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1、 心脏介入相关心脏介入相关(xinggun)知识知识 第一页，共三十一页。概念概念(ginin)与分类与分类 心脏介入是一种新型诊断与治疗心血管疾病技术，心脏介入是一种新型诊断与治疗心血管疾病技术，经过穿刺体表血管，在数字减影的连续投照下，送入心经过穿刺体表血管，在数字减影的连续投照下，送入心脏导管，通过特定的心脏导管操作技术对心血管疾病进脏导管，通过特定的心脏导管操作技术对心血管疾病进行确诊和治疗的诊治方法行确诊和治疗的诊治方法(fngf)。它是目前较为先进的。它是目前较为先进的心脏病诊治方法心脏病诊治方法(fngf)，进展非常迅速，介于内科治疗，进展非常迅速，介于内科治疗与外科手术治疗之间
2、，是一种有创却又是与外科手术治疗之间，是一种有创却又是“微创微创”的诊的诊治方法治方法(fngf)。主要包括冠状动脉造影术、。主要包括冠状动脉造影术、PTCA+支支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术等。、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术等。第二页，共三十一页。优优 点点与心脏外科手术相比，心脏介入手术具有明显的优势：与心脏外科手术相比，心脏介入手术具有明显的优势：1.1.手术创手术创伤伤(chungshng(chungshng)小，只须局麻。小，只须局麻。2.2.手术时间短。手术时间
3、短。3.3.患者承受的痛苦轻。患者承受的痛苦轻。4 4.手术安全性高、术后恢复快、费用相对较低、手术安全性高、术后恢复快、费用相对较低、疗效立竿见影、不影响病人接受手术治疗的机会疗效立竿见影、不影响病人接受手术治疗的机会。第三页，共三十一页。适应症适应症 1.对于绝大多数房间隔缺损、室间隔缺损、动对于绝大多数房间隔缺损、室间隔缺损、动 脉脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄均可经介入治疗达到根治。导管未闭及肺动脉瓣狭窄均可经介入治疗达到根治。2.2.风湿性心脏病中单纯二尖瓣狭窄或合并中度以下风湿性心脏病中单纯二尖瓣狭窄或合并中度以下二尖瓣关闭不全，而瓣膜无明显钙化、变形者，二尖二尖瓣关闭不全，而瓣膜无明显
4、钙化、变形者，二尖瓣球囊扩张术已完全替代外科手术治疗。瓣球囊扩张术已完全替代外科手术治疗。3.3.对于慢性对于慢性(mn xng)(mn xng)心动过缓、阵发性室上性心动过速、特心动过缓、阵发性室上性心动过速、特发性室速等心律失常性疾病，永久起搏器安置术及射频消融发性室速等心律失常性疾病，永久起搏器安置术及射频消融术是目前唯一的根治方法。术是目前唯一的根治方法。第四页，共三十一页。适应症适应症 4.4.冠状动脉造影是诊断冠心病的冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准金标准”，对明确，对明确病情，判断预后病情，判断预后(yhu)(yhu)以及制定下一步治疗方案是十分以及制定下一步治疗方案是十分重要
5、和不可或缺的。重要和不可或缺的。5.5.经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）+支架术对于挽救急支架术对于挽救急性心肌梗塞病人的生命、提高救治成功率、改善心肌梗性心肌梗塞病人的生命、提高救治成功率、改善心肌梗塞病人的预后及生活质量成效显著，对于改善较为稳定塞病人的预后及生活质量成效显著，对于改善较为稳定冠心病患者预后、提高生活质量及提高患者耐受各种事冠心病患者预后、提高生活质量及提高患者耐受各种事件打击能力是十分有效的。件打击能力是十分有效的。第五页，共三十一页。发展发展(fzhn)历程历程1.19291.1929年，年，ForssmannForssmann将一根导
6、尿管从自己的左肘前静脉将一根导尿管从自己的左肘前静脉(jngmi)(jngmi)插入，将导管送入右心房，并拍下医学史上第一插入，将导管送入右心房，并拍下医学史上第一张心导管胸片，从此拉开人类心导管检查的序幕，并获张心导管胸片，从此拉开人类心导管检查的序幕，并获得得19561956年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 ；2.19582.1958年，年，MasonSonesMasonSones完成首例冠脉造影，成为冠心病诊治史完成首例冠脉造影，成为冠心病诊治史上一个里程碑；上一个里程碑；3.19773.1977年年9 9月月1515日，日，GruentzigGruentzig在苏黎世进行了世界上第一例经在
7、苏黎世进行了世界上第一例经皮冠脉血管成形术（皮冠脉血管成形术（PTCAPTCA）；）；4.19581958年，进行世界首例人工永久心脏起搏器植入术，起搏器年，进行世界首例人工永久心脏起搏器植入术，起搏器“三剑客三剑客”成为传奇人物；成为传奇人物；第六页，共三十一页。SeldingerSeldinger 穿刺穿刺(chunc)技术技术 “当血管造影技术从少数人的技术发展当血管造影技术从少数人的技术发展到诊断医学的主要舞台上的过程到诊断医学的主要舞台上的过程(guchng)(guchng)中，中，或许没有一个单独的技术的影响力能够超或许没有一个单独的技术的影响力能够超过过Sven Seldinge
8、rSven Seldinger发明的技术发明的技术,他的成就给他的成就给医学影像，诊断和治疗医学留下了永久的医学影像，诊断和治疗医学留下了永久的印记。印记。”-发表于发表于19841984年美国放射学杂志年美国放射学杂志 第七页，共三十一页。术前与术后术前与术后 心心脏脏介介入入术术前前充充分分的的术术前前准准备备对对提提高高介介入入诊诊断断、治治疗疗成成功功率率和和减减少少并并发发症症发发生生率率至至关关重重要要。妥妥善善作作好好(zu(zu ho)ho)各各种种术术后后处处理理也是使病人获得理想疗效的必要保证。也是使病人获得理想疗效的必要保证。第八页，共三十一页。术前准备术前准备(zhnb
9、i)(zhnbi)1.1.正确选择适应症、识别高危病人；正确选择适应症、识别高危病人；2.2.术术前前常常规规药药物物治治疗疗：阿阿司司匹匹林林、氯氯吡吡格格雷雷、华法林；华法林；3.3.特特殊殊病病情情病病人人的的术术前前处处理理(chl)(chl)：纠纠正正心心衰衰及及电电 解质紊乱、控制感染、纠正贫血等解质紊乱、控制感染、纠正贫血等4.4.心心理理教教育育、术术前前医医嘱嘱、家家属属签签字字及及术术前前讨讨 论；论；5.5.阅阅片片及及介介入入相相关关器器械械准准备备（如如临临时时起起搏搏器器、IABPIABP等）；等）；第九页，共三十一页。术前常规药物术前常规药物(yow)(yow)治
10、疗治疗 1 1抗抗血血小小板板治治疗疗：择择期期PCIPCI：阿阿斯斯匹匹林林100mg 100mg qdqd72h,72h,300mg300mg顿顿服服至至少少术术前前1 1日日及及术术日日晨晨，氯氯吡吡格格雷雷75mg 75mg qdqd72h,72h72h,72h内内 300mg300mg顿顿服服，3-6h3-6h内内需需予予600mg600mg顿顿服服；急急诊诊PCI PCI：尽尽早早顿顿服服阿阿斯斯匹匹林林300mg300mg及及氯氯吡吡格格雷雷600mg600mg，高高危危患患者者(hunzh)(hunzh)可可加加用用IIb/IIIaIIb/IIIa受受体体拮拮抗抗剂剂替替罗罗非
11、非班静推后静脉泵入维持。班静推后静脉泵入维持。第十页，共三十一页。术前常规术前常规(chnggu)(chnggu)药物治疗药物治疗2.2.治治疗疗心心肌肌缺缺血血的的常常规规药药物物：硝硝酸酸酯酯类类、钙钙拮拮抗剂、抗剂、-阻滞剂。阻滞剂。3.3.抗抗凝凝药药物物：肝肝素素、低低分分子子肝肝素素，可可用用于于急急 性冠脉综合征。性冠脉综合征。4.4.镇静剂：镇静剂：酌情使用。酌情使用。5 5抗抗生生素素：不不常常规规使使用用，老老年年人人、DMDM、原原有有感感染染(gnrn)(gnrn)、免疫力低下者须用。、免疫力低下者须用。第十一页，共三十一页。特殊病情特殊病情(bngqng)患者术前处理
12、患者术前处理1 1DMDM：术术前前最最好好将将空空腹腹血血糖糖降降至至接接近近正正常常，手手术术当当日日上上午午追追加加常常规规用用量量半半量量的的中中、长长效效胰胰岛素，适量用抗生素预防感染。岛素，适量用抗生素预防感染。2 2严严重重高高血血压压：应应将将血血压压降降至至160/100mg160/100mg时时再再行手术比较安全行手术比较安全(nqun)(nqun)。3.3.电电解解质质紊紊乱乱：常常规规纠纠正正，重重点点关关注注血血钾钾！（3 3日日 内内 应应 有有 电电 解解 质质 结结 果果，血血 钾钾 以以 4.5mmol/l4.5mmol/l为宜）。为宜）。第十二页，共三十一页
13、。4 4慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾功不全：肾功不全：PCIPCI术术后后急急性性肾肾衰衰发发生生率率约约916%916%。故故CCr30ml/minCCr50Bpm50Bpm；VTVT、VfVf者者可可用用胺胺碘碘酮酮、心心律律平平、利利多多卡卡因因使使其其恢恢复复窦窦律律；快快速速房房颤颤可可用用西西地地兰兰、倍倍他他乐乐克克等等使心室率使心室率100Bpm100Bpm。第十四页，共三十一页。术前医嘱术前医嘱(yzh)1.1.常常规规药药物物（阿阿斯斯匹匹林林和和氯氯吡吡格格雷雷），需需用用造造影影剂剂者者行行碘碘过过敏敏试验试验2.2.充足血容量充足血容量3.3.检检测测血
14、血清清离离子子、肝肝肾肾功功能能、血血糖糖、血血液液分分析析、凝凝血血功功能能、心心肌肌酶酶、尿尿常常规规、特特殊殊免免疫疫学学检检查查（甲甲、乙乙、丙丙肝炎抗原、抗体、肝炎抗原、抗体、HIVHIV、梅毒、梅毒(mid)(mid)血清学等）血清学等）4.124.12或或1818导联心电图导联心电图5.5.心脏超声及心脏超声及X X胸片。胸片。第十五页，共三十一页。6.6.与家属谈话，签署手术同意书与家属谈话，签署手术同意书7.7.高危病人查血型和配血，必要时通知高危病人查血型和配血，必要时通知 外科备台外科备台8.8.双侧前臂及腹股沟区备皮双侧前臂及腹股沟区备皮9.9.检检查查两两侧侧股股动动
15、脉脉及及足足背背动动脉脉搏搏动动。如如拟拟行行桡桡 动动脉脉介介入入治治疗疗，应应行行AllenAllen试试验验（同同时时按按压压桡桡、尺尺动动脉脉，嘱嘱病病人人连连续续伸伸屈屈5 5指指至至掌掌面面苍苍白白时时松松开开尺尺侧侧，如如10sec10sec内内掌掌面面颜颜色色(yns)(yns)恢恢复复，说说明明尺尺动动脉脉功功能能好好，可可行行桡桡动动脉脉介介入入治治疗疗）,高高危危病病人人加加查查血血管管超超声声或或脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度仪仪测测定定血血氧氧饱和度饱和度10.10.不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常第十六页，共三十一页
16、。Allen试验试验(shyn)双手同时按压桡动脉和尺动脉，双手同时按压桡动脉和尺动脉，患者反复用力握拳和张开患者反复用力握拳和张开5-7次至手掌发白次至手掌发白(f bi)，松开尺动脉的压迫，松开尺动脉的压迫，10sec内恢复或变红为内恢复或变红为阳性，阳性，若若10sec内仍发白为阴性。内仍发白为阴性。第十七页，共三十一页。家属家属(jish)签字注意事项签字注意事项 1.1.严严格格履履行行签签字字(qin(qin z)z)手手续续，手手术术同同意意书书需需注注明明介介 入入治治疗疗的的各各种种风风险险和和并并发发症症，对对高高危危病病人人要要反反复复交交待待，并并要要求求直直系系亲亲属
17、属签签字字(qin(qin z)z)同意。同意。2.2.向向患患者者及及其其家家属属充充分分说说明明手手术术费费用用及及相相关关医医保政策，必要时补交差额费用。保政策，必要时补交差额费用。3.3.需需要要分分次次进进行行手手术术者者应应向向其其说说明明原原因因及及间间隔隔时间。时间。第十八页，共三十一页。术前讨论术前讨论(toln)由由上上级级医医生生召召集集各各级级分分管管(fn(fn un)un)医医生生及及导导管管室室人人员员，认认真真讨讨论论是是否否为为适适应应证证、手手术术时时机机是是否否合合适适、有有无无禁禁忌忌症症、预预计计手手术术并并发发症症出出现现的的机机率率、识识别别高高危
18、危病病人人并并给给予予特特殊殊重重视视、检检查查各各项项术术前前医医嘱嘱及及签签字字是是否否完完成成、根根据据不不同同病病情情安安排排合合适适的的手手术术人人员员、提提前前完完成成器器械械准备。准备。第十九页，共三十一页。冠脉造影术的禁忌症冠脉造影术的禁忌症oo不明原因发热，尚未控制的严重感染不明原因发热，尚未控制的严重感染不明原因发热，尚未控制的严重感染不明原因发热，尚未控制的严重感染oo严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血(pnxu)(pnxu)(pnxu)(pnxu)、血红蛋白、血红蛋白、血红蛋白、血红蛋白8g/dl8g/dl8g/dl8g/dloo严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱oo严重的
19、活动性出血严重的活动性出血oo尚未控制的高血压尚未控制的高血压尚未控制的高血压尚未控制的高血压oo洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒oo对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期第二十页，共三十一页。术后处理术后处理(chl)1.1.监护、拔管、压迫、包扎。监护、拔管、压迫、包扎。2.2.术后常规药物治疗。术后常规药物治疗。3.3.特殊病情病人的术后处理。特殊病情病人的术后处理。4.4.恢复活动能力恢复活动能力(nngl)(nngl)。5.5.出院前教育。出院前教育。第二十一页，共三十一页。监护监护(jinh)(jinh)、拔管、压迫、包扎、拔管、压迫、包扎 所所有有介
20、介入入治治疗疗术术后后病病人人最最好好入入CCUCCU至至少少24h24h，监监护护内内容容：密密切切观观察察桡桡动动脉脉穿穿刺刺处处或或腹腹股股沟沟插插管管处处有有无无渗渗血血及及血血肿肿、局局部部肢肢体体颜颜色色、温温度度、足足背背动动脉脉搏搏动动及及下下肢肢(xizh)(xizh)静静脉脉回回流流情情况况，行行持持续续心心电电、血血压压、呼呼吸吸、SPO2SPO2监监测测，保保持持静静脉脉通通路路、随随时时调调整整给给液液量量，记记录录尿尿量量，严严密密观观察察心心律律失失常常、心心肌肌缺缺血血，及及时时识别和处理拔管时出现的迷走反射。识别和处理拔管时出现的迷走反射。第二十二页，共三十一
21、页。拔管与迷走反射拔管与迷走反射(fnsh)桡桡 动动 脉脉 鞘鞘 可可 即即 时时 拔拔 除除，术术 后后 46h 46h ACT150secACT150sec时时拔拔除除股股动动脉脉鞘鞘：拔拔管管前前准准备备阿阿托托品品、多多巴巴胺胺，保保证证静静脉脉通通路路，以以防防迷迷走走反反射射(fnsh)(fnsh)。拔拔管管时时先先用用1%1%利利多多卡卡因因局局麻麻，徒徒手手或或用用器器械械压压迫迫30min30min，压压迫迫部部位位要要准准确确以以防防出出血血、血血肿肿，力力度度要要适适中中以以防防迷迷走走反反射射(fnsh)(fnsh)。压压迫迫后后加加压压包包扎扎24h24h。AMIA
22、MI、UAPUAP或或手手术术结结果果不不理理想想、有有并并发发症症者者应应延延至至术术后后1224h1224h病病情情稳稳定定后后再再拔拔管管，并并在在拔拔管管前前持持续续静静滴滴肝肝素素。有有条条件件者者可可用用术术后后血管封闭器械（血管封闭器械（PerclosePerclose等）封堵穿刺处。等）封堵穿刺处。第二十三页，共三十一页。术后常规术后常规(chnggu)(chnggu)药物治疗药物治疗1 1阿阿斯斯匹匹林林：100-300mg 100-300mg gdgd，PCIPCI术术后后长长期期服服用用，ASDASD、VSDVSD封堵术后服用封堵术后服用3-63-6个月个月2 2氯氯吡吡
23、格格雷雷：用用于于支支架架术术后后，75mg75mg，qdqd或或bidbid，依依据据植植入入支支架架类类型型及及病病变变(bngbin)(bngbin)情情况况持持续续6 6个个月月-长长期期3 3肝肝素素：只只用用于于急急诊诊PTCAPTCA、UAPUAP、小小血血管管、长长病病变变、多多支支架架使使用用，多多支支多多处处病病变变行行不不完完全全血血运运重重建建者者。拔拔 管管 后后 30min30min开开 始始 静静 滴滴 6001000u/h6001000u/h，维维 持持ACT200300secACT200300sec，2448h2448h后后改改用用皮皮下下低低分分子子肝肝素素
24、5000-7500u5000-7500u，BidBid，2727天。简单病变可不用肝素。天。简单病变可不用肝素。第二十四页，共三十一页。特殊特殊(tsh)(tsh)病情病人的术后处理病情病人的术后处理 1 1.慢慢性性(mn(mn xng)xng)肾肾功功不不全全：适适量量扩扩容容补补液液、水水化化治治疗疗、小小剂剂量量多多巴巴胺胺扩扩张张肾肾血血管管、适适当当增增加加静静注注速速尿尿剂剂量量以以促促进进造造影影剂剂排排出。定期监测肾功，如肾功持续恶化应及时行腹透或血透。出。定期监测肾功，如肾功持续恶化应及时行腹透或血透。2.2.慢慢 性性 心心 功功 能能 不不 全全 者者：洋洋 地地 黄黄
25、、利利 尿尿 剂剂、扩扩 血血 管管 剂、剂、ACEI ACEI，必要时加用，必要时加用IABPIABP。3.3.AMIAMI并并心心源源性性休休克克：常常规规药药物物治治疗疗基基础础上上用用IABP12IABP12周周可可取取得较好疗效。得较好疗效。第二十五页，共三十一页。特殊病情特殊病情(bngqng)病人的术后处理病人的术后处理4 4未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（CCBCCB、硝酸酯、硝酸酯、-阻滞剂等），完全且理阻滞剂等），完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。想的血运重建者可停用抗缺血药。5 5术术中中出出血血较较多多或或术术后后消消化化道道出
26、出血血者者：适适当当输输血血，消消化道出血可给质子泵抑制剂。化道出血可给质子泵抑制剂。6 6老老年年人人、DMDM、原原有有慢慢性性感感染染病病灶灶、留留置置(li(li zh)zh)鞘鞘管管时间较长者：术后抗生素时间较长者：术后抗生素3535天。天。第二十六页，共三十一页。活动能力活动能力(nngl)的恢复的恢复 穿穿刺刺桡桡动动脉脉者者压压迫迫2h2h后后可可逐逐渐渐松松解解，6-6-12h12h后后撤撤除除(chch)(chch)压压迫迫；股股动动脉脉拔拔管管压压迫迫后后24h24h内内穿穿刺刺侧侧肢肢体体制制动动，24h24h后后缓缓慢慢下下床床活活动动，但但要要密密切切观观察察局局部
27、部有有无无渗渗血血、血血肿肿及及假假性性动动脉脉瘤瘤等等,其其余余肢肢体体提提倡倡早早期期活活动动；永永久久起起搏搏器器植植入入术术后后平平卧卧48-72h48-72h以以防防止止电电极极脱脱位位。既既要要避避免免因因活活动动太太早早引引起起的的局局部部并并发发症症，也也要要避避免免因因卧卧床床过过久久（尤尤其其对对老老年年人人）导导致致的的肠肠梗梗阻阻、肺肺梗梗塞塞、肺肺内内感感染染等等并并发发症症。术术后后3434天天可可出出院院（AMIAMI急急诊诊介介入入治治疗疗后后可可适适当当延长至延长至510510天天）。）。第二十七页，共三十一页。出院出院(ch yun)(ch yun)前教育前
28、教育1 1进行冠心病一级及二级预防的宣教，帮助病人采取药物进行冠心病一级及二级预防的宣教，帮助病人采取药物治疗或其他措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生治疗或其他措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素（如改变饮食结构及不良生活习惯、降压、的易患因素（如改变饮食结构及不良生活习惯、降压、降脂、降糖、戒烟、戒酒、增加体育运动、减轻体重等降脂、降糖、戒烟、戒酒、增加体育运动、减轻体重等），并详细告知用药方法、剂量及疗程），并详细告知用药方法、剂量及疗程2.2.永久起搏器术后永久起搏器术后3 3月内术侧上肢月内术侧上肢(shngzh)(shngzh)避免过度活动，避免过度活动，术后术后1
29、1月复查，以后每月复查，以后每3-63-6个月定期复查，告知患者避免个月定期复查，告知患者避免靠近强磁场场所靠近强磁场场所3.3.先心病封堵术后应于先心病封堵术后应于1 1月、月、3 3月、月、6 6月到院复查月到院复查4.4.留给病人详细的介入检查、治疗结果报告单及其照留给病人详细的介入检查、治疗结果报告单及其照片、片、CDCD、录像带等资料，以便复查时参考、录像带等资料，以便复查时参考第二十八页，共三十一页。团结协作团结协作(xizu)很重要：很重要：心脏心脏(xnzng)介入的高质量、高效率、介入的高质量、高效率、顺利完成需要一支团结而配合默契顺利完成需要一支团结而配合默契的团队来共同完成！的团队来共同完成！第二十九页，共三十一页。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结心脏介入相关知识。所有措施中，水化已被证实是最安全有效经济易行的措施。2.向患者及其家属充分说明手术费用及相关医保政策，必要时补交差额费用。定期监测肾功，如肾功持续恶化应及时(jsh)行腹透或血透。5术中出血较多或术后消化道出血者：适当输血，消化道出血可给质子泵抑制剂。谢 谢第三十一页，共三十一页。