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1、疑难病例疑难病例(bngl)讨论讨论 -重症哮喘重症哮喘(xiochun)(xiochun)第一页，共二十页。病史(bn sh)汇报1234疾病(jbng)介绍讨论(toln)(toln)护理诊断和措施第二页，共二十页。护理(hl)诊断和措施 疾病(jbng)简介 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并持续恶化或伴发并发症者。善并持续恶化或伴发并发症者。重度哮喘发作约占住院哮喘重度哮喘发作约占住院哮喘病人的病人的1010，病死率高达，病死率高达9-389-38。病因病因(bngyn)(bngyn)有：有：1.1.导致哮喘发作的致
2、病原或其他哮喘因素持续存在；导致哮喘发作的致病原或其他哮喘因素持续存在；2.2.黏痰堵黏痰堵塞气道；塞气道；3.3.酸中毒；酸中毒；4.4.继发支气管感染；继发支气管感染；5.5.22受体激动剂使用不当或抗炎治疗不充分；受体激动剂使用不当或抗炎治疗不充分；6.6.激素依赖型者突然停用激素或减量速度过快，导致激素依赖型者突然停用激素或减量速度过快，导致“反反跳现象跳现象”；第三页，共二十页。护理诊断(zhndun)和措施 疾病(jbng)简介 表现为表现为：气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘的基础上进行性气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘的基础上进行性加重，患者被迫采取前弓位加重，患者被迫采
3、取前弓位;呼吸频率显著增快，明显三凹征，呼吸频率显著增快，明显三凹征，双肺满布响亮哮鸣音，脉率双肺满布响亮哮鸣音，脉率120120次次/min/min;患者只能患者只能(zh nn)(zh nn)说字词，说字词，或或不能讲话，嗜睡不能讲话，嗜睡或意识模糊，常有烦躁、焦虑、紫绀、或意识模糊，常有烦躁、焦虑、紫绀、大汗淋漓大汗淋漓;动脉血气动脉血气示：示：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，SaOSaO2 290%90%，表现为表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒严重低氧血症和呼吸性酸中毒。第四页，共二十页。护理(hl)诊断和措施病理(bngl)
4、生理严重气流阻塞严重气流阻塞，气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉挛挛，黏液黏液(niny)(niny)栓的形成，导致气道阻塞；栓的形成，导致气道阻塞；严重气道阻塞，使呼气不完全；小气道陷闭，使呼出严重气道阻塞，使呼气不完全；小气道陷闭，使呼出气进一步减少气进一步减少；第五页，共二十页。护理(hl)诊断和措施病理(bngl)生理气道高反应性气道高反应性：整个气道，包括咽喉部的敏感性显著整个气道，包括咽喉部的敏感性显著增高，外来刺激易导致严重的喉痉挛和气道痉挛增高，外来刺激易导致严重的喉痉挛和气道痉挛；气道阻塞进展迅速，特别是频繁咳嗽时，可在短时间气道阻塞进展迅速，特
5、别是频繁咳嗽时，可在短时间内发生严重的低通气量，并导致致死内发生严重的低通气量，并导致致死(zh s)(zh s)性低氧血症和严重性低氧血症和严重的呼吸性酸中毒。的呼吸性酸中毒。第六页，共二十页。护理护理(hl)诊断和措诊断和措施 病史(bn sh)汇报基本资料基本资料(zlio)(zlio)：姓名：胡永生姓名：胡永生 性别：男性别：男年龄：年龄：4545岁岁 入院时间：入院时间：2014-10-16 09:142014-10-16 09:14转入诊断转入诊断：重症哮喘重症哮喘患者因患者因“反复发作胸闷，气喘三十余年，加重一天反复发作胸闷，气喘三十余年，加重一天”与与2014-10-2014-
6、10-1616入院，入科时患者入院，入科时患者体温：体温：36.936.9，心率心率:145:145次次/分分，呼吸呼吸:32:32次次/分，血压分，血压:213/112mmhg:213/112mmhg，Spo2:89%Spo2:89%，急性面容，呼吸急促，急性面容，呼吸急促，全身大汗，神志清，被迫体位全身大汗，神志清，被迫体位，吸气时锁骨上窝明显凹陷。听，吸气时锁骨上窝明显凹陷。听诊呼吸音粗，可闻及满布哮鸣音。诊呼吸音粗，可闻及满布哮鸣音。第七页，共二十页。护理护理(hl)诊断和措诊断和措施 病史(bn sh)汇报10-16 09:1410-16 09:14 急查血气示：急查血气示：PHPH
7、：7.1827.182，PCO2PCO2：79.7mmhg79.7mmhg，PO2:78.9mmhgPO2:78.9mmhg，予无创正压通气后症状未缓解，急予床边，予无创正压通气后症状未缓解，急予床边气管插管，气管插管，BIPAPBIPAP模式，模式，Fio2Fio2：100%100%，PEEPPEEP：8cmH2O8cmH2O，PSPS：20cmH2O20cmH2O，F F：1818次次/分，患者分，患者(hunzh)(hunzh)氧饱和度上升至氧饱和度上升至100%100%。遵医嘱予遵医嘱予抗炎，舒张气道，平喘，补液营养支持治疗。抗炎，舒张气道，平喘，补液营养支持治疗。1 10 0:21
8、21 予深静脉穿刺置管，持续予深静脉穿刺置管，持续CVPCVP监测监测。14:00 14:00 予右美托咪定予右美托咪定+力月西力月西+丙泊芬丙泊芬镇静，苯璜顺阿曲镇静，苯璜顺阿曲库库铵静铵静脉泵入肌松治疗，持续降温毯降温脉泵入肌松治疗，持续降温毯降温第八页，共二十页。护理护理(hl)诊断和措诊断和措施 病史(bn sh)汇报10-110-17 7 0909:53:53 予瑞代管饲流质予瑞代管饲流质(lizh)(lizh)，卡文肠外营养支持。，卡文肠外营养支持。10-18 10-18 1 11 1:2020 予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗术，术中见支气管予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗术，术中见支气
9、管狭窄，于肺叶各段均见脓性分泌物，较多痰栓，左下肺支气管闭狭窄，于肺叶各段均见脓性分泌物，较多痰栓，左下肺支气管闭塞，术后血压塞，术后血压140-160mmhg140-160mmhg，心率，心率120-130120-130次次/分。分。10-19 10:44 10-19 10:44 予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗术予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗术，术后生命术后生命体征平稳。体征平稳。第九页，共二十页。护理护理(hl)诊断和措诊断和措施 病史(bn sh)汇报10-21 12:55 10-21 12:55 予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗予床边纤维支气管镜下肺泡灌洗(un x)(un x)术，仍见支术，
10、仍见支气管狭窄，于肺叶各段见脓性分泌物，予生理盐水冲洗，术后生气管狭窄，于肺叶各段见脓性分泌物，予生理盐水冲洗，术后生命体征平稳，调节呼吸机参数。命体征平稳，调节呼吸机参数。10-22 17:15 10-22 17:15 患者气管插管机械通气中，心率患者气管插管机械通气中，心率110110次次/分，分，持续镇静肌松中，病情严重，家属考虑经济因素，予自动持续镇静肌松中，病情严重，家属考虑经济因素，予自动出院。出院。第十页，共二十页。护理(hl)诊断和措施护理(hl)诊断 气体交换受损气体交换受损 与气道痉挛，气道阻力与气道痉挛，气道阻力增增加有关加有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与气管插管，
11、无力清除分泌物有关与气管插管，无力清除分泌物有关 有发生导管相关性血流感染的危险：有与深静脉侵有发生导管相关性血流感染的危险：有与深静脉侵 入性置管有关入性置管有关 有发生导尿管相关性感染的危险：与导尿管置管有有发生导尿管相关性感染的危险：与导尿管置管有 关关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量：与人工气道建立及机体高代与人工气道建立及机体高代谢状态有关谢状态有关 有皮肤完整性受损的危险：与卧床，镇静不能活动有皮肤完整性受损的危险：与卧床，镇静不能活动(hu(hu dng)dng)有关有关 有发生有发生DVTDVT的危险：的危险：与卧床，与卧床，DVTDVT高危人群高危人群有关有
12、关 潜在并发症：呼吸衰竭，气胸，电解质酸碱平衡失调潜在并发症：呼吸衰竭，气胸，电解质酸碱平衡失调 第十一页，共二十页。护理诊断(zhndun)和措施护理(hl)措施1.1.环境：环境舒适，温湿度适宜。环境：环境舒适，温湿度适宜。2.2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，保持气管插管在位，测气囊压保持气管插管在位，测气囊压Q4HQ4H，口腔护理，口腔护理Q6HQ6H。呼吸机管。呼吸机管道随病人更换，污染及时更换，管道妥善固定，避免牵拉，道随病人更换，污染及时更换，管道妥善固定，避免牵拉，积水杯处于管道最低位，冷凝水及时倾倒，保持有
13、效湿化。积水杯处于管道最低位，冷凝水及时倾倒，保持有效湿化。病情允许者予拍背和更换体位，以促进分泌物排出。病情允许者予拍背和更换体位，以促进分泌物排出。3.3.病情观察：监测病人生命体征，呼吸频率，节律，指脉氧，病情观察：监测病人生命体征，呼吸频率，节律，指脉氧，胸部有无哮呜音胸部有无哮呜音，遵医嘱根据病情定时监测血气分析，观察病遵医嘱根据病情定时监测血气分析，观察病人氧合，监测电解质，及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡；及时人氧合，监测电解质，及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡；及时发现发现(fxin)(fxin)并发症先兆，及时预处理，及时汇报医生；严密监测并发症先兆，及时预处理，及时汇报医生；严密监
14、测出入量，监测每小时尿量；观察药物作用和副作用；发现出入量，监测每小时尿量；观察药物作用和副作用；发现(fxin)(fxin)病情变化及时汇报医生并处理。病情变化及时汇报医生并处理。第十二页，共二十页。护理(hl)诊断和措施护理(hl)措施4.4.各管道护理：保持管道在位通畅，避免折叠受压扭曲；各管道护理：保持管道在位通畅，避免折叠受压扭曲；每班观察置管情况，有异常及时汇报；保持管道密闭性，每班观察置管情况，有异常及时汇报；保持管道密闭性，输液器三通延长管每日更换输液器三通延长管每日更换；导尿管妥善固定，顺位引流，导尿管妥善固定，顺位引流，管道不可低于尿袋口；尿袋每周更换，导尿管每月更换；每管
15、道不可低于尿袋口；尿袋每周更换，导尿管每月更换；每日会阴护理两次，保持会阴部清洁日会阴护理两次，保持会阴部清洁(qngji)(qngji)；定时监测体温，；定时监测体温，每日填写导管危险因素评估，尽早拔管每日填写导管危险因素评估，尽早拔管。5.5.营养支持：每日观察营养评估指标；遵医嘱定时监测肝功能，营养支持：每日观察营养评估指标；遵医嘱定时监测肝功能，查血蛋白含量（白蛋白，总蛋白）；病情需要遵医嘱予肠外营查血蛋白含量（白蛋白，总蛋白）；病情需要遵医嘱予肠外营养，能量合剂，肠内营养等治疗，观察并发症；养，能量合剂，肠内营养等治疗，观察并发症；按时评估肠内按时评估肠内功能功能。6.6.皮肤护理：
16、保持床单位平整清洁，受压部位予泡沫敷料皮肤护理：保持床单位平整清洁，受压部位予泡沫敷料贴保护；病情允许时予定时翻身，避免长期受压，避免拖贴保护；病情允许时予定时翻身，避免长期受压，避免拖拉拽；加强营养。拉拽；加强营养。第十三页，共二十页。护理诊断(zhndun)和措施护理(hl)措施7 7.用药护理用药护理：掌握患者所用药物的作用掌握患者所用药物的作用(zuyng)(zuyng)和副作用和副作用(zuyng)(zuyng)，做好观察和记录。做好观察和记录。第十四页，共二十页。护理诊断(zhndun)和措施讨 论u如何观察如何观察(gunch)使用镇静药和肌松剂的不良反应使用镇静药和肌松剂的不良
17、反应？u如何有效的气道湿化？如何有效的气道湿化？第十五页，共二十页。1.1.呼吸抑制：镇静剂注射过快，剂量过大时可引起呼吸抑制。镇静肌松首次单呼吸抑制：镇静剂注射过快，剂量过大时可引起呼吸抑制。镇静肌松首次单剂注射前，床边备好简易呼吸器、气管插管用药、呼吸机及抢救药品，如肾上剂注射前，床边备好简易呼吸器、气管插管用药、呼吸机及抢救药品，如肾上腺素、多巴胺、阿拉明等腺素、多巴胺、阿拉明等 ，严密监测心率、呼吸及血氧饱和度的变化。，严密监测心率、呼吸及血氧饱和度的变化。2.2.血压下降：镇静剂在给予负荷剂量时可以发生低血压。低血容量的患者更易出现。血压下降：镇静剂在给予负荷剂量时可以发生低血压。低
18、血容量的患者更易出现。3.3.血钾升高和肌无力：在使用肌松剂过程中，严密监测血钾的变化及观察患者的生命体征、血钾升高和肌无力：在使用肌松剂过程中，严密监测血钾的变化及观察患者的生命体征、吸气负压和自主运动等方面的表现，根据观察结果随时调整肌松剂的量和速度。吸气负压和自主运动等方面的表现，根据观察结果随时调整肌松剂的量和速度。4.4.肺部感染及肺不张预防与护理肺部感染及肺不张预防与护理 镇静后患者处于安静状态，咳嗽反射差，无力排痰，增加了继发肺部感染和肺镇静后患者处于安静状态，咳嗽反射差，无力排痰，增加了继发肺部感染和肺不张发生率。不张发生率。在加强消毒隔离和无菌技术的基础上采取在加强消毒隔离和
19、无菌技术的基础上采取 ：加强气道温化、加强气道温化、湿化保持，呼吸道湿润湿化保持，呼吸道湿润 ，以便有效地清除呼吸道分泌物、控制肺部感染、减，以便有效地清除呼吸道分泌物、控制肺部感染、减少并发症。少并发症。保持气道通畅。每保持气道通畅。每3060min3060min听诊肺呼吸音听诊肺呼吸音1 1次，根据痰鸣音部次，根据痰鸣音部位，痰液的性状、呼吸机通气压力的监测和血氧饱和度变化来选择吸痰方法位，痰液的性状、呼吸机通气压力的监测和血氧饱和度变化来选择吸痰方法 。采取合适体位，床头抬高采取合适体位，床头抬高3O3O一一4545。能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生。能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生。保
20、持口腔清洁，每日保持口腔清洁，每日3 3次用次用0 02 2氯氯 已定液清洁口腔。每班检查气囊充气已定液清洁口腔。每班检查气囊充气状况状况(zhungkung)(zhungkung)、及时清除呼吸机管道内积水。、及时清除呼吸机管道内积水。镇静药和肌松剂的不良反应镇静药和肌松剂的不良反应第十六页，共二十页。1.1.保证充足的液体入量保证充足的液体入量呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体的液体入量不足，即使气道进呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体的液体入量不足，即使气道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态。行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道
21、仍然处于失水状态。2.2.加热型湿化器湿化加热型湿化器湿化应用湿化器将水加温后产生蒸气，混进吸人气中，达到加湿、加温的作用。水蒸气的分子很应用湿化器将水加温后产生蒸气，混进吸人气中，达到加湿、加温的作用。水蒸气的分子很小，直径仅为小，直径仅为0.00001 nm0.00001 nm，不能携带病毒和细菌，但水蒸气受到温度的限制，在吸入气体加，不能携带病毒和细菌，但水蒸气受到温度的限制，在吸入气体加温到人体所需的温到人体所需的“深层体温深层体温(twn)(twn)饱和气体饱和气体”时，气道黏膜纤毛清理功能达到最佳状态时，气道黏膜纤毛清理功能达到最佳状态”。3.3.热湿交换器湿化热湿交换器湿化4.4
22、.输液泵控制持续气道湿化法输液泵控制持续气道湿化法定时气道内滴入湿化液湿化法的比较研究中显示，持续气道湿化符合人体持续湿化定时气道内滴入湿化液湿化法的比较研究中显示，持续气道湿化符合人体持续湿化的要求，湿化过程对气道无刺激，可减少痰痂形成、刺激性咳嗽及气道出血的发生，的要求，湿化过程对气道无刺激，可减少痰痂形成、刺激性咳嗽及气道出血的发生，降低肺部感染的发生率降低肺部感染的发生率。有效有效(yuxio)的气道湿化的气道湿化第十七页，共二十页。5.5.气道冲洗气道冲洗适用于痰液黏稠的患者，可以间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要太长，注入适用于痰液黏稠的患者，可以间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间
23、不要太长，注入量不宜过多，过多气道内滴液，可消耗肺表面活性物质。量不宜过多，过多气道内滴液，可消耗肺表面活性物质。具体操作主要有两种方法：其一，注入湿化液具体操作主要有两种方法：其一，注入湿化液5 510ml10ml后机械通气，利用液体的流渗迸后机械通气，利用液体的流渗迸人远端肺实质，使注人液在吸气相正压作用下进入肺泡参加交换，稀释痰液，再通过翻人远端肺实质，使注人液在吸气相正压作用下进入肺泡参加交换，稀释痰液，再通过翻身拍背震荡后体位引流身拍背震荡后体位引流(ynli)(ynli)，导入主支气管，此时进行吸痰就能吸出深部痰液，同，导入主支气管，此时进行吸痰就能吸出深部痰液，同时对大部分非昏迷
24、患者可引起呛咳，诱发咳嗽，启动保护性廓清功能，防止和减少集菌时对大部分非昏迷患者可引起呛咳，诱发咳嗽，启动保护性廓清功能，防止和减少集菌丛形成；丛形成；其二，患者侧卧，用注射器抽湿化液其二，患者侧卧，用注射器抽湿化液10ml10ml自气管导管口注入，助手随即用自气管导管口注入，助手随即用简易呼吸器简易呼吸器加加压给氧数次，以促进注入湿化液的弥散，将患者翻身至对侧卧位进行拍背，然压给氧数次，以促进注入湿化液的弥散，将患者翻身至对侧卧位进行拍背，然后助患者平卧，洗净气管内痰液，再侧卧后用同样的方法进行另一侧的拍背吸后助患者平卧，洗净气管内痰液，再侧卧后用同样的方法进行另一侧的拍背吸痰。对咳嗽反射强
25、的患者，为避免其将液体咳出，注入液体时应在其吸气相进痰。对咳嗽反射强的患者，为避免其将液体咳出，注入液体时应在其吸气相进行。注意向右肺注人液体时应右侧卧位，向左肺注入液体时应左侧卧位。行。注意向右肺注人液体时应右侧卧位，向左肺注入液体时应左侧卧位。第十八页，共二十页。第十九页，共二十页。内容(nirng)总结疑难病例讨论(toln)。重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并持续恶化或伴发并发症者。重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，病死率高达9-38。1.导致哮喘发作的致病原或其他哮喘因素持续存在。增高，外来刺激易导致严重的喉痉挛和气道痉挛。内发生严重的低通气量，并导致致死性低氧血症和严重。尿袋每周更换，导尿管每月更换。5.气道冲洗第二十页，共二十页。