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1、恶性恶性(xng)淋巴瘤淋巴瘤 流行病学流行病学我国近年新发病例逐年上升(shngshng)。城市高于农村，男性多于女性。工业及经济发达国家高于发展中国家。NHLHDHD发病高峰：15-30，50岁（国外）NHL：40岁。67%属B细胞型。第一页，共三十页。病因学病因学EB病毒与Burkitt淋巴瘤传单与HDHTLV-I与TC淋巴瘤HTLV-V与蕈样肉芽肿免疫缺陷(quxin)自身免疫性疾病电离辐射遗传因素第二页，共三十页。遗传学变异遗传学变异(biny)（哈医大三院(sn yun)张清媛等）染色体核型与生存期的关系染色体核型与生存期的关系 核型 例数 平均生存期 正常核型 3 90.7 t(
2、14,18)7 89.9 +7 8 26.1 17号异常 7 19.4 多倍体 8 19.2 1号异常 8 33.2 其他异常 14 48.6第三页，共三十页。HD的病理的病理(bngl)分类分类Rye分类1 淋巴细胞为主型（10.5%)2 结节硬化(ynghu)型 （24.5%)3 混合细胞型 （54.5%)4 淋巴细胞减少型（9.8%)5 不能分类的 （2.1%)WHO分类1 结节型淋巴细胞为主型(7%)典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 2 结节硬化(ynghu)型 （38.5%)3 混合细胞型 (35.7%)富于淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤4 具有霍奇金淋巴瘤和大细胞间变性淋巴瘤特点的恶性
3、淋巴瘤 （5.6%)5 不能分类的 （1.4%)第四页，共三十页。HD典型HD需要联合化疗，否则病情进展(jnzhn)、致死；而淋巴细胞为主型属进展(jnzhn)缓慢的淋巴组织增生，联合化疗未必有益。近三年来，已有可靠证据表明各种类型的HD为淋巴样细胞单克隆过度增殖所致，故1995年WHO将HD改称HL。第五页，共三十页。NHL的分类(fn li)NHL工作(gngzu)分类方案（NCI，1982）低度恶性低度恶性 1 小淋巴细胞性 2 滤泡型小裂细胞为主性 3 滤泡型小裂细胞和大细胞混合性 中度恶性中度恶性 4 滤泡型大细胞为主性 5 弥漫型小裂细胞性 6 弥漫型小和大细胞混合性 7 弥漫型
4、大细胞性 高度恶性高度恶性 8 免疫母细胞性 9 淋巴母细胞性 10 小无裂细胞性 杂类杂类 组合性，蕈样肉芽肿，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，其他第六页，共三十页。NHL之WHO分类(fn li)：B细胞前驱B细胞肿瘤 前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 成熟(chngsh)B细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 B-前淋巴细胞白血病 B-淋巴浆细胞性淋巴瘤 脾边缘区B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 浆细胞骨髓瘤 MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤第七页，共三十页。NHL之WHO分类(fn li)：T细胞
5、和NK细胞前驱T细胞肿瘤 前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 成熟T细胞肿瘤 T-慢性淋巴细胞性白血病 T-颗粒淋巴细胞白血病 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠病型T细胞淋巴瘤 肝脾r T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿 间变性大细胞淋巴瘤，T和裸细胞，原发性皮肤型 周围(zhuwi)T细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤，T和裸细胞，原发性全身型第八页，共三十页。皮肤皮肤(p f)恶性淋巴瘤的分类恶性淋巴瘤的分类EORTC（欧洲癌症研究与治疗组）分类欧洲癌症研究与治疗组）分类皮肤皮肤T-细胞细胞(xbo)淋巴瘤
6、（淋巴瘤（CTCL）蕈样肉芽肿 蕈样肉芽肿变异 Sezary综合征 淋巴瘤样丘疹病 CTCL，大细胞，CD30阳性 CTCL，大细胞，CD30阴性 CTCL，多形性，小细胞 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤第九页，共三十页。（接上页）皮肤皮肤B-细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（CBCL）原发性皮肤免疫细胞/边缘区B细胞淋巴瘤 原发性皮肤滤泡中心(zhngxn)细胞淋巴瘤 小腿原发性皮肤B-细胞淋巴瘤 原发性皮肤浆细胞瘤 血管内大B-细胞淋巴瘤第十页，共三十页。WHO分类分类(fn li)建议建议蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿变异Sezary综合症原发性皮肤CD30阳性(yngxng)间变大细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤,
7、无特殊性 结外自然杀伤/T细胞淋巴瘤,鼻型皮下脂膜样T细胞(xbo)淋巴瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤或MALT型淋巴瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤浆细胞瘤弥漫性大B-细胞淋巴瘤(血管内)第十一页，共三十页。分期(fn q)(1970年Ann Arbor)淋巴结区域淋巴结区域口咽环，颈、锁骨上、枕后、耳前，锁骨下，腋下及胸肌，滑车(hu ch)上，纵隔，肺门，脾，主动脉旁，肠系膜，髂窝，腹股沟及股管，腘窝第十二页，共三十页。诊断诊断(zhndun)病史体检ESR，血常规，骨髓穿刺或活检，AKP，LDH，肝肾(n shn)功能，X线，肺正侧位片，胸腹部CT，双侧下肢淋巴
8、管造影确诊依靠病理检查确诊依靠病理检查第十三页，共三十页。诊断诊断(zhndun)诊断时30%-40%有骨髓侵犯，骨髓检查后20%临床分期有改变Ga67扫描治疗前的敏感性不高，但对治疗后纵隔的残留病变及腹部病变的评价十分有用(yu yn)，正确率高达95%第十四页，共三十页。HL的治疗的治疗(zhlio)原则原则IA、IIA期：病变位于隔上，斗篷野加锄形野放射；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的纵膈肿块，应采用综合治疗(zhlio)。IIB期：全淋巴放射，也可单用联合化疗。III1A期：单纯放疗I
9、II2A期：放化疗综合治疗IIIB期：单用化疗或化疗加放疗IV：单用化疗近年，不少国家对早期近年，不少国家对早期HL采用放、化疗结合的方法，疗效提高采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。仅。仅用放疗已不再作为早期用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。放的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。放化疗结合，化疗结合，90%以上的以上的HL可获治愈。可获治愈。第十五页，共三十页。HL常用常用(chn yn)方案方案MOPP，CR84%，34%复发，复发者多发生在CR后4年内。影响MOPP方案CR的因素是有无症状(zhngzhung)。无症状(zhngzhung)者CR
10、100%，有症状者81.7%CR.ABVD，CR75%，与MOPP无交叉耐药性；MOPP无效的病例用ABVD治疗75-80%可缓解ABVD/MOPP交替，CR88.9%第十六页，共三十页。NHL的治疗的治疗(zhlio)原则原则低度恶性：I、II期：多采用(ciyng)放疗 III、IV期：大多采用化疗中度恶性：I期：可单用放疗；II期以上采用蒽环类为主的化疗方案，全身病变控制后再给予累及野放射。高度恶性：化疗为主第十七页，共三十页。NHL常用化疗常用化疗(hu lio)方案方案中位生存期中位生存期：低度恶性为7年，中度恶性2.5年，高度恶性为1年。低度恶性常用低度恶性常用(chn yn)方案
11、方案：COP，COPP，Fludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美罗华）美罗华是一种抗CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，也是第一个获得FDA批准用于治疗的单抗。目前已被成功应用于低中度恶性CD20阳性B细胞NHL的治疗，与化疗联合可获60%RR。第十八页，共三十页。NHL的化疗的化疗(hu lio)中度恶性中度恶性NHL的治疗的治疗CHOP CR51-54%。新的一代方案并不优于CHOP。对年青病例有高-中或高危险因素(yn s)，常规化疗达CR后用HD巩固治疗及干细胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO第十九页，共三十页。NHL的化疗的化疗(
12、hu lio)高度恶性高度恶性NHL的化疗的化疗某些亚型可用常规化疗，但有中枢神经侵犯、骨髓侵犯或其他预后差因素应用强力治疗(zhlio)。ProMACE/cytaBOM方案：方案：CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8,MTX d8HDCT+PBSCT第二十页，共三十页。NHL患者血清(xuqng)LDH的变化及临床意义Lactic dehydrogenase,LDH是一种糖酵解蛋白(dnbi)，广泛存在于人体组织内，以肾、心和骨骼肌含量最丰富，其次以肝、脾、胰及肺组织较多，正常人血清可测出LDH，不少器官病变和某些恶性肿
13、瘤血清LDH可升高。第二十一页，共三十页。不同分期非霍奇金淋巴瘤LDH增高(znggo)阳性率比较 期别 例数 LDH增高(znggo)例数 LDH增高阳性率 I+II 43 14 32.5%III+IV 62 40 64.5%（湖南省肿瘤医院欧阳取长等）第二十二页，共三十页。不同分期(fn q)、不同恶性程度间LDH水平比较组别 例数 LDH值 P值 备注I+II 43 286161 0.05 I+II与III+IV比较III+IV 62 539157高度恶性(xng)25 501162 0.05 高度恶性(xng)与低度恶性(xng)比较中度恶性 57 283139 0.05 高度恶性与中
14、度恶性比较低度恶性 23 249123 0.05 中度恶性与低度恶性比较第二十三页，共三十页。治疗前LDH增高(znggo)的患者与治疗后LDH比较期别 例数 治疗前 治疗后 P值 备注I+II 14 460 150 430 125 0.05 治疗前后比较III+IV 40 730 290 705 270 0.05 治疗前后比较本文研究表明III+IV期LDH明显增高的患者(hunzh)中肝脾受侵的机率多，而在肝脾受侵的患者(hunzh)中发热，盗汗等全身症状的出现也较多，提示LDH明显增高与肝脾受侵及高热、盗汗等全身症状之间有十分密切的关系。本组病例I、II期及III、IV期LDH增高组患者
15、的1-4年预期存活率均较LDH不增高组明显缩短，差异有显著性，表明LDH增高对预后不利。第二十四页，共三十页。NHL患者患者B2MG检测的预后检测的预后(yhu)价值价值（中山医科大学附属医院）B2MG产生于体内有核细胞，许多恶性肿瘤如白血病，淋巴瘤，MM，MDS等恶性血液病患者血清中B2MG均有不同程度的升高。75例初治NHL患者的B2MG值高于正常者达52%。在确诊时其水平的高低与Ann Arbor分期相一致，各组间有显著的差异。确诊时B2MG的水平与化疗效果(xiogu)有明确的相关关系，B2MG正常组RR达87.2%,其中CR60.5%,PR25.6%;B2MG升高组RR75%,其中C
16、R仅50%,PR25%,两者比较有显著的统计学差异。B2MG可作为初诊时一个独立的血清学预后指标及预测患者对化疗的反应和生存情况，B2MG升高者对化疗的有效率底且预后差。第二十五页，共三十页。恶性组织细胞增生症的现代恶性组织细胞增生症的现代(xindi)概念概念以往以往(ywng)将发热、消耗状态、肝脾淋巴将发热、消耗状态、肝脾淋巴结肿大、出血倾向、全血细胞减少、有结肿大、出血倾向、全血细胞减少、有异型组织细胞及其前体细胞在肝脾、骨异型组织细胞及其前体细胞在肝脾、骨髓、淋巴结等造血组织系统性肿瘤性增髓、淋巴结等造血组织系统性肿瘤性增殖，呈致死性转归的疾患，称之为殖，呈致死性转归的疾患，称之为恶
17、性组恶性组织细胞增生症（织细胞增生症（MH）。第二十六页，共三十页。近代近代(jndi)概念概念根据临床症状，组织学所见，以及采用近年来的免疫组织化学，分子遗传学的方法诊断的，作为MH或MH样淋巴瘤报道的疾患可归类为如下几种：1 MH 在骨髓、肝脾内可见从幼稚至成熟的异常组织细胞增殖，部分可见吞噬血细胞的现象。免疫组化：淋巴系的标记都是阴性的，对单核细胞/组织细胞系特异的CD68，lyz,a1-AT,a1-ACT(+)2 MH样样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 临床征象与MH类似，在骨髓、肝脾内可见肿瘤性T细胞的浸润和噬血性(xuxng)组织细胞的增殖。诊断依赖免疫组织化学（CD45RO+）和基因分析
18、。第二十七页，共三十页。MH 3 血管中心性血管中心性T/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 以肿瘤细胞的血管中心性增殖，浸润和破坏血管，引起组织凝固性坏死为特征的结外性淋巴瘤，好发于鼻腔、皮肤(p f)、肺、胃肠道及睾丸等部位，常常合并HPS。（曾经被称为鼻/皮肤的恶性网状细胞增生症）来源于CD2、CD56+、CD3-的NK细胞或CD3+的NK样T细胞。4 暴发性暴发性EB病毒相关的噬血细胞综合症病毒相关的噬血细胞综合症 主要见于小儿，以高热、肝脾肿大、全血细胞减少及出血倾向发病，在骨髓内可见噬血性组织细胞与异形淋巴细胞的浸润，呈急速致死经过。血清学检查示EBV活动性感染的结果。骨髓单核细胞和淋巴结内
19、见EBVDNA。第二十八页，共三十页。MH5 MH样样B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 临床表现类似MH，主要可见骨髓、肝脾内大型(dxng)的肿瘤性B-细胞浸润和噬血细胞性组织细胞增殖。6 间变型大细胞淋巴瘤间变型大细胞淋巴瘤 病理的淋巴结内肿瘤细胞在实质内弥漫性分布，在窦状隙浸润为其特征，相互粘附。肿瘤细胞的典型表面抗原为CD30+，CD15-，EMA+，LCA+第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结恶性淋巴瘤。B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤。诊断时30%-40%有骨髓侵犯，骨髓检查后20%临床分期有改变。无症状者CR100%，有症状者81.7%CR.。对年青病例有高-中或高危险(wixin)因素，常规化疗达CR后用HD巩固治疗及干细胞支持可得益。某些亚型可用常规化疗，但有中枢神经侵犯、骨髓侵犯或其他预后差因素应用强力治疗。不同分期、不同恶性程度间LDH水平比较。6 间变型大细胞淋巴瘤第三十页，共三十页。