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1、 儿童腹泻(fxi)(fxi)病规范化诊治 第一页，共三十九页。3腹泻病的治疗(zhlio)原则2 腹泻(fxi)病的诊断儿童儿童(r tng)腹泻病规范化治疗腹泻病规范化治疗ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用目录目录3腹泻病的治疗原则2 腹泻病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结儿童腹泻病诊治现状和目标第二页，共三十九页。3腹泻(fxi)病的治疗原则2 腹泻(fxi)病的诊断儿童腹泻儿童腹泻(fxi)病规范化治疗病规范化治疗ORS的发展及低渗的发展及低渗ORS的临床应用的临床应用腹泻是我国的常见病，发病率高 我国原卫生部疾病控制司的调查结
2、果显示:我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为3次/人肖东楼，宋应同，王长鳌，等.我国腹泻病控制规划的现状J.中华流行病学杂志，1996,17（5）：296-298第三页，共三十九页。儿童肺炎14%新生儿肺炎4%早产并发症14%分娩期并发症9%新生儿脓毒症5%其他新生儿疾病2%先天畸形4%破伤风1%新生儿腹泻1%儿童腹泻10%麻疹1%外伤5%疟疾7%爱滋病2%脑膜炎2%其它疾病18%未知1%2010年全球儿童死亡(SWNG)原因报告-WHO/UNICEF 5岁以下儿童(r tng)前三位死因1、肺炎（14.1%，107.1万例）2、
3、腹泻（9.9%，75.1万例）3、疟疾（7.4%，56.4万例）Li Liu and Hope L Johnson etc.Global,regional,and national causes of child mortality:an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000.Lancet 2012;379:215161.Published Online May 11,2012第四页，共三十九页。ORS推动了腹泻诊治方案和指南(ZHNN)的发展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹泻
4、病控制规划1980年正式实施WHO第一版腹泻病诊断治疗指南中国腹泻病诊断治疗方案WHO/UNICEF新版腹泻管理推荐指南世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻2009年2013年中国儿童腹泻病治疗原则的专家共识中国国家处方集化学药品与生物制品儿童版1975 1985 2002ORSI ORSII ORSIII2014年欧洲儿童(r tng)急性胃肠炎诊治指南2014年第五页，共三十九页。腹泻(fxi)病治疗两项成果低渗ORS将钠浓度降至75 mmol/L、葡萄糖浓度降至75 mmol/L、总渗透压降至245 mosm/L，可以减少静脉补液率，减少粪便量和减少呕吐低渗型口服补液盐（ORSIII）补锌有
5、利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 3 个月发生腹泻WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11第六页，共三十九页。现状(xinzhung)与目标差距甚远目前(mqin)ORS使用率目前腹泻(fxi)治疗现状1、过度使用静脉补液2、过多依赖“止泻”药3、抗生素使用不合理等4、禁食中国腹泻病规范化治疗：急需普及ORS 的使用第七页，共三十九页。“让90%以上(yshng)的腹泻儿童用上口服补液盐”/WHO的新目标(mbio)WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎(fiyn)和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁第八页，共三十九页。目录(ml)3腹泻
6、(fxi)病的治疗原则2 腹泻(fxi)病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结 总结第九页，共三十九页。病程(bngchng)分类n急 性：2个月第十页，共三十九页。脱水(tu shu)体征眼窝凹陷以及眼睑(ynjin)难以闭合前囟凹陷(oxin)少泪或无泪口唇干燥皮肤弹性 腹部凹陷肢端凉尿少尿少/无尿无尿第十一页，共三十九页。脱水程度(chngd)的评估第十二页，共三十九页。目录(ml)3腹泻(fxi)病的治疗原则2 腹泻(fxi)病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结13第十
7、三页，共三十九页。n预防与治疗脱水n继续喂养n补锌n合理使用(shyng)抗生素n其他治疗n腹泻病的家庭治疗儿童腹泻病诊断(zhndun)治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期腹泻(fxi)病的治疗第十四页，共三十九页。腹泻(fxi)开始即用口服补液盐第十五页，共三十九页。口服补液-治疗脱水(tu shu)，I,A级证据 Oral rehydration（口服补液）should be used as first-line therapy（首选治疗(zhlio)）for the management of children with AGE:When oral rehydr
8、ation（口服补液）is not feasible,enteral rehydration by the nasogastric route（鼻饲管补液）is as effective if not better than IV rehydration(I,A).Enteral rehydration（肠道内补液）is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（静脉补液）and is successful in mo
9、st children(I,A).Children who are able to receive oral rehydration therapy(ORT)should not be given IV fluids(I,A).WGO.欧洲儿童急性腹泻临床(ln chun)指南.J Pediatr Gastroenterol Nutr,Vol.46,Suppl.2,May 2008.P16第十六页，共三十九页。WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士(bsh)被全球权威医学专刊-The Lancet（中文译名(ymng)：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展口服补液盐的推出
10、和运用是当代最伟大的公共卫生(n n wi shn)成就之一 口服补液盐的循证高度第十七页，共三十九页。ORS III补液及止泻作用(zuyng)机制 -调节肠道水、电解质代谢平衡参考文献:1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransp
11、ort of water by the Na+/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带(xidi)多达260个水分子进入血液。水的细胞间转运，直接吸收进入血液(xuy)。低渗透压提高肠道对水的净吸收1.钠糖转运机制2.低渗透压提高肠道对水的净吸收 促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体 避免刺激肠蠕动，减少排泄量第十八页，共三十九页。标准(biozhn)ORS与ORS -低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗透压ORSORS低渗ORS 成
12、分氯化钠3.5g3.5g2.6g枸橼酸钠-2.9g2.9g碳酸氢钠2.5g-氯化钾1.5g1.5g1.5g无水葡萄糖20g20g13.5g 电解质浓度钠909075钾202020氯808065枸橼酸盐-1010碳酸氢盐10葡萄糖11111175总渗透压311mosm/l311mosm/l245mosm/l张力2/3张2/3张1/2张第十九页，共三十九页。ORS治疗轻中度脱水与静脉补液 -同样(tngyng)有效、开始治疗更为迅速！73例中度脱水的病毒性腹泻患儿ORT与IVF同样有效(yuxio)：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVFORT开始治疗更为迅速中度脱水，ORT更合适ORT口服
13、口服(kuf)补补液疗法液疗法IVF静脉给药静脉给药Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.第二十页，共三十九页。-15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天-分组：接受(jishu)低渗ORS或标准ORS的治疗Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydrat
14、ion solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review.British Medical Journal.2001,323:81-5 ORSIII与标准ORS比较 -能减少(jinsho)粪便量，减少(jinsho)呕吐率，减少(jinsho)静脉补液率 荟萃分析结论：13个试验：减少粪便量20%6个试验：降低(jingd)呕吐率30%9个试验：减少静脉补液率33%第二十一页，共三十九页。静脉(jngmi)补液的指征以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):-休克-脱水导致了意识水
15、平的改变或者严重的酸中毒-脱水情况恶化(hu)，口服或者肠内补液治疗无进展时-口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐-严重腹胀或者肠梗阻2014 年欧洲儿童(r tng)急性胃肠炎循证指南第二十二页，共三十九页。预防(yfng)脱水用量建议(jiny):在每次稀便后补充一定量的ORS l10-20 ml(kgh)口服补液盐溶液服用量不足频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案4h后重新(chngxn)评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第二十四页，共三十九页。静脉输液 -补液中，q1-2h评估1次患者脱水情
16、况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)，即给予ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件(tiojin)，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh)，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg -q1-2h 评估1次脱水情况重度脱水(tu shu)的腹泻儿童腹泻病诊断治疗原则(yunz)的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第二十五页，共三十九页。继续喂养(wiyng)-调整饮食n母乳
17、喂养患儿继续母乳喂养n小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳n大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜(xn xin)果汁n鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次n避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科(r k)杂志 2009年8月第47卷第8期第二十六页，共三十九页。n糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用(ciyng)去双糖饮食，可采用(ciyng)去（或低）乳糖配方奶n过
18、敏性腹泻 牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物 婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方n要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者继续(jx)喂养儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科(r k)杂志 2009年8月第47卷第8期第二十七页，共三十九页。n腹泻时锌大量丢失n锌对肠黏膜有重要作用缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降n锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加(zngji)刷状缘酶水平补锌儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华(Zhnghu)儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第二十八页，共三十九页。补锌n 急性腹泻病患儿能进食后即予以(yy)补锌治疗10-14天n 6
19、个月龄以上，每天补充含元素锌20mgn 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg儿童腹泻病诊断治疗原则(yunz)的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第二十九页，共三十九页。合理(hl)使用抗生素 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 根据当地药敏情况经验性地选用抗生素 使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养(piyng)和病原体检测 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药 继续随访儿童腹泻病诊断(zhndun)治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十页，共三十九页。合理(hl)使用抗生素 腹
20、泻患儿须进行粪便的常规检查(jinch)和pH试纸检测 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或 产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识(n sh)中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十一页，共三十九页。其他(qt)治疗 n肠黏膜保护剂n微生态疗法n补充(bchng)维生素An抗分泌药物n中医治疗采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法儿童腹泻病诊断(zhndun)治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十二页，共三十九页。腹泻(fxi)病的家庭治疗四原则 适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿n口服足够的液体预防脱水n补锌n继续
21、喂养n病情(bngqng)未好转须及时送医院儿童腹泻病诊断治疗(zhlio)原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十三页，共三十九页。预防(yfng)n注意饮食(ynsh)和环境卫生，养成良好的卫生习惯n提倡母乳喂养n积极防治营养不良n合理应用抗生素和肾上腺皮质激素n轮状病毒疫苗有效儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华(Zhnghu)儿科杂志 2009年8月第47卷第8期第三十四页，共三十九页。WHO对ORS 治疗急性(jxng)腹泻的评价 “仅仅通过简单的口服补液盐的使用(shyng)，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”WHO.腹泻治疗-医
22、生和高年资工作者使用(shyng)手册.2005第三十五页，共三十九页。目录(ml)3腹泻病的治疗(zhlio)原则2 腹泻(fxi)病的诊断1 儿童腹泻病诊治现状与目标 儿童腹泻病诊治现状和目标 腹泻病的治疗 腹泻病的诊断 总结第三十六页，共三十九页。总结(zngji)n 目前腹泻(fxi)病的治疗现状与WHO的标准存在差距，需建立规范化 的治疗方案n 常见儿童腹泻多由病毒所致，水样便不需要使用抗生素n预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节，腹泻开始即用ORS nWHO建议用ORS 替代标准ORS、n关注患儿营养，继续喂养第三十七页，共三十九页。Thank You!第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结儿童腹泻病规范化诊治。WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005,8-11。儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志(zzh)2009年8月第47卷第8期。ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达260个水分子进入血液。ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVF。以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐):。关注患儿营养，继续喂养第三十九页，共三十九页。