《医学专题—先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院28707.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院28707.ppt（38页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、反复反复(fnf)(fnf)抽搐、低血糖抽搐、低血糖湖南省人民湖南省人民(rnmn)医院儿童医学中心医院儿童医学中心 PICU第一页，共三十八页。主诉主诉(zh s)n患儿，男，患儿，男，46dn因因“反复反复(fnf)抽搐抽搐3天天”于于2015-11-16入院入院第二页，共三十八页。现病史现病史(bn sh)n患儿患儿3天前无明显诱因天前无明显诱因(yuyn)出现出现抽搐抽搐，表现为双眼凝视，右侧肢体，表现为双眼凝视，右侧肢体抽动，抽动，持续约持续约3-4分钟后自行缓解分钟后自行缓解，无吐白沫及大小便失禁，间，无吐白沫及大小便失禁，间隔隔1-2小时后小时后症状反复症状反复，无发热、气促及呼
2、吸困难，无发热、气促及呼吸困难n外院住院治疗外院住院治疗1 1天，天，发现血糖低发现血糖低（0.5mmol/L），），经过高渗葡萄糖纠经过高渗葡萄糖纠正低血糖，甲泼龙正低血糖，甲泼龙等对症支持治疗，患儿仍等对症支持治疗，患儿仍反复抽搐，低血糖难反复抽搐，低血糖难以纠正以纠正，为求进一步治疗转入我科治疗，为求进一步治疗转入我科治疗第三页，共三十八页。既往既往(j wn)史、个人史、家族史史、个人史、家族史n既往（既往（-），已进行乙肝疫苗接种），已进行乙肝疫苗接种n个人史：个人史：G2P2，孕，孕39周剖宫产，无产伤窒息史。出生体重周剖宫产，无产伤窒息史。出生体重3.7公斤，公斤，母乳喂养，生长
3、发育与同龄儿相符母乳喂养，生长发育与同龄儿相符n家族史：父母体健，无近亲婚配，患儿哥哥体健，否认家族史：父母体健，无近亲婚配，患儿哥哥体健，否认(furn)家族家族性遗传病史性遗传病史第四页，共三十八页。体格检查体格检查nT37.6 P146次次/分分 R40次次/分分 BP102/65mmHg WT5.5kgn发育正常，营养中等，神清，发育正常，营养中等，神清，精神差精神差n前囟平软，张力不高，瞳孔前囟平软，张力不高，瞳孔(tngkng)等大同圆，对光反射正常。口唇无等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，发绀，咽部粘膜红肿，左侧咽部可见一约咽部粘膜红肿，左侧咽部可见一约0.80.8cm大小瘀斑
4、大小瘀斑n颈软，四肢活动自如，肌力、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射颈软，四肢活动自如，肌力、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常，腹壁反射正常引出，提睾反射正常引出，克氏征阴性，布氏正常，腹壁反射正常引出，提睾反射正常引出，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性征阴性，双侧巴氏征阴性n心、肺、腹（心、肺、腹（-）第五页，共三十八页。入院入院(r yun)诊断诊断n抽搐查因：抽搐查因：n遗传遗传(ychun)(ychun)代谢性疾病？代谢性疾病？n颅内感染颅内感染n颅内出血颅内出血n继发性癫痫？继发性癫痫？n低血糖低血糖第六页，共三十八页。实验室检查实验室检查(jinch)nB-R:WBC 4
5、.71109/L，N 71.7%，Hb 105g/L，Pt 418109/Ln电解质：电解质：Ca 2.82mmol/L，K 4.42mmol/L，Na 131.3mmol/Ln血生化：血生化：GS 3.87mmol/L，果糖胺果糖胺 1.078mmol/l，羟丁酸羟丁酸 14.66umol/l，肝、肾功能、心肌肝、肾功能、心肌(xnj)酶（酶（-）n血脂：总胆固醇血脂：总胆固醇4.79mmol/L，甘油三脂甘油三脂0.48mmol/L（复查（复查5.18，2.55），高密度脂蛋白胆固醇），高密度脂蛋白胆固醇2.52mmol/L（复查（复查2.13，2.25）n乳酸乳酸1.5mmol/L，血氨
6、血氨13.8umol/l第七页，共三十八页。n感染指标：感染指标：PCT 0.05ng/ml，高敏，高敏CRP 0.88mg/l，ESR 68mm/hn病原学：病原学：CMV-DNA 2.61E+02Copies，巨细胞病毒，巨细胞病毒pp65抗原抗原(-)；EB-VCA-IgG 14.1U/ml；七种呼吸道病毒抗原；七种呼吸道病毒抗原(-)；多次痰培养；多次痰培养(-)；导管导管(dogun)尖端细菌培养尖端细菌培养(-)；血培养；血培养(-)n免疫学指标：免疫学指标：铜兰蛋白铜兰蛋白0.232G/L，免疫全套，免疫全套(-)，输血前常规，输血前常规(-)，TORCH(-)n脏器功能：脏器功
7、能：凝血功能凝血功能(-)，BNP 211.1pg/ml，微量元素，微量元素(-)第八页，共三十八页。n神经系统相关检查：神经系统相关检查：n脑脊液：常规：脑脊液：常规：RBC 350.00106/L，WBC 3.00106/L，生化，生化(-)，三大染色，三大染色(-)。脑脊液细菌培养。脑脊液细菌培养(-)n脑电图脑电图(-)n头部头部CT：双侧枕叶密度减低原因：双侧枕叶密度减低原因(yunyn)待定，建议待定，建议MR检查检查n颅脑颅脑MRI平扫平扫+增强增强(-)第九页，共三十八页。日期日期最低最低BS(mmol/l)最高最高BS(mmol/l)治疗治疗11-163.19.8高糖高糖11
8、-17未测出未测出21.411-182.320.1甲强龙甲强龙11-19未测出未测出11.611-202.111.311-213.210.6建议奥曲肽（拒）建议奥曲肽（拒）11-222.112.911-23未测出未测出10.4甲强龙减量甲强龙减量；二氮嗪缺药二氮嗪缺药11-242.913.2甲强龙加量甲强龙加量11-254.011.711-262.112.4牛奶牛奶+滋养糖滋养糖；改强的松口服改强的松口服11-271.318.8加奥曲肽（加奥曲肽（8ug/kg.d）11-285.213.7奥曲肽（奥曲肽（33.2ug/kg.d）11-293.912.2奥曲肽（奥曲肽（49.8ug/kg.d）1
9、1-302.67.812-13.912.6强的松强的松5mg Q8h12-24.011.5第十页，共三十八页。病例病例(bngl)特点特点n2-月婴儿月婴儿n反复抽搐，反复抽搐，顽固性低血糖顽固性低血糖n感染学指标感染学指标(zhbio)及神经系统检查阴性及神经系统检查阴性第十一页，共三十八页。低血糖诊治分析低血糖诊治分析(fnx)思路思路n低血糖诊断的确立低血糖诊断的确立(qul)(qul)n糖的作用与调节糖的作用与调节n低血糖的诊断思路低血糖的诊断思路第十二页，共三十八页。诊断诊断(zhndun)标准标准n低血糖：低血糖：n新生儿新生儿2.2mmol/ln儿童儿童(r tng)2.8mmo
10、l/l全血血糖与血浆(xujing)血糖：15%，0.3mmol/l.h快速血糖：0.3mmol/l.h(6mg/dl.h)第十三页，共三十八页。糖的作用糖的作用(zuyng)n90%脑组织供能，糖储备仅能支持脑组织供能，糖储备仅能支持(zhch)脑代谢约脑代谢约5minnPG在在，大脑糖利用受限，大脑糖利用受限nPG3.0mmol/l，出现神经源性症状，觅食，出现神经源性症状，觅食nPG2.8mmol/l，认知功能受损，认知功能受损Cryer PE.Hypoglycemia in diabetes:Pathophysiology,prevalence,and prevention.Alexa
11、ndria(VA):American Diabetes Association;2013.第十四页，共三十八页。糖代谢糖代谢(dixi)的调节的调节n神经内分泌调节：神经内分泌调节：n降糖：胰岛素降糖：胰岛素n升糖：胰高血糖素、儿茶酚胺类、生长激素、皮质醇升糖：胰高血糖素、儿茶酚胺类、生长激素、皮质醇n代谢调节：代谢调节：n肝脏通过储存的肝糖原和肝脏通过储存的肝糖原和糖异生糖异生提供部分提供部分(b fen)能量能量n游离脂肪酸可被肝脏转化为游离脂肪酸可被肝脏转化为羟丁酸和乙酰乙酸用于脑组织功能羟丁酸和乙酰乙酸用于脑组织功能n羟丁酸是主要酮酸羟丁酸是主要酮酸血糖在4.9mmol/l，胰岛素分泌
12、(fnm)受抑制血糖在，促进胰高血糖素、肾上腺素分泌，增加肝糖原释放血糖10U/L血糖血糖，血胰岛素，血胰岛素5u/L血胰岛素血胰岛素(U/L)/血葡萄糖血葡萄糖(mg/dL)0.3注射胰高血糖素注射胰高血糖素1mg(静脉或肌注静脉或肌注)后后0.5h，血胰岛素血胰岛素80U/L第二十二页，共三十八页。病例病例(bngl)特点特点n2-月婴儿月婴儿n反复抽搐反复抽搐(chuch)，顽固性低血糖，顽固性低血糖n乳酸正常，脂肪酸低，血酮降低乳酸正常，脂肪酸低，血酮降低n血胰岛素水平明显升高血胰岛素水平明显升高高胰岛素血症第二十三页，共三十八页。先天性高胰先天性高胰岛岛素血症（素血症（CHI）nCH
13、I是新生儿和婴儿持续性或复发性低血糖的最常见病因，发生率是新生儿和婴儿持续性或复发性低血糖的最常见病因，发生率1/30 000-1/50 000n特征：特征：严重的低血糖严重的低血糖（少数患儿可相对轻或呈现间歇性）伴不适当（少数患儿可相对轻或呈现间歇性）伴不适当的的胰岛素分泌过多和胰腺内有弥散胰岛素分泌过多和胰腺内有弥散(msn)性或局灶性细胞异常病变性或局灶性细胞异常病变罗飞宏罗飞宏.先天性高胰岛素血症诊治进展先天性高胰岛素血症诊治进展.中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)儿科杂志，儿科杂志，2015,53(6):468-471.2015,53(6):468-471.第二十四页，共三十八
14、页。机制机制(jzh)n参与调控参与调控(dio kn)胰岛素分泌的关键基因突变胰岛素分泌的关键基因突变n已确认的基因突变：已确认的基因突变：ABCC8、KCNJll、GLUDI、GCK、HADH、SLCl6AI、HNF4A、UCP2和和HNFIA等等n不同基因突变临床表现（弥漫型及局灶型）及治疗效果不同不同基因突变临床表现（弥漫型及局灶型）及治疗效果不同第二十五页，共三十八页。诊断诊断(zhndun)标准标准n持续或复发性的低血糖持续或复发性的低血糖（空腹血糖（空腹血糖(xutng)2.5-3.0 mmol/L，伴胰岛，伴胰岛素素1.0 IU/L），或符合前述高胰岛素血症诊断标准），或符合前
15、述高胰岛素血症诊断标准n血酮体、游离脂肪酸和分支链氨基酸低下血酮体、游离脂肪酸和分支链氨基酸低下n需用需用GS10mg/kg.min ivgtt，才能维持血糖，才能维持血糖3.0 mmol/Ln注射注射0.5 mg的的胰高血糖素胰高血糖素可使血糖升高可使血糖升高2.0-3.0 mmol/L第二十六页，共三十八页。n诊断：诊断：n胰腺病理改变因基因突变种类变化胰腺病理改变因基因突变种类变化n总体可分为全胰腺弥散性细胞异常和局灶性腺瘤样改变。总体可分为全胰腺弥散性细胞异常和局灶性腺瘤样改变。18F-Dopa-PET-CT能显示能显示(xinsh)功能异常的胰腺病灶，使外科医师能准功能异常的胰腺病灶
16、，使外科医师能准确地切除病灶确地切除病灶n突变基因的检测突变基因的检测更有助于确定诊断更有助于确定诊断第二十七页，共三十八页。HI遗传遗传学学诊诊断断(zhndun)流程流程高胰岛素血症（高胰岛素血症（HI）新生儿：新生儿：SGA，新生儿窘迫，新生儿窘迫(jingp)，糖尿病母亲，糖尿病母亲婴儿婴儿家族史：近亲，常染色体显性遗传，常染色体隐家族史：近亲，常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传，单基因糖尿病性遗传，单基因糖尿病HI相关综合征：先天糖基化异常，相关综合征：先天糖基化异常，Kabuki综合征，综合征，Costello综合征，综合征，Usher综合征综合征Ic型，过度生长综合型，过度生长综
17、合征征高氨血症，有机酸气相色谱、酰基肉碱谱异常高氨血症，有机酸气相色谱、酰基肉碱谱异常EIHI二二氮氮嗪嗪治治疗疗(zhlio)试试验验抵抗抵抗敏感敏感18F-DOPA PET/CTABCC88，KCNJ11可疑局灶病变可疑局灶病变可可疑疑弥弥漫漫病病变变如如无无ABCC8，KCNJ11突突变；变；GCK如手术，组织病理确诊如手术，组织病理确诊暂时性暂时性HI：SGA，新生儿窘迫，糖尿病母亲，新生儿窘迫，糖尿病母亲婴儿婴儿综合征：特殊检测综合征：特殊检测T2DM家族史：家族史：HNF4A，HNP1A高氨血症：高氨血症：GDH，GLUD1尿中检测到尿中检测到3羟基戊二酸，血中羟基戊二酸，血中C4
18、羟基肉碱羟基肉碱升高：升高：HADHEIHI：MCT1无特殊相关性：无特殊相关性：ABCC8，KCNJ11如果都正常：如果都正常：HNF4A，GCK，UCP2？第二十八页，共三十八页。治疗治疗(zhlio)目标目标n减少低血糖对脑的损害减少低血糖对脑的损害n治疗成功的主要标准：治疗成功的主要标准：n在无静脉输注葡萄糖或胰高糖素的情况下，血糖维持在在无静脉输注葡萄糖或胰高糖素的情况下，血糖维持在3.3mmol/l以上以上n有一个合适的喂养方式：新生儿能忍受有一个合适的喂养方式：新生儿能忍受68 h、婴儿、婴儿12 h、大年、大年龄儿童龄儿童(r tng)16 h不喂食不喂食第二十九页，共三十八页
19、。治疗治疗(zhlio)n低血糖的治疗：低血糖的治疗：n静脉静脉(jngmi)持续输注持续输注GS（输注常需（输注常需10mg/kg.min）n加强加强口服口服喂养喂养n不能控制者需给予不能控制者需给予胰高糖素胰高糖素1-3mg/d，或口服，或口服二氮嗪二氮嗪1015mg/kg.d(分分2、3次服次服)n对二氮嗪无效患者对二氮嗪无效患者(SURl和和Kir62编码基因突变编码基因突变)，可应用，可应用生长抑素生长抑素1015ug/d或或钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂尼群地平，分尼群地平，分3次服次服第三十页，共三十八页。治疗治疗(zhlio)n外科手术治疗：外科手术治疗：n局灶型或弥漫型局灶型或弥漫
20、型HI在药物和饮食疗法无法维持在药物和饮食疗法无法维持(wich)正常血糖时，正常血糖时，推荐手术治疗推荐手术治疗n约约60的的CHI患儿需要手术治疗，其中患儿需要手术治疗，其中4552为局灶型，为局灶型，4855为弥漫型为弥漫型第三十一页，共三十八页。日期日期最低最低BS(mmol/l)最高最高BS(mmol/l)治疗治疗11-163.19.8高糖高糖11-17未测出未测出21.411-182.320.1甲强龙甲强龙11-19未测出未测出11.611-202.111.311-213.210.6建议奥曲肽（拒）建议奥曲肽（拒）11-222.112.911-23未测出未测出10.4甲强龙减量甲强
21、龙减量；二氮嗪缺药二氮嗪缺药11-242.913.2甲强龙加量甲强龙加量11-254.011.711-262.112.4牛奶牛奶+滋养糖滋养糖；改强的松口服改强的松口服11-271.318.8加奥曲肽（加奥曲肽（8ug/kg.d）11-285.213.7奥曲肽（奥曲肽（33.2ug/kg.d）11-293.912.2奥曲肽（奥曲肽（49.8ug/kg.d）11-302.67.812-13.912.6强的松强的松5mg Q8h12-24.011.5第三十二页，共三十八页。CHI诊断标准诊断标准糖糖 速速 10mg/kg.min（婴婴 儿儿）；7mg/kg.min（5岁岁 儿儿 童童）；4mg/k
22、g.min（成人）（成人）血糖血糖1.4mmol/lCHI诊诊治随治随访访(su fn)流程流程第三十三页，共三十八页。临床诊断临床诊断(zhndun)明确，基因诊断明确，基因诊断(zhndun)治疗治疗(zhlio)二氮嗪二氮嗪+/-氢氯噻嗪氢氯噻嗪硝苯地平硝苯地平胰高血糖素胰高血糖素/奥曲肽奥曲肽治疗治疗(zhlio)(zhlio)无反应无反应治疗有反应18F-DOPA PET/CT评估素食耐受性，评估素食耐受性，继续药物治疗继续药物治疗局灶型局灶型CHI弥漫型弥漫型CHI第三十四页，共三十八页。局灶病变局灶病变(bngbin)切切除除胰腺胰腺(yxin)切除术后切除术后高热量饮食高热量饮
23、食(ynsh)/频繁进频繁进食食胰腺次全切除术胰腺次全切除术仍有低血糖仍有低血糖糖尿病风险糖尿病风险胰腺外分泌功能不全胰腺外分泌功能不全升糖药物辅助治疗升糖药物辅助治疗随访（弥漫型）：生长发育、药物不良反应监测、神经系统评估、遗随访（弥漫型）：生长发育、药物不良反应监测、神经系统评估、遗传咨询传咨询术后随访：糖尿病风险评估，胰腺外分泌功能评估术后随访：糖尿病风险评估，胰腺外分泌功能评估局灶型局灶型CHI弥漫型弥漫型CHI评估素食耐受性，评估素食耐受性，继续药物治疗继续药物治疗第三十五页，共三十八页。总结总结(zngji)n低血糖患儿先看酸不酸低血糖患儿先看酸不酸n先天性高胰岛素血症是顽固性低血
24、糖最常见原因先天性高胰岛素血症是顽固性低血糖最常见原因n迅速迅速(xn s)及时的维持血糖，减少脑损伤及时的维持血糖，减少脑损伤n基因检测及基因检测及PETCT有助于诊断有助于诊断n后期随访评估后期随访评估第三十六页，共三十八页。谢谢谢谢(xi xie)聆听！聆听！第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结反复抽搐、低血糖。因“反复抽搐3天”于2015-11-16入院。乳酸1.5mmol/L，血氨13.8umol/l。病原学：CMV-DNA 2.61E+02Copies，巨细胞病毒pp65抗原(kngyun)(-)。全血血糖与血浆血糖：15%，0.3mmol/l.h。血糖3.6mmol/l，皮质醇/生长激素水平增加。源于胰岛素拮抗激素缺乏，包括生长激素、ACTH缺乏和原发性肾上腺皮质功能低下。临床诊断明确，基因诊断。谢谢聆听第三十八页，共三十八页。