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1、无痛分娩的研究进展无痛分娩的研究进展第一页，共四十六页。绪绪 论论分娩镇痛现在比以往更安全了分娩镇痛现在比以往更安全了麻醉有关的产妇死亡率麻醉有关的产妇死亡率 1979-1981 1979-1981年年4.3/1,000,000 4.3/1,000,000 1988-19901988-1990年年1.7/1,000,0001.7/1,000,000区域阻滞区域阻滞(z zh)(z zh)(z zh)(z zh)麻醉的增加对产妇死亡率减少麻醉的增加对产妇死亡率减少起到了部分作用起到了部分作用第二页，共四十六页。绪绪 论论 近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其观点是：近年国外对无痛分
2、娩的看法已基本转变，并趋于一致，其观点是：近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其观点是：近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其观点是：1.1.1.1.因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任何镇痛措施，同样会使产程延长。何镇
3、痛措施，同样会使产程延长。何镇痛措施，同样会使产程延长。何镇痛措施，同样会使产程延长。2.2.2.2.如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面的预期效果。如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面的预期效果。如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面的预期效果。如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面的预期效果。A,A,A,A,第一产程中，（第一产程中，（第一产程中，（第一产程中，（1 1 1 1）如果麻醉阻滞平面控制）如果麻醉阻滞平面控制）如果麻醉阻滞平面控制）如果麻醉阻滞平面控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)不超过不超过不超过不超过T10,(2)T10
4、,(2)T10,(2)T10,(2)维持有效的血液循环，（维持有效的血液循环，（维持有效的血液循环，（维持有效的血液循环，（3 3 3 3）不存在胎位、胎先露异常因素，）不存在胎位、胎先露异常因素，）不存在胎位、胎先露异常因素，）不存在胎位、胎先露异常因素，活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。B,B,B,B,第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留腹第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留腹第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留腹第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓
5、度，保留腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用1530153015301530分钟，就防止分钟，就防止分钟，就防止分钟，就防止麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使用率。麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使用率。麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使用率。麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使用率。第三页，共四十六页。理想的分娩理想的分娩(fnmin)(fnmin)镇痛必需具备下列特征：镇痛必需具备下列特征：对母婴影响小；对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠
6、易于给药，起效快，作用可靠(kko)(kko)，满足整，满足整个产程镇痛的要求；个产程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。必要时可满足手术的需要。第四页，共四十六页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)镇痛的特殊性镇痛的特殊性分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。不
7、象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇痛新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产生新所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产生新生儿呼吸循环抑制生儿呼吸循环抑制.应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。对胎盘血流和胎儿的影响，
8、以免延长产程、危及胎儿。对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更好分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更好的配合；必要的配合；必要(byo)(byo)(byo)(byo)时还可满足手术需要（如硬膜外置时还可满足手术需要（如硬膜外置管）。管）。第五页，共四十六页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)痛的产生机制痛的产生机制第一产程：第一产程：T T1010-L-L1 1脊髓后角脊髓后角-大脑中央后回大脑中央后回 第二第二(d r)(d r)(d r)(d r)产程：产程：来自阴道和会阴疼痛，
9、传入传入S S2-2-4-4-传至中央后回传至中央后回第三产程：第三产程：子宫体的交感神经来自子宫体的交感神经来自T T11-1211-12和和L L1 1，运动神经来，运动神经来自自T T5-105-10，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经均来自均来自S S2 2、3 3、4 4。第六页，共四十六页。第七页，共四十六页。第八页，共四十六页。目前常用的分娩目前常用的分娩(fnmin)(fnmin)镇痛的方法镇痛的方法经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）吸入镇痛吸入镇痛 全身全身(qun shn)(qun shn)(qun shn)(qun shn)
10、使用阿片类药物使用阿片类药物 局部镇痛局部镇痛椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛第九页，共四十六页。目前目前(mqin)(mqin)常用的分娩镇痛的方法常用的分娩镇痛的方法经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）吸入镇痛吸入镇痛 全身使用阿片类药物全身使用阿片类药物(yow)(yow)(yow)(yow)局部镇痛局部镇痛椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛刺激较粗的传入神刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑或中枢下行性的抑制系统，其确切的制系统，其确切的镇痛机制镇痛机制(jzh)(jzh)尚尚不清楚，可能与突不清楚，可能与突触前和突触后抑制触前和突触后抑制有关。纳洛酮不
11、能有关。纳洛酮不能阻断高频阻断高频TENSTENS的作的作用，因此内阿片肽用，因此内阿片肽在在TENSTENS中的作用也中的作用也不清楚。不清楚。TENSTENS电极一般放置电极一般放置于背部于背部T10-L1T10-L1，刺激，刺激频率和强度逐渐调频率和强度逐渐调节至取得最大镇痛节至取得最大镇痛效果。效果。TENSTENS可推迟可推迟对其它镇痛措施的对其它镇痛措施的使用时间。使用时间。第十页，共四十六页。目前常用的分娩镇痛目前常用的分娩镇痛(zhn tn)(zhn tn)的方法的方法经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）吸入镇痛吸入镇痛 全身使用阿片类药物全身使用阿片类药物 局部
12、局部(jb)(jb)(jb)(jb)镇痛镇痛椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛笑气（笑气（N2ON2O）是目前使用最广的吸入性镇痛）是目前使用最广的吸入性镇痛药物药物 50%N2O-50%O2 50%N2O-50%O2的混合气体的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少优点：作用时间短，近期副作用少缺点缺点(qudin)(qudin)：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒毒最大镇痛作用出现在吸入后最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec45-60sec约有约有50%50%的产妇可取得满意的镇
13、痛效果，的产妇可取得满意的镇痛效果，17%17%者疼者疼痛轻微缓解，痛轻微缓解，1/31/3无效无效第十一页，共四十六页。目前常用的分娩镇痛目前常用的分娩镇痛(zhn tn)(zhn tn)的方法的方法经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS）吸入镇痛吸入镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)全身使用阿片类药物全身使用阿片类药物 局部镇痛局部镇痛椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 阿片类药物在本世纪之初阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用被广泛使用(shyng)副作用有胃滞留、恶心呕吐、副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生
14、儿呼吸抑制镇静和新生儿呼吸抑制也有报道认为分娩痛对阿片也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，全身使用类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，主要起到镇静和放松的作用，痛强度并不减轻痛强度并不减轻第十二页，共四十六页。局部局部(jb)(jb)(jb)(jb)镇痛镇痛第十三页，共四十六页。目前常用的分娩目前常用的分娩(fnmin)(fnmin)镇痛的方法镇痛的方法椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 优点优点镇痛效果确切；镇痛效果确切；镇痛效果确切；镇痛效果确切；无误吸的危险；无误吸的危险；无误吸的危险；无误吸的危险；可以消除分娩痛反射对机体的影响；可以消除分娩痛反射对机体的影响；可以消除分娩
15、痛反射对机体的影响；可以消除分娩痛反射对机体的影响；低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影响运低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影响运低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影响运低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影响运动纤维；动纤维；动纤维；动纤维；并发症少，对母婴无明显影响；并发症少，对母婴无明显影响；对产程无明显影响；对产程无明显影响；必要时可用于剖宫产时的麻醉；必要时可用于剖宫产时的麻醉；产妇产妇产妇产妇(chnf)(chnf)(chnf)(chnf)清醒，可参与分娩过程。清醒，可参与分娩过程。清醒，可参与分娩过程。清醒，可参与分娩过程。第十四页，共四十六页。椎管内分娩
16、椎管内分娩(fnmin)(fnmin)镇痛镇痛给药方式给药方式(fngsh)(fngsh)(fngsh)(fngsh)连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛（continuous infusion epidural continuous infusion epidural analgesia,CIEAanalgesia,CIEA）病人自控硬膜外镇痛病人自控硬膜外镇痛病人自控硬膜外镇痛病人自控硬膜外镇痛（patient-controlled patient-controlled epidural analgesia,PCEAepidural analgesia,PCEA）腰麻腰
17、麻腰麻腰麻-硬膜外联合用药硬膜外联合用药硬膜外联合用药硬膜外联合用药（Combined spinal Combined spinal epidural,CSEepidural,CSE）采用微导管的连续腰麻镇痛采用微导管的连续腰麻镇痛采用微导管的连续腰麻镇痛采用微导管的连续腰麻镇痛（Continuous Continuous subarachnoid analgesia,CSAsubarachnoid analgesia,CSA）可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛（Ambulatory or Walking Epidural）骶管阻滞骶管阻滞骶管阻滞骶管阻滞 第十五页，共四十六页。椎管内分娩椎
18、管内分娩(fnmin)(fnmin)镇痛镇痛常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜外进行分娩镇痛外进行分娩镇痛持续注入与间断推注相比能提供更满意的持续注入与间断推注相比能提供更满意的镇痛水平镇痛水平持续硬膜外注入比间断推注并没有显现出持续硬膜外注入比间断推注并没有显现出产妇更好的满意度。产妇更好的满意度。接受接受(jishu)(jishu)持续硬膜外注入的大多数产妇布持续硬膜外注入的大多数产妇布比卡因的用量比间断推注要大比卡因的用量比间断推注要大持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇痛的理想方法痛的理想方法第十六页，共四十六页
19、。病人自控(z kn)(z kn)硬膜外镇痛（PCEA）和持续注入或间断推注技术相比，和持续注入或间断推注技术相比，PCEAPCEA很很少有麻醉医师干涉少有麻醉医师干涉运动阻滞轻运动阻滞轻获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次性推注获得的注射压力使得药物从多孔导性推注获得的注射压力使得药物从多孔导管流出，而持续输注时药物几乎只从最近管流出，而持续输注时药物几乎只从最近端的孔流出）端的孔流出）较浅的麻醉也减少较浅的麻醉也减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)了产妇低血压的发了产妇低血压的发生率生率 局麻药的总量减少局麻药的总量减少第
20、十七页，共四十六页。理论理论(lln)(lln)上的危险上的危险麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药引起的药物过量引起的药物过量引起的药物过量引起的药物过量硬膜外导管误入蛛网膜下腔硬膜外导管误入蛛网膜下腔硬膜外导管误入蛛网膜下腔硬膜外导管误入蛛网膜下腔分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数但是硬膜外芬太尼与长期（但是硬膜外芬太尼与长期（
21、但是硬膜外芬太尼与长期（但是硬膜外芬太尼与长期（4 4 4 4年）生长发育没有关联年）生长发育没有关联年）生长发育没有关联年）生长发育没有关联一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力对新生儿呼吸抑制（产妇接受对新生儿呼吸抑制（产妇接受对新生儿呼吸抑制（产妇接受对新生儿呼吸抑制（产妇接受(jishu)(jishu)(jishu)(jishu)芬太尼（达到芬太尼（达到芬太尼（达到芬太尼（达到400g400g400g400g）的新生儿呼吸参数与未接受
22、）的新生儿呼吸参数与未接受）的新生儿呼吸参数与未接受）的新生儿呼吸参数与未接受(jishu)(jishu)(jishu)(jishu)者相类似）者相类似）者相类似）者相类似）第十八页，共四十六页。不足不足(bz)(bz)从放置硬膜外导管到病人从放置硬膜外导管到病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)感觉到舒适感觉到舒适的时间是可变的，可能需要的时间是可变的，可能需要3030分钟分钟低血压低血压镇痛不足（镇痛不足（15%-20%15%-20%）运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。第十九页，共四十六页。CSECSE技术技术(jsh)(js
23、h)(jsh)(jsh)镇痛起效快（镇痛起效快（3-53-5分钟）分钟）很小的血压变化很小的血压变化保持运动保持运动(yndng)(yndng)功能功能没有增加硬膜穿刺后头痛的发生率没有增加硬膜穿刺后头痛的发生率加加2.5mg2.5mg布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不加速阻滞的起效时间，但延长持续镇痛时加速阻滞的起效时间，但延长持续镇痛时间间第二十页，共四十六页。CSECSE技术技术(jsh)(jsh)(jsh)(jsh)ClarkeClarke等在等在19941994年就报告了蛛网膜下腔注射年就报告了蛛网膜下腔注射(zhsh)(zhsh)(zhsh)(zhsh)阿
24、片后因子宫张力亢进引起胎儿心动阿片后因子宫张力亢进引起胎儿心动过缓过缓一种理论认为子宫张力增加是疼痛缓解后一种理论认为子宫张力增加是疼痛缓解后与产妇儿茶酚胺快速下降有关，随着循环与产妇儿茶酚胺快速下降有关，随着循环肾上腺素能肾上腺素能作用减少，作用减少，作用增加致子宫作用增加致子宫收缩收缩如果子宫张力亢进发生，可用博利康尼皮如果子宫张力亢进发生，可用博利康尼皮下注射或静脉内用硝酸甘油治疗下注射或静脉内用硝酸甘油治疗第二十一页，共四十六页。可行走可行走(xngzu)(xngzu)(xngzu)(xngzu)的硬膜外镇痛的硬膜外镇痛（Ambulatory or Walking Ambulatory
25、 or Walking EpiduralEpidural）一些研究已提出，可行走或直立位可缩短一些研究已提出，可行走或直立位可缩短第一产程，减轻产痛，减少催产素、麻醉第一产程，减轻产痛，减少催产素、麻醉药用量，改善新生儿药用量，改善新生儿ApgarApgar评分和提高产妇评分和提高产妇满意度满意度疼痛一旦缓解疼痛一旦缓解(hun ji)(hun ji)，大多数都要安静或睡，大多数都要安静或睡眠眠用一种技术产生最小的运动阻滞将会改善用一种技术产生最小的运动阻滞将会改善产妇的满意度产妇的满意度使用硬膜外或使用硬膜外或CSECSE阻滞都能达到这个目的阻滞都能达到这个目的第二十二页，共四十六页。可行走
26、可行走(xngzu)(xngzu)(xngzu)(xngzu)的硬膜外镇痛（的硬膜外镇痛（Ambulatory Ambulatory or Walking Epiduralor Walking Epidural）优点：产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为优点：产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为优点：产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为优点：产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇
27、如果合并高凝血状态，通过下钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿大小便、导尿大小便、导尿大小便、导尿(do nio)(do nio)等护理工作。等护理工作。等护理工作。等护理工作。缺点：产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡缺点：产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡缺点：产妇因为下地有可能
28、发生低血压、眩晕、体位平衡缺点：产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。破膜后的产妇还易发生脐带脱垂。疗纠纷。破膜后的产妇还易发生脐带脱垂。疗纠纷。破膜后的产妇还易发生脐带脱垂。疗纠纷。破膜后的产妇还易发生脐带脱垂。第二十三页，共四十六页。安全安全(nqun)(nqun)预防措施预防措施在硬膜外或在硬膜外或CSECSE诱导之后要监测产妇诱导之后要监测产妇(chnf)(chnf)(chn
29、f)(chnf)血血压和胎儿心率压和胎儿心率30-6030-60分钟，此后间断监测分钟，此后间断监测由于蛛网膜下腔和硬膜外小量的局麻药可由于蛛网膜下腔和硬膜外小量的局麻药可产生程度不等的运动不，需产妇完成屈膝产生程度不等的运动不，需产妇完成屈膝或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运动功或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运动功能能在所有时间病人都需要陪护在所有时间病人都需要陪护胎儿心率和产妇血压至少每胎儿心率和产妇血压至少每3030分钟测量一分钟测量一次次第二十四页，共四十六页。椎管内阻滞椎管内阻滞(z zh)(z zh)分娩镇痛的副作用分娩镇痛的副作用 骚痒骚痒 恶心恶心(xn)(xn)(xn)(xn)
30、、呕吐、呕吐 呼吸抑制呼吸抑制 尿潴留尿潴留 血压变化血压变化 局麻药加用肾上腺素问题局麻药加用肾上腺素问题 第二十五页，共四十六页。椎管内镇痛椎管内镇痛(zhn tn)(zhn tn)的不良反应的不良反应 硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在
31、对产程的影响、对胎盘血供的影胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩的影由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩的影由于用药种类、药物浓度以及用
32、药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩的影由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩的影响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。硬膜外镇痛对胎盘血流的影响硬膜外镇痛对胎盘血流的影响硬膜外镇痛对胎盘血流的影响硬
33、膜外镇痛对胎盘血流的影响低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程度（即常规浓度）时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影
34、响度（即常规浓度）时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响度（即常规浓度）时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响度（即常规浓度）时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影响子宫血流的重新分布。响子宫血流的重新分布。响子宫血流的重新分布。响子宫血流的重新分布。胎盘血供可以通过胎儿心率胎盘血供可以通过胎儿心率
35、胎盘血供可以通过胎儿心率胎盘血供可以通过胎儿心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)监测、脐静脉血气监测和监测、脐静脉血气监测和监测、脐静脉血气监测和监测、脐静脉血气监测和ApgarApgarApgarApgar评分间接评分间接评分间接评分间接反映。反映。反映。反映。对胎心的影响对胎心的影响对胎心的影响对胎心的影响硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心
36、率的抑制作用是一个因素，的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个因素，的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个因素，的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个因素，芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。第二十六页，共四十六页。相应相应(xingyng)(xingyng)对策对策降低局麻药降低局麻药(myo)(myo)(myo)(myo)的浓度的浓度 积极使用催
37、产素积极使用催产素 多项报道证明催产素可缩短第二产程、增多项报道证明催产素可缩短第二产程、增加自然分娩率加自然分娩率 积极的产程管理积极的产程管理 积极的产程管理可明显降低剖宫产率和器积极的产程管理可明显降低剖宫产率和器械助产率，其管理措施包括：频繁的宫颈械助产率，其管理措施包括：频繁的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。产严格的诊断标准。第二十七页，共四十六页。适应症适应症除了产科禁忌症和硬膜外麻醉除了产科禁忌症和硬膜外麻醉(mzu)(mzu)禁忌症禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症第二十八页，共四十六
38、页。禁忌证：（麻醉禁忌证：（麻醉(mzu)(mzu)方面）方面）中枢神经系统疾患者；中枢神经系统疾患者；全身感染、以及穿刺部位或邻近组织有炎症者；全身感染、以及穿刺部位或邻近组织有炎症者；重症休克重症休克重症休克重症休克(xik)(xik)(xik)(xik)及未纠正的低血容量者；及未纠正的低血容量者；及未纠正的低血容量者；及未纠正的低血容量者；败血症、凝血功能障碍、肝素化、血小板少于败血症、凝血功能障碍、肝素化、血小板少于1010万万者；者；脊柱外伤、畸形、过度肥胖穿刺点标志不清者；脊柱外伤、畸形、过度肥胖穿刺点标志不清者；脊柱外伤、畸形、过度肥胖穿刺点标志不清者；脊柱外伤、畸形、过度肥胖穿
39、刺点标志不清者；急性心衰或冠心病发作者；急性心衰或冠心病发作者；急性心衰或冠心病发作者；急性心衰或冠心病发作者；椎管内肿物和其他病变或多次重复穿刺注药者；椎管内肿物和其他病变或多次重复穿刺注药者；椎管内肿物和其他病变或多次重复穿刺注药者；椎管内肿物和其他病变或多次重复穿刺注药者；癔病、情绪高度紧张不合作者；癔病、情绪高度紧张不合作者；癔病、情绪高度紧张不合作者；癔病、情绪高度紧张不合作者；贫血（贫血（贫血（贫血（HB80g/LHB80g/LHB80g/LHB80g/L）、恶液质、衰弱者。）、恶液质、衰弱者。）、恶液质、衰弱者。）、恶液质、衰弱者。第二十九页，共四十六页。产科产科(chnk)(c
40、hnk)方面方面产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者；产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者；多胎妊娠多胎妊娠(rnshn)(rnshn)(rnshn)(rnshn)；潜伏期末羊水二度以上粪染者；潜伏期末羊水二度以上粪染者；疤痕子宫；疤痕子宫；产前出血未查明原因者产前出血未查明原因者第三十页，共四十六页。必须必须(bx)(bx)做到做到了解可能发生的并发症的预防和抢救措施；了解可能发生的并发症的预防和抢救措施；操作前必须确保通常的静脉输液通路和完善的抢救设操作前必须确保通常的静脉输液通路和完善的抢救设操作前必须确保通常的静脉输液通路和完善的抢救设操作前必须确保通常的静脉输液通路和完善的抢救设备；备；
41、备；备；应用前需取得产妇及其家属的同意，不得擅自应用；应用前需取得产妇及其家属的同意，不得擅自应用；应用前需取得产妇及其家属的同意，不得擅自应用；应用前需取得产妇及其家属的同意，不得擅自应用；有禁忌证时绝对不用；有禁忌证时绝对不用；有禁忌证时绝对不用；有禁忌证时绝对不用；实施镇痛期间必须连续监测，前实施镇痛期间必须连续监测，前实施镇痛期间必须连续监测，前实施镇痛期间必须连续监测，前15min15min15min15min每每每每30s30s30s30s测一次血测一次血测一次血测一次血压压压压(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)、脉搏、呼吸，随后每、脉搏、呼吸，随后每、脉搏、呼吸，随后每、脉
42、搏、呼吸，随后每5min5min5min5min测量一次。测量一次。测量一次。测量一次。第三十一页，共四十六页。局部麻醉药在分娩镇痛应用局部麻醉药在分娩镇痛应用(yngyng)(yngyng)的近的近况况布比卡因安全范围较窄（产生镇痛的剂量接近于产生心血布比卡因安全范围较窄（产生镇痛的剂量接近于产生心血布比卡因安全范围较窄（产生镇痛的剂量接近于产生心血布比卡因安全范围较窄（产生镇痛的剂量接近于产生心血管症状的剂量）管症状的剂量）管症状的剂量）管症状的剂量）研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小，运动阻滞研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小，运动阻滞研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小，运动阻滞研
43、究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小，运动阻滞(z(z(z(z zh)zh)zh)zh)较轻，因此，使它成为分娩镇痛的一种理想药物较轻，因此，使它成为分娩镇痛的一种理想药物较轻，因此，使它成为分娩镇痛的一种理想药物较轻，因此，使它成为分娩镇痛的一种理想药物左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心脏左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心脏毒性小毒性小 ，在等量时左旋布比卡因比布比卡因运动阻，在等量时左旋布比卡因比布比卡因运动阻滞轻（滞轻（Browage1Browage1占占34%34%），其他的副作用和新生儿），其他的副作用和新生儿的结果无差异的结果无差异WangWangWangWang等发
44、现利多卡因衍生物等发现利多卡因衍生物等发现利多卡因衍生物等发现利多卡因衍生物托尼卡因托尼卡因托尼卡因托尼卡因（TonicaineTonicaineTonicaineTonicaine即即即即N-N-N-N-苯乙基利多卡因）是一种较布比苯乙基利多卡因）是一种较布比苯乙基利多卡因）是一种较布比苯乙基利多卡因）是一种较布比卡因作用强，持续时间长的钠通道阻滞剂，并且有明显卡因作用强，持续时间长的钠通道阻滞剂，并且有明显卡因作用强，持续时间长的钠通道阻滞剂，并且有明显卡因作用强，持续时间长的钠通道阻滞剂，并且有明显的感觉运动差异性阻滞特点的感觉运动差异性阻滞特点的感觉运动差异性阻滞特点的感觉运动差异性阻
45、滞特点第三十二页，共四十六页。局部局部(jb)(jb)麻醉药在分娩镇痛应用的近况麻醉药在分娩镇痛应用的近况 罗哌卡因罗哌卡因（Ropivacaine）是一种是一种(y zhn)(y zhn)(y zhn)(y zhn)新型长效酰胺类局麻药新型长效酰胺类局麻药 心脏毒性较低心脏毒性较低 感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显 对子宫胎盘血流无明显影响对子宫胎盘血流无明显影响 第三十三页，共四十六页。罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛对分娩方式罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛对分娩方式罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛对分娩方式罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛对分娩方式(fngsh)(fngsh)的影响
46、的影响的影响的影响分娩方式分娩方式罗哌卡因（罗哌卡因（n=199n=199）布比卡因（布比卡因（n=198n=198）自然阴道分娩自然阴道分娩11611658.3%58.3%929248.9%48.9%负压吸引负压吸引262627.1%27.1%333340.0%40.0%器械助产器械助产28284242剖宫产剖宫产292914.6%14.6%212111.2%11.2%第三十四页，共四十六页。托尼卡因（托尼卡因（TonicaineTonicaine即即N-N-苯苯乙基利多卡因）乙基利多卡因）PeterPeterPeterPeter等经大鼠蛛网膜下腔给予等经大鼠蛛网膜下腔给予等经大鼠蛛网膜下腔
47、给予等经大鼠蛛网膜下腔给予0.5mmol0.5mmol0.5mmol0.5mmol托尼卡因发现托尼卡因发现托尼卡因发现托尼卡因发现其对运动功能、本体感觉及抗伤害性刺激反应的完全抑其对运动功能、本体感觉及抗伤害性刺激反应的完全抑其对运动功能、本体感觉及抗伤害性刺激反应的完全抑其对运动功能、本体感觉及抗伤害性刺激反应的完全抑制制制制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)时间分别是（时间分别是（时间分别是（时间分别是（9.21.59.21.59.21.59.21.5，11.72.111.72.111.72.111.72.1，17.52.817.52.817.52.817.52.8）分钟，明显长于等
48、容量的布比卡因）分钟，明显长于等容量的布比卡因）分钟，明显长于等容量的布比卡因）分钟，明显长于等容量的布比卡因（28.8mmol28.8mmol28.8mmol28.8mmol）组及利多卡因）组及利多卡因）组及利多卡因）组及利多卡因(37.0mmol)(37.0mmol)(37.0mmol)(37.0mmol)组，且有明显组，且有明显组，且有明显组，且有明显感觉运动差异性阻滞。感觉运动差异性阻滞。感觉运动差异性阻滞。感觉运动差异性阻滞。托尼卡因是一种迄今合成的能产生显著感觉运动差托尼卡因是一种迄今合成的能产生显著感觉运动差异性阻滞的长效的局麻药，尤其适用于分娩镇痛。异性阻滞的长效的局麻药，尤其
49、适用于分娩镇痛。目前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体膜片钳目前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体膜片钳目前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体膜片钳目前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体膜片钳实验阶段。实验阶段。实验阶段。实验阶段。第三十五页，共四十六页。全身全身(qun shn)(qun shn)用药镇痛的研究进展用药镇痛的研究进展 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 缺点：缺点：（1 1）药物可透过胎盘屏障；）药物可透过胎盘屏障；（2 2）对婴儿可引起不同程度的镇静作用；）对婴儿可引起不同程度的镇静作用；（3 3）对产妇的呼吸抑制作用；）对产妇的呼吸抑制作用；（4 4）使产妇的胃肠排
50、空）使产妇的胃肠排空(pi kn)(pi kn)(pi kn)(pi kn)延迟。延迟。第三十六页，共四十六页。全身用药全身用药(yn yo)(yn yo)镇痛的研究进展镇痛的研究进展麻醉性镇痛麻醉性镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)药镇痛药镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)哌替啶哌替啶 二氢埃托啡二氢埃托啡 雷米芬太尼雷米芬太尼 第三十七页，共四十六页。全身用药全身用药(yn yo)(yn yo)镇痛的研究进展镇痛的研究进展吸入性麻醉药镇痛吸入性麻醉药镇痛(zhn tn)(zhn tn)笑气（N2O）优点：不影响宫缩，对胎儿