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1、第二章第二章 健康健康(jinkng)(jinkng)(jinkng)史评估史评估第一页，共二十五页。第二章第二章 健康健康(jinkng)(jinkng)史评史评估估掌握掌握(zhngw)(zhngw)健康史的采集方法、询问技巧健康史的采集方法、询问技巧健康史内容健康史内容熟悉问诊注意事项熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点评估技巧既是本章学习的重点又是难点第二页，共二十五页。第一节第一节 健康健康(jinkng)(jinkng)史评估方法与注意事史评估方法与注意事项项健康史评估的方法健康史评估的方法(fngf)与技巧与技巧健康史评估的注意事项健
2、康史评估的注意事项第三页，共二十五页。交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。次、有顺序的交谈。谈话对象谈话对象(duxing)(duxing)：病人、家属或病史知情者。病人、家属或病史知情者。谈话阶段：谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中容不受限制，让病
3、人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。选择有价值的资料记录。健康史采集方法健康史采集方法(fngf)与技巧与技巧第四页，共二十五页。交谈交谈(jiotn)的技巧的技巧应用合适的提问方式应用合适的提问方式 开放式提问：开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。灵活应用肢体语言灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析(ji x)。特殊病人的交谈：特殊病
4、人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。第五页，共二十五页。健康健康(jinkng)史评估注意事项史评估注意事项尊重病人尊重病人 避免套问及诱问避免套问及诱问 避免使用医学术语避免使用医学术语认真认真(rn zhn)(rn zhn)倾听，避免重复提问倾听，避免重复提问注意文化差异注意文化差异 参考外院资料参考外院资料 第六页，共二十五页。第二节第二节 健康健康(jinkng)(jinkng)史内容史内容一般资料一般资料主诉主诉(zh s)现病史现病史既往史既往史用药史用药史生长发育史生长发育史家族史家族史第七页，共二十五页。一般一般(ybn)资料资料 包括病人姓名、性别
5、、年龄包括病人姓名、性别、年龄(ninlng)(ninlng)、民族、职、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。断、病史供述人、可靠程度等。第八页，共二十五页。主诉主诉(zh s)(zh s)概念：概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过不超过2020个字个字，或不超过3个主要症状。症
6、状在前，持续的时间在后，症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如如“发热发热1 1天天”，“活动后心慌气活动后心慌气短短(qdun)(qdun)2 2年，下肢水肿年，下肢水肿1 1月月”。第九页，共二十五页。现病史现病史(bn sh)(bn sh)概念：概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展发病后疾病的发生、发展(fzhn)(fzhn)、演变的全过程。、演变的全过程。内容内容 患病时间与起病情况；患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；主要症状特点及演变情况；伴
7、随症状；伴随症状；诊疗及护理经过；诊疗及护理经过；病后一般情况。病后一般情况。第十页，共二十五页。既往既往(j wn)史史 既往既往(j wn)(j wn)史史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史既往健康状况及患病史 外伤、手术史外伤、手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 第十一页，共二十五页。用药用药(yn yo)史史包括包括(boku)被评估者过去及目前使用药物的名称、被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问特别要询问是否有是否有药物过敏史药物过敏史，对过敏者，应记录，对过敏
8、者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。使用不当或过量而致的毒性反应。第十二页，共二十五页。生长发育史生长发育史出生及成长情况出生及成长情况 日常生活形态：日常生活形态：受教育情况，经济受教育情况，经济(jngj)(jngj)和社交状况，职业和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。月经史月经史 记录格式：记录格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 第十三页，共二十五页
9、。家族家族(jiz)(jiz)健康健康史史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问特别要询问(xnwn)(xnwn)是否患是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。第十四页，共二十五页。测试题测试题1对发热病人的询问，正确的是对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？”B“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C“您体温上升都在下午吗？”D“您发热时有无头痛？”E“您发热时有谵妄吗？”2 2健康史采集健康史采集(cij)(cij)错误的是错误的是 A最好
10、病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3 3主诉的基本内容应反映主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：答案：1.B 2.E 3.B第十五页，共二十五页。4 4现病史内容不包括现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5 5病史的主体部分是病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6 6护理病史采集护理病史采集(
11、cij)(cij)中，正确的方法是中，正确的方法是 A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：答案：4.E 5.B 6.ACD测试题测试题第十六页，共二十五页。例题(lt)（论述题）患者女性，患者女性，22岁，岁，2天前开始发热，体天前开始发热，体温最高达温最高达398 C。急诊以。急诊以“发热待诊发热待诊”收收入院。入院入院。入院T392 C，P124次次/分，分，R24次次/分，分，BP90/70mmHg。患者神志清楚，。患者神志清楚，面色潮红，精面色潮红，
12、精神差。神差。请问：对该病人的请问：对该病人的评估要点有哪些评估要点有哪些(nxi)？请？请提出主要的护理提出主要的护理诊断。诊断。第十七页，共二十五页。护理护理(hl)评估要点评估要点起病缓急、发热程度与热型。起病缓急、发热程度与热型。发热的身体反应；发热对人体功能性健康形发热的身体反应；发热对人体功能性健康形态的影响，主要包括：态的影响，主要包括：有无食欲与体重下有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；降、脱水等营养与代谢型态的改变；有无有无意识障碍等认知与感知形态的改变。意识障碍等认知与感知形态的改变。诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药物
13、种类、剂量及疗效；有无采取物种类、剂量及疗效；有无采取(ciq)物理降物理降温措施，方法及其疗效。温措施，方法及其疗效。第十八页，共二十五页。相关护理相关护理(hl)诊断诊断体温过高：与病原体感染有关；与体温调节相关体温过高：与病原体感染有关；与体温调节相关护理诊断中枢功能障碍有关。护理诊断中枢功能障碍有关。体液不足：与体温下降期出汗过多和体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入或液体量摄入不足有关。不足有关。营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。率增高及营养物质摄入不足有关。潜在潜在(qinzi)并发症：惊厥。并发
14、症：惊厥。潜在并发症：意识障碍。潜在并发症：意识障碍。第十九页，共二十五页。健康健康(jinkng)史采集史采集 1模拟病人甲简要病史：模拟病人甲简要病史：患者女性，患者女性，23岁，岁，1个月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。个月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史准备内患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史准备内容：容：1呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的情况呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的情况（呼气性呼吸困难、有哮鸣音）缓解方式（用药或是自行（呼气性呼吸困难、有哮鸣音）缓解方式（用药或是自行缓解）。缓解）。2每次发作是否伴咳嗽，痰的情
15、况、有无发热等。每次发作是否伴咳嗽，痰的情况、有无发热等。3发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。4发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查(jinch)。5曾做过哪些治疗，何种治疗能使症状缓解。曾做过哪些治疗，何种治疗能使症状缓解。6有无药物过敏史和其他过敏史。有无药物过敏史和其他过敏史。7既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏病史、支气既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏病史、支气管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的准备。管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的准备。第二十页，共二十五页。健康健
16、康(jinkng)史采集史采集 2模拟病人乙简要病史：模拟病人乙简要病史：患者女性，患者女性，25岁，岁，2天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻，病史准备患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻，病史准备内容：内容：1恶心与呕吐的诱因恶心与呕吐的诱因(yuyn)（不洁饮食）急性起病的特点。（不洁饮食）急性起病的特点。2呕吐的方式（先有恶心），呕吐发生的时间，呕吐的内容物性质、呕吐的方式（先有恶心），呕吐发生的时间，呕吐的内容物性质、量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否感舒适。量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否
17、感舒适。3腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便性状腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便性状及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无“里急后重感里急后重感”等。等。4有无发热、黄疸等。有无发热、黄疸等。5发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧床等。发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧床等。6发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。7曾做过哪些治疗，疗效如何。曾做过哪些治疗，疗效如何。8服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃
18、 病史，有无肝病史等病史，有无肝病史等第二十一页，共二十五页。健康健康(jinkng)史采集史采集 3模拟病人丙简要病史：模拟病人丙简要病史：男性，男性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便色大便10天。天。患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起(ynq)，病史准备内容：，病史准备内容：1有无肝炎接触史，药物中毒史；有无肝炎接触史，药物中毒史；2是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮肤瘙痒，是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄。尿色发黄。3食欲体重和睡眠情况。食欲体重和睡眠情况。4
19、诊断情况：做过什么检查？诊断情况：做过什么检查？5个人习惯有无酗酒史等。个人习惯有无酗酒史等。第二十二页，共二十五页。健康健康(jinkng)史采集史采集 4模拟病人丁简要病史：模拟病人丁简要病史：患者男性患者男性47岁，黑便岁，黑便2天，天，2小时前伴呕血小时前伴呕血1次，血压下降。次，血压下降。患者很可能是消化道出血致失血性休克，病史准备患者很可能是消化道出血致失血性休克，病史准备(zhnbi)内容：内容：1黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量。黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量。以判断出血总量做依据。以判断出血总量做依据。2是否伴有腹痛，发病前有无腹痛，
20、与饮食的关系怎样，有无是否伴有腹痛，发病前有无腹痛，与饮食的关系怎样，有无反酸、胃灼热，或腹胀、衰弱、黄疸等。反酸、胃灼热，或腹胀、衰弱、黄疸等。3发病前有无诱因，如暴饮暴食、大量饮酒、进食坚硬粗糙之发病前有无诱因，如暴饮暴食、大量饮酒、进食坚硬粗糙之食物等。食物等。4发病后是否有过诊疗经过。做过何种检查。发病后是否有过诊疗经过。做过何种检查。5注意准备是哪种疾病致上消化道大出血，故应有相应注意准备是哪种疾病致上消化道大出血，故应有相应的疾病病史。的疾病病史。第二十三页，共二十五页。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结第二章 健康史评估。评估技巧既是本章学习的重点又是难点。既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜。体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入不足有关。5曾做过哪些(nxi)治疗，何种治疗能使症状缓解。6有无药物过敏史和其他过敏史。谢谢第二十五页，共二十五页。