、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史（特别是非甾体消炎药、抗凝药物）；呕血的颜色和量，可以药物史（特别是非甾体消炎药、抗凝药物）；呕血的颜色和量，可以帮助推测出血的部位和速度帮助推测出血的部位和速度(sd)(sd)。2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊伴随症状，如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘膜出血、少伴随症状，如

11、有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘膜出血、少尿等，帮助确定病因；患者的一般情况，有无口渴、头晕、心悸、尿等，帮助确定病因；患者的一般情况，有无口渴、头晕、心悸、出汗、昏厥或昏迷等症状，能提示血容量是否补足，也能提示有出汗、昏厥或昏迷等症状，能提示血容量是否补足，也能提示有无活动性出血。无活动性出血。第十七页，共六十六页。呕呕 血血（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过问诊、诊疗经过问诊 诊疗经过诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能及生化、腹体检阳性发现、三大常规、肝肾功能及生化、腹部部B B超或超或CTCT、内镜、病理检查结果、内镜、病理检查结果(ji gu)(ji gu)？治疗用药

12、情况，疗效？治疗用药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补充血容量、止血药效果。如何？治疗用药包括一般急救措施及补充血容量、止血药效果。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。第十八页，共六十六页。呕呕 血血（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、有无上腹病、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和有无上腹病、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（要问清剂量长期药物摄入史（要问清剂量(jling)及反应）及反应）2 2、有无药物过敏史。、有无药物过敏史。3 3、有无相关疾病

13、家族史。、有无相关疾病家族史。第十九页，共六十六页。便便 血血（一）现病史（一）现病史 1 1、针对便血的问诊、针对便血的问诊 起病和病程（初发或复发起病和病程（初发或复发(f f)(f f)、首发时间、发作次数；、首发时间、发作次数；持续或间歇、持续时间）。诱因（饮食不节、进食生冷、持续或间歇、持续时间）。诱因（饮食不节、进食生冷、辛辣食物、服药史）颜色及与大便的关系、便血量。有无辛辣食物、服药史）颜色及与大便的关系、便血量。有无出汗、口渴、头晕、黑曚、心悸。出汗、口渴、头晕、黑曚、心悸。2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 伴随症状伴随症状 腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、皮腹痛、里急后

14、重、发热、全身出血倾向、皮肤改变、腹部包块、应激状态、呕血、大便习惯。肤改变、腹部包块、应激状态、呕血、大便习惯。第二十页，共六十六页。便便 血血（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过问诊、诊疗经过问诊 诊疗经过诊疗经过 体检阳性体检阳性(yngxng)(yngxng)发现、三大常规、肝肾功能发现、三大常规、肝肾功能及生化、腹部及生化、腹部B B超或超或CTCT、内镜、病理检查结果？治疗用药情况，、内镜、病理检查结果？治疗用药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补充血容量、止血疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补充血容量、止血药效果。药效果。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠、

15、大便、小便和体重变化。即现病史五饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。项。第二十一页，共六十六页。便便 血血（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、有无消化系统疾病、有无消化系统疾病(jbng)(jbng)、血液病、服药史、近期应、血液病、服药史、近期应激状态史。激状态史。2 2、有无药物过敏史。、有无药物过敏史。3 3、有无相关疾病家族史。、有无相关疾病家族史。第二十二页，共六十六页。腹腹 泻泻（一）现病史（一）现病史 1 1、针对腹泻的问诊、针对腹泻的问诊 起病缓急、诱因（不洁饮食、旅行、聚餐起病缓急、诱因（不洁饮食、旅行、聚餐(j cn)(j cn)）

16、、）、病程、大便次数与量、大便性状及气味、加重与缓解的病程、大便次数与量、大便性状及气味、加重与缓解的因素。因素。2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 伴随症状伴随症状 有无腹痛、里急后重、发热，有无失水、消瘦等。有无腹痛、里急后重、发热，有无失水、消瘦等。第二十三页，共六十六页。腹腹 泻泻（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过问诊、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？血、便常规及病原是否曾到医院就诊，做过哪些检查？血、便常规及病原学检查，血电解质、肠镜、腹部学检查，血电解质、肠镜、腹部B B超。治疗用药情况，疗效如超。治疗用药情况，疗效如何何(rh)(rh)？4 4、一般情况、一

17、般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。第二十四页，共六十六页。腹腹 泻泻（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、有无长期应用、有无长期应用(yngyng)(yngyng)抗生素、甲亢等。抗生素、甲亢等。2 2、有无药物过敏史。、有无药物过敏史。3 3、有无相关疾病家族史。、有无相关疾病家族史。第二十五页，共六十六页。便便 秘秘（一）现病史（一）现病史 1 1、针对便秘、针对便秘的问诊的问诊 便秘的起病与病程、诱发因素；大便性状、频度、排便便秘的起病与病程、诱发因素；大便性状、频度、排便量、排便是否费力量

18、、排便是否费力。2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 伴随症状伴随症状(zhngzhung)(zhngzhung)有无怕冷、浮肿、消瘦、腹胀等。有无怕冷、浮肿、消瘦、腹胀等。第二十六页，共六十六页。便便 秘秘（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过问诊、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？肠镜、腹部是否曾到医院就诊，做过哪些检查？肠镜、腹部(f b)(f b)B B超、超、腹部腹部(f b)(f b)X X片、甲状腺功能、血糖等。治疗用药情况，疗片、甲状腺功能、血糖等。治疗用药情况，疗效如何？效如何？4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠、小便和体重变化。即现病史五项。饮食、睡眠、小

19、便和体重变化。即现病史五项。第二十七页，共六十六页。便便 秘秘（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、是否有长期服用泻药（种类及疗程），是否有腹部、是否有长期服用泻药（种类及疗程），是否有腹部、盆腔手术史。盆腔手术史。有无服用吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道有无服用吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂等可引起便秘吸收剂等可引起便秘(bin m)(bin m)的药物史。的药物史。有无代谢性疾病、有无代谢性疾病、内分泌性疾病、慢性铅中毒等其他疾病。内分泌性疾病、慢性铅中毒等其他疾病。2 2、有无药物过敏史。、有无药物过敏史。3 3、个人史：生活、饮食、排便习惯。、个人史：生活、

20、饮食、排便习惯。第二十八页，共六十六页。黄黄 疸疸（一）现病史（一）现病史 1 1、针对黄疸、针对黄疸(hungdn)(hungdn)的问诊的问诊 确定有否黄疸（假性黄疸）。起病和病程（急或缓、进确定有否黄疸（假性黄疸）。起病和病程（急或缓、进行、间歇）、黄染程度及色泽。行、间歇）、黄染程度及色泽。2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 是否伴有陶土样便、浓茶或酱油样尿。发热、腹痛与黄是否伴有陶土样便、浓茶或酱油样尿。发热、腹痛与黄疸的关系；恶心呕吐、消瘦、乏力；腹胀、包块；皮肤瘙痒；疸的关系；恶心呕吐、消瘦、乏力；腹胀、包块；皮肤瘙痒；黑便、便血。黑便、便血。第二十九页，共六十六页。黄黄 疸疸（

21、一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过问诊、诊疗经过问诊 是否到医院就诊？做过哪些检查？用药及疗效。是否到医院就诊？做过哪些检查？用药及疗效。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠饮食、睡眠(shumin)(shumin)、大便、小便和体重变化。即现、大便、小便和体重变化。即现病史五项。病史五项。第三十页，共六十六页。黄黄 疸疸（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、用药、用药(yn yo)(yn yo)史。史。2 2、肝炎或肝炎接触史；胆道疾患；溶血性疾病；寄生虫史。、肝炎或肝炎接触史；胆道疾患；溶血性疾病；寄生虫史。3 3、家族遗传病史。、家族遗传病史。第三十一

22、页，共六十六页。尿频尿急尿痛尿频尿急尿痛（一）现病史（一）现病史 1 1、针对尿频尿急尿痛的问诊、针对尿频尿急尿痛的问诊 尿频、尿急及尿痛的发生时间。尿频、尿急及尿痛的发生时间。排尿的频度夜尿的次数，每次排尿的频度夜尿的次数，每次排尿量多少等。排尿量多少等。尿痛的部位、性质尿痛的部位、性质(xngzh)、持续时间和有无放射痛、持续时间和有无放射痛及放射部位。及放射部位。近期有无接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史。近期有无接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史。是否新婚、蜜月期。是否新婚、蜜月期。第三十二页，共六十六页。尿频尿急尿痛尿频尿急尿痛（一）现病史（一）现病史 2 2、相关鉴别问诊、相关

23、鉴别问诊 有有无无伴伴随随症症状状(zhngzhung)，如如发发热热、腰腰痛痛、血血尿尿、脓脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。尿、排尿困难和尿道口分泌物等。第三十三页，共六十六页。尿频尿急尿痛尿频尿急尿痛（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过、诊疗经过 是否曾到医院就诊是否曾到医院就诊(ji zhn)(ji zhn)，做过哪些检查？治疗用药及，做过哪些检查？治疗用药及疗效。疗效。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。项。第三十四页，共六十六页。尿频尿急尿痛尿频尿急尿痛（二）相关（二）相关(xinggun)(x

24、inggun)既往及其他病史问诊既往及其他病史问诊 1 1、有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史，有无中枢神经系统受损和神经病史。手术史，有无中枢神经系统受损和神经病史。2 2、药物过敏。、药物过敏。3 3、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。本人或其配偶有无不洁性交史。第三十五页，共六十六页。少尿、无尿或多尿少尿、无尿或多尿（一）现病史（一）现病史 1 1、针对少尿、无尿或多尿的问诊、针对少尿、无尿或多尿的问诊 少尿：少尿：开始出现少尿的时间

25、。开始出现少尿的时间。少尿程度，即具体尿少尿程度，即具体尿量，应以量，应以24h24h尿量为准。尿量为准。有无引起少尿的病因，如休克、有无引起少尿的病因，如休克、大出血、脱水或心功能不全等。大出血、脱水或心功能不全等。过去和现在是否有泌尿过去和现在是否有泌尿系统疾病，如慢性肾炎、尿路结石、前列腺肥大等。系统疾病，如慢性肾炎、尿路结石、前列腺肥大等。多尿：多尿：开始出现多尿的时间。开始出现多尿的时间。24h24h总尿量。总尿量。有无烦渴有无烦渴多饮和全天多饮和全天(qun tin)(qun tin)水摄入量。水摄入量。是否服用利尿药。是否服用利尿药。第三十六页，共六十六页。少尿、无尿或多尿少尿、

26、无尿或多尿（一）现病史（一）现病史 2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 少尿：是否伴有腰痛、血尿、水肿；少尿：是否伴有腰痛、血尿、水肿；心悸气促，胸闷心悸气促，胸闷不能平卧；乏力、腹胀和皮肤黄染；排尿困难等。不能平卧；乏力、腹胀和皮肤黄染；排尿困难等。多尿：是否伴有多饮多食和消瘦多尿：是否伴有多饮多食和消瘦 ；头痛；头痛(tutng)(tutng)、呕吐、肢体、呕吐、肢体乏力等。乏力等。第三十七页，共六十六页。少尿、无尿或多尿少尿、无尿或多尿（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过、诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查是否曾到医院就诊，做过哪些检查(尿常规，尿糖，血尿常规，尿糖，血糖，血

27、电解质测定糖，血电解质测定(cdng)(cdng)，血抗利尿激素测定，血抗利尿激素测定(cdng)(cdng)。)？治？治疗用药及疗效。疗用药及疗效。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。第三十八页，共六十六页。少尿、无尿或多尿少尿、无尿或多尿（二）相关（二）相关(xinggun)(xinggun)既往及其他病史问诊既往及其他病史问诊 1 1、有无慢性病史，用药史及疗效情况等；高血压，低血钾和有无慢性病史，用药史及疗效情况等；高血压，低血钾和周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。周期性麻痹；酸中毒，骨痛和肌麻痹。

28、2 2、有无前列腺肥大史。、有无前列腺肥大史。3 3、药物过敏。、药物过敏。第三十九页，共六十六页。血血 尿尿（一）现病史（一）现病史 1 1、针对血尿的问诊、针对血尿的问诊 （1 1）诱因（体位、运动）诱因（体位、运动(yndng)(yndng)、用药）。、用药）。（2 2）尿色（葡萄酒样、浓茶样、洗肉水样）。）尿色（葡萄酒样、浓茶样、洗肉水样）。（3 3）间断或持续出现，是否全程血尿、有否血丝血块、细小）间断或持续出现，是否全程血尿、有否血丝血块、细小泡沫。泡沫。第四十页，共六十六页。血血 尿尿（一）现病史（一）现病史 2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 （1 1）有无腰腹痛。）有无腰腹痛

29、。（2 2）有无尿路刺激征。）有无尿路刺激征。（3 3）有无发热、盗汗。）有无发热、盗汗。（4 4）有无水肿、高血压、蛋白尿。）有无水肿、高血压、蛋白尿。（5 5）皮肤粘膜）皮肤粘膜(zhn m)(zhn m)出血。出血。第四十一页，共六十六页。血血 尿尿（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过、诊疗经过 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？治疗用药及疗效。是否曾到医院就诊，做过哪些检查？治疗用药及疗效。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠、大便饮食、睡眠、大便(dbin)(dbin)、小便和体重变化。即现病史、小便和体重变化。即现病史五项。五项。第四十二页，共六十六页。血血 尿尿（二）相关既

30、往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、既往结核病、肾炎、尿路结石；有无特殊用药史。、既往结核病、肾炎、尿路结石；有无特殊用药史。2 2、药物过敏。、药物过敏。3 3、家族、家族(jiz)(jiz)中有无血尿患者史。中有无血尿患者史。第四十三页，共六十六页。抽搐抽搐(chuch)惊厥惊厥（一）现病史（一）现病史 1 1、针对抽搐惊厥的问诊、针对抽搐惊厥的问诊（1 1）起病与病程、发作诱因（先兆）。）起病与病程、发作诱因（先兆）。（2 2）发作时有无意识障碍、外伤、大、小便失禁。）发作时有无意识障碍、外伤、大、小便失禁。（3 3）发作时姿态、面色、声音、肢体抽搐部位）发作时姿态、面

31、色、声音、肢体抽搐部位(bwi)(bwi)和发作频率。和发作频率。（4 4）发作持续时间、对环境反应。）发作持续时间、对环境反应。（5 5）发作后的表现（意识、瘫痪、失语、遗忘、头痛等）。）发作后的表现（意识、瘫痪、失语、遗忘、头痛等）。第四十四页，共六十六页。抽搐抽搐(chuch)惊厥惊厥（一）现病史（一）现病史 2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 有无发热、头痛、呕吐、眩晕、昏厥、心慌、胸闷、有无发热、头痛、呕吐、眩晕、昏厥、心慌、胸闷、呼吸困难。呼吸困难。3 3、诊疗经过、诊疗经过 血钙、脑电图、脑血钙、脑电图、脑CTCT、MRIMRI、脑脊液结果；治疗药物、剂量、脑脊液结果；治疗药物、

32、剂量、疗程、控制情况、有无中断疗程、控制情况、有无中断(zhngdun)(zhngdun)。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。第四十五页，共六十六页。抽搐抽搐(chuch)惊厥惊厥（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、既往史：有无高热惊厥史或类似发作病史、头外伤、既往史：有无高热惊厥史或类似发作病史、头外伤、脑炎、脑膜炎；有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物脑炎、脑膜炎；有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。接触、外伤等病史及相关症状。2 2、有无长期疫区、有无长期疫区(y q)

33、(y q)居住史。居住史。3 3、有无癫痫、高热惊厥家族史。、有无癫痫、高热惊厥家族史。4 4、儿童患者应注意出生史、喂养史。、儿童患者应注意出生史、喂养史。第四十六页，共六十六页。眩晕眩晕(xunyn)（一）现病史（一）现病史 1 1、针对眩晕的问诊、针对眩晕的问诊 眩晕发作时间、诱因、持续的时间，有无反复发作；注意眩晕眩晕发作时间、诱因、持续的时间，有无反复发作；注意眩晕与体位与体位(t wi)(t wi)的关系。的关系。2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢发麻、视力改变、平衡失调等。四

34、肢发麻、视力改变、平衡失调等。第四十七页，共六十六页。眩晕眩晕(xunyn)（一）现病史（一）现病史 3 3、诊疗经过、诊疗经过 颈部颈部X X片、颅脑片、颅脑CTCT、迷路和前庭、迷路和前庭CTCT，治疗情况，治疗情况。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠饮食、睡眠(shumin)(shumin)、大便、小便和体重变化。、大便、小便和体重变化。第四十八页，共六十六页。眩晕眩晕(xunyn)（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、既往史：注意既往有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及、既往史：注意既往有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等

35、疾病。有无晕外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等疾病。有无晕车、晕船及用药车、晕船及用药(yn yo)(yn yo)史。史。2 2、其他相关病史。、其他相关病史。第四十九页，共六十六页。意识意识(y sh)障碍障碍（一）现病史（一）现病史 1 1、针对意识障碍的问诊、针对意识障碍的问诊起病时间，急起还是缓起，有无诱因，病程长短起病时间，急起还是缓起，有无诱因，病程长短(chngdun)(chngdun)，意识障碍，意识障碍的程度，有无进展。的程度，有无进展。发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜有无出血点及瘀发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜有无出血点及瘀斑，有无肢体活动障

36、碍。斑，有无肢体活动障碍。第五十页，共六十六页。意识意识(y sh)障碍障碍（一）现病史（一）现病史 2 2、相关鉴别问诊、相关鉴别问诊 有无发热、头痛、呕吐、眩晕、昏厥、心慌、胸闷、有无发热、头痛、呕吐、眩晕、昏厥、心慌、胸闷、呼吸困难。呼吸困难。3 3、诊疗经过、诊疗经过 血钙、脑电图、脑血钙、脑电图、脑CTCT、MRIMRI、脑脊液结果；治疗药物、剂、脑脊液结果；治疗药物、剂量、疗程、控制情况、有无中断量、疗程、控制情况、有无中断(zhngdun)(zhngdun)。4 4、一般情况、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。第五十一页，共六十六页。意

37、识意识(y sh)障碍障碍（二）相关既往及其他病史问诊（二）相关既往及其他病史问诊 1 1、既往史：有有无高血压、动脉硬化、糖尿病、肺源性心、既往史：有有无高血压、动脉硬化、糖尿病、肺源性心脏病、肝肾脏病、肝肾(n shn)(n shn)疾病、癫痫、肿瘤，特别要询问有无颅脑疾病、癫痫、肿瘤，特别要询问有无颅脑外伤史；要向家人或知情者询问环境和现场特点，发病季节、外伤史；要向家人或知情者询问环境和现场特点，发病季节、时间和地点，有无服用药物及毒物接触史。时间和地点，有无服用药物及毒物接触史。2 2、有无长期疫区居住史。、有无长期疫区居住史。3 3、有无癫痫、高热惊厥家族史。、有无癫痫、高热惊厥家

38、族史。第五十二页，共六十六页。规范规范(gufn)格式格式（一）现病史（一）现病史 1 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问（起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随（起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随(bn su)(bn su)症状、与鉴别诊断有关的阴性资料、诊疗经过、一症状、与鉴别诊断有关的阴性资料、诊疗经过、一般情况。）般情况。）诱因诱因 主要症状（主诉提供的主要症状各个展开来问）主要症状（主诉提供的主要症状各个展开来问）伴随症状伴随症状 现病史现病史5 5项项 第五十三页，共六十六页。规范规范(gufn)格式格式（一）现病史（一）现病史 2 2、诊疗经过

39、、诊疗经过 是否到医院就诊？作过哪些检查是否到医院就诊？作过哪些检查(jinch)(jinch)？（具体）？（具体）治疗用药情况？（具体）治疗用药情况？（具体）第五十四页，共六十六页。规范规范(gufn)格式格式（二）相关既往和其他病史（二）相关既往和其他病史(bn sh)(bn sh)1 1、药物过敏史、药物过敏史 2 2、相关既往病史、相关既往病史 3 3、家族遗传病史、家族遗传病史第五十五页，共六十六页。千万注意千万注意(zh y)(zh y)！不能写成住院病历。！不能写成住院病历。注意事项注意事项 病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。

40、问。注意病史采集过程中的态度，体现注意病史采集过程中的态度，体现(txin)(txin)人文关人文关怀。怀。第五十六页，共六十六页。例例 题题 一一 简要病史简要病史(bn sh)(bn sh)：女，：女，2 2岁，发热岁，发热1 1天，抽搐发作半小时。天，抽搐发作半小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。第五十七页，共六十六页。例例 题题 一一 （一）现病史的采集：（一）现病史的采集：1.1.发病诱因：是否受凉及饮食规律、情绪变化等。（发病诱因：是否受

41、凉及饮食规律、情绪变化等。（1 1分）分）2.2.体温多少度？是否持续发热？热型？有无寒战？体温多少度？是否持续发热？热型？有无寒战？（2 2分）分）3.3.全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况识状况(zhungkung)(zhungkung)，一共发作次数。（，一共发作次数。（2 2分）分）第五十八页，共六十六页。例例 题题 一一 （一）现病史（一）现病史(bn sh)(bn sh)的采集：的采集：4.4.伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等感染症状。（感染症状。（2

42、 2分）分）5.5.发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况饮食情况，发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况饮食情况，大小便情况等。（大小便情况等。（1 1分）分）6.6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。（结果，应用过何种治疗及效果。（2 2分）分）第五十九页，共六十六页。例例 题题 一一 （二）相关病史：（二）相关病史：1.1.药物过敏史及外伤手术史。（药物过敏史及外伤手术史。（1 1分）分）2.2.与该病有关与该病有关(yugun)(yugun)的其他病史：既往惊厥病史，传染的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史

43、。（病接触史。（1 1分）分）3.3.接种史，出生情况。（接种史，出生情况。（1 1分）分）第六十页，共六十六页。例例 题题 一一 （三）问诊技巧：（三）问诊技巧：1.1.条理性差、不能抓住重点（扣条理性差、不能抓住重点（扣0.50.5分）分）2.2.没有围绕没有围绕(wiro)(wiro)病情询问（扣病情询问（扣0.50.5分）分）3.3.问诊语言不恰当（扣问诊语言不恰当（扣0.50.5分）分）4.4.暗示性问诊（扣暗示性问诊（扣0.50.5分）分）第六十一页，共六十六页。例例 题题 二二 简要病史：女性简要病史：女性(nxng)(nxng)，1414岁，双膝关节游走性疼痛岁，双膝关节游走性

44、疼痛1 1个月。个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。第六十二页，共六十六页。例例 题题 二二 （一）现病史的采集：（一）现病史的采集：1.1.发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等。（发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等。（2 2分）分）2.2.关节疼痛的性质和特点关节疼痛的性质和特点(tdin)(tdin)：是否为游走性大关节红、肿、痛，：是否为游走性大关节红、肿、痛，小关节有无肿痛和晨僵。（小关节有无肿痛和晨僵。（2 2分）分）3.3.关节外表现：包括

45、有无发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结关节外表现：包括有无发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑等。（节和皮肤环形红斑等。（3 3分）分）4.4.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1 1分）分）5.5.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。（应用过何种治疗及效果。（2 2分）分）第六十三页，共六十六页。例例 题题 二二（二）相关病史：（二）相关病史：1.1.药物过敏史及外伤手术史。（药物过敏史及外伤手术史。（1 1分）分）2.

46、2.与该病有关的其他病史：既往与该病有关的其他病史：既往(j wn)(j wn)有无结核病、风湿病有无结核病、风湿病史。（史。（1 1分）分）3.3.出生史、预防接种史等。（出生史、预防接种史等。（1 1分）分）第六十四页，共六十六页。第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结病史采集(cij)。病史采集(cij)的考核内容、构成和分数构成。病史采集(cij)为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。确定有否黄疸（假性黄疸）。3、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。少尿：开始出现少尿的时间。多尿：开始出现多尿的时间。主要症状（主诉提供的主要症状各个展开来问）。病史采集(cij)语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。（1分）。1.发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等第六十六页，共六十六页。