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1、桡骨远端骨折锁定钢板内固定桡骨远端骨折锁定钢板内固定桡骨远端骨折锁定钢板内固定桡骨远端骨折锁定钢板内固定(gdng)(gdng)：手术技巧：手术技巧：手术技巧：手术技巧n n目前对于桡骨远端骨折的内固定，有多种解剖型的锁定目前对于桡骨远端骨折的内固定，有多种解剖型的锁定(sudn)(sudn)钢板钢板系统应用于临床。这些内固定物为为一些复杂的骨折类型提供了较系统应用于临床。这些内固定物为为一些复杂的骨折类型提供了较好的解决方案，从某种程度上扩大了不稳定性桡骨远端骨折的手术好的解决方案，从某种程度上扩大了不稳定性桡骨远端骨折的手术适应证，尤其对于一些伴有骨质疏松的骨折。来自麻省总医院的适应证，尤
2、其对于一些伴有骨质疏松的骨折。来自麻省总医院的JupiterJupiter教授等曾在教授等曾在JBJSJBJS上发表系列文章介绍了他们对于桡骨远端骨上发表系列文章介绍了他们对于桡骨远端骨折锁定折锁定(sudn)(sudn)钢板内固定的研究结果以及相关的手术技巧。本文主钢板内固定的研究结果以及相关的手术技巧。本文主要介绍基于特殊骨折块的内固定技术固定桡骨远端骨折的手术方法。要介绍基于特殊骨折块的内固定技术固定桡骨远端骨折的手术方法。n n手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧n n以尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱理论，以尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱理论，是是2.4
3、mm2.4mm钢板系统研发和临床应用的基础。三柱的划分如图钢板系统研发和临床应用的基础。三柱的划分如图1 1所示。所示。第一页，共二十五页。图1尺桡骨远端的(dund)(dund)三柱理论。第二页，共二十五页。n n桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎突，对桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎突，对于桡侧的腕骨具有支撑作用，一些稳定腕关节的韧带也于桡侧的腕骨具有支撑作用，一些稳定腕关节的韧带也起自于此。起自于此。n n中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝（与月中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝（与月骨相关骨相关(xinggun)(xinggun)节）和乙状切迹（与尺骨
4、远端相关节）和乙状切迹（与尺骨远端相关(xinggun)(xinggun)节）。通常情况下负荷，来自月骨的负荷经由月骨窝传节）。通常情况下负荷，来自月骨的负荷经由月骨窝传递到桡骨。递到桡骨。n n尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺侧腕骨以及下尺桡关节的负荷，具有稳定作用。n n手术在臂丛麻醉下进行，术中C臂X线成像必不可少。手术开始之前至少30分钟给予静脉滴注抗生素，使用气压止血带减少出血。第三页，共二十五页。掌侧钢板掌侧钢板(gngbn)(gngbn)固定固定n n对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长屈肌后，可看到深面的旋
5、前方肌，“L”型分离掀起。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。n n在桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡骨最远端的界限。如果存在(cnzi)(cnzi)关节边缘的小骨折块，可将掌侧2.4mm钢板放置在桡骨远端关节边缘进行固定。换句话说，月骨关节面的小骨折块可用2.4mm“L”或“T”型钢板进行支撑，如图2。第四页，共二十五页。图图22复杂的掌侧关节复杂的掌侧关节(gunji)(gunji)内骨折，应用两块内骨折，应用两块“L”“L”型钢板进行支撑。型钢板进行支撑。第五页，共二十五页。n n对于背侧移位的关节(gunji)(gunji)外骨折，注意以下几个要点是很有
6、帮助的。首先，很重要的一点是，临时复位骨折，确定骨折端没有软组织嵌入。第二，对于没有骨质疏松的患者，可通过钢板辅助骨折复位：先在掌侧解剖型钢板的远端置入锁定螺钉，将其与移位的远骨折段固定在一起，然后在钢板的辅助下将远近骨折段复位，最后再在近端置入其他螺钉（图3）。n n图3桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路进行复位和固定。第六页，共二十五页。图图3-A3-A经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成(wnchng)(wnchng)显露后，将一枚光滑的克氏针置入显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。到桡腕关节。第七页，共二十五页。图图3-B3-B对移位对移位(ywi)(yw
7、i)的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。第八页，共二十五页。图图3-C3-C和图和图3-D3-D从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折(gzh)(gzh)线，临时固定骨折线，临时固定骨折(gzh)(gzh)端。端。第九页，共二十五页。图图3-E3-E在置入钢板之前在置入钢板之前(zhqin)(zhqin)，用牵开器撑开，充分显露术野。，用牵开器撑开，充分显露术野。图图3-F3-F在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。第十页，共二十五页。图图3-G3-G应用应用(yngyng)(yng
8、yng)X X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。线透视确认钢板和远排螺钉的位置。第十一页，共二十五页。图图3-H3-H钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙(jinx)(jinx)（1010度角），这样将钢板固度角），这样将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。第十二页，共二十五页。图图3-I3-I拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全(wnqun)(wnqun)拧紧之前移除克拧紧之前移除克氏针。氏针。第十三页，共二十五页。图图3-J3-J和图和图3-K3-K
9、术中术中X X线影像证实，骨折最终获得线影像证实，骨折最终获得(hud)(hud)解剖复位，钢板螺钉的位置满意。解剖复位，钢板螺钉的位置满意。第十四页，共二十五页。第十五页，共二十五页。n n显露桡骨远端背侧面的手术入路主要取决于骨折的类型，如果骨折存在两个多个关节内骨折块，治疗的目标主要在于同时固定桡侧柱和中柱。术中须切开伸肌支持带，主要有两种方式：在第2和第3伸肌间室纵向向(znxin(znxin)切开，骨膜下剥离至第4伸肌间室，牵开相应的肌腱；或者在第4和第5伸肌间室之间做第二个支持带切口分别显露两柱（图4）。背侧钢板背侧钢板(gngbn)(gngbn)固定固定第十六页，共二十五页。图图
10、44桡骨桡骨(rog)(rog)远端背侧面的显露。从第远端背侧面的显露。从第3 3伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。第十七页，共二十五页。图5在月骨关节面背侧进行固定时，背侧的“T”型或“L”型钢板通常(tngchng)(tngchng)都需要进行塑形（图5-A和图5-B）。月骨关节面背侧的钢板固定妥当后，在进行桡侧柱钢板的固定（图5-C至图5-F）。两块钢板相互之间成70度角可提高内固定的稳定性。第十八页，共二十五页。第十九页，共二十五页。图图66将桡侧柱钢板将桡侧柱钢板(gngbn)(gngbn)塑形妥当后放置在桡侧柱，注意钢塑形妥当后放置在桡侧柱，注
11、意钢板板(gngbn)(gngbn)末端的凹槽，可使钢板末端的凹槽，可使钢板(gngbn)(gngbn)避开临时固定的克避开临时固定的克氏针而不影响钢板氏针而不影响钢板(gngbn)(gngbn)的位置。的位置。第二十页，共二十五页。重要重要(zhngyo)(zhngyo)的概念的概念n n掌侧钢板固定的适应证掌侧钢板固定的适应证1、移位的掌侧关节内骨折（Barton骨折）2、移位的关节外骨折（Colles骨折和Smith骨折）。即使存在(cnzi)(cnzi)骨质疏松，应用螺钉钢板也能获得稳定的固定。3、移位的掌侧月骨关节面骨折第二十一页，共二十五页。n n掌侧钢板固定的禁忌证掌侧钢板固定的
12、禁忌证掌侧钢板固定的禁忌证掌侧钢板固定的禁忌证1、严重的骨质疏松且功能明显受限22、桡腕关节背侧骨折脱位、桡腕关节背侧骨折脱位33、存在多种内科合并症、存在多种内科合并症n n掌侧钢板固定容易犯的错误掌侧钢板固定容易犯的错误11、钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑骨折、钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵入桡腕关节。块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵入桡腕关节。术中仔细拍摄术中仔细拍摄X X线影像，投照方向与桡骨远端的掌倾角线影像，投照方向与桡骨远端的掌倾角(radialinclination)(radialinclination)一致，
13、可准确地观察桡骨远端桡侧一致，可准确地观察桡骨远端桡侧的关节面，而术中先置入尺侧的螺钉也可更准确地观察的关节面，而术中先置入尺侧的螺钉也可更准确地观察桡侧的关节面。桡侧的关节面。2、螺钉穿透背侧皮质(pzh)(pzh)有激惹伸肌腱导致肌腱断裂的风险。锁定螺钉的性能与普通螺钉不同，没必要将螺钉穿透背侧皮质(pzh)(pzh)。第二十二页，共二十五页。n n背侧钢板固定的适应证背侧钢板固定的适应证1、伴有腕骨间韧带损伤2、移位的背侧月骨关节面骨折3、背侧剪切的桡腕关节骨折脱位(tuwi)(tuwi)n n背侧钢板固定的禁忌证背侧钢板固定的禁忌证1、多种内科合并症2、无移位的骨折第二十三页，共二十五
14、页。n n背侧钢板固定容易犯的错误背侧钢板固定容易犯的错误1、螺钉穿透进入桡腕关节的风险始终存在，与上文所述掌侧钢板相关的方法类似，必须进行斜向拍摄以确定螺钉位置是否安全。2、如果先进行桡侧柱的固定，桡骨茎突的螺钉会影响后续月骨关节面复位固定情况的评价价(pngji(pngji)。3、远端的螺钉如果未能完全拧入螺钉孔，则可能激惹肌腱甚至导致肌腱断裂。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结桡骨远端骨折锁定钢板内固定：手术技巧。中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝（与月骨相关节）和乙状切迹（与尺骨远端相关节）。图3-A 经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。图5 在月骨关节面背侧进行(jnxng)固定时，背侧的“T”型或“L”型钢板通常都需要进行(jnxng)塑形（图5-A和图5-B）。1、钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵入桡腕关节第二十五页，共二十五页。