《医学专题—第28章-心绞痛3764.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—第28章-心绞痛3764.ppt（30页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 第二十八章第二十八章 抗心绞痛药抗心绞痛药 第一页，共三十页。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急性心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急性(jxng)(jxng)暂时暂时 缺血缺氧引起的临床综合征缺血缺氧引起的临床综合征 主要表现主要表现:阵发性前胸疼痛阵发性前胸疼痛 第一节 概述(i sh)第二页，共三十页。常见常见(chn jin)(chn jin)原因原因:冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化第三页，共三十页。a.a.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：最常见，多在体力活动时诱发最常见，多在体力活动时诱发 包括包括稳定型、初发型、恶化型稳定型、初发型、恶化型b.b.自发性心绞痛：自发性心绞痛：较为严重，与
2、氧耗量无关，较为严重，与氧耗量无关，昼夜都可发作昼夜都可发作包括：卧位性、变异性、中间综合症、梗死包括：卧位性、变异性、中间综合症、梗死(n s)(n s)后心绞痛后心绞痛c.c.混合性心绞痛：混合性心绞痛：发作时与氧需求量是否增加无关发作时与氧需求量是否增加无关不稳定性心绞痛：包括不稳定性心绞痛：包括(boku)初发、恶化、自发性初发、恶化、自发性第四页，共三十页。心肌心肌(xnj)(xnj)供氧供氧 心肌耗氧心肌耗氧 心绞痛发病心绞痛发病(f bng)(f bng)原理：原理：血和氧的供需失平衡血和氧的供需失平衡 血栓形成血栓形成 心绞痛发作心绞痛发作(fzu)第五页，共三十页。室室内内压
3、压室室内内容容积积心肌心肌(xnj)(xnj)供氧与需氧的关系供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 心心 率率 心室心室(xnsh)壁张力壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环第六页，共三十页。n舒张冠脉舒张冠脉增加心肌供氧增加心肌供氧n舒张小动脉、小静脉舒张小动脉、小静脉降低心肌耗氧降低心肌耗氧n抗血小板聚集、血栓抗血小板聚集、血栓(xushun)形成形成肝素、阿司匹林肝素、阿司匹林第七页，共三十页。A硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘硝酸甘油
4、油B B受体阻断药受体阻断药普萘洛普萘洛尔尔C C钙拮抗药钙拮抗药硝苯地硝苯地平平D.D.抗血小板聚集、血栓形抗血小板聚集、血栓形成成(x(x ngchngch ngng)药药阿司匹阿司匹林林治疗心绞痛药物治疗心绞痛药物(yow)的分的分类类第八页，共三十页。第九页，共三十页。体内过程体内过程(guchng)(guchng)：首关消除明显，不宜口服给药：首关消除明显，不宜口服给药 可舌下含化或使用贴剂经皮吸收可舌下含化或使用贴剂经皮吸收药理作用：药理作用：松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌特点：舒张容量血管舒张阻力血管特点：舒张容量血管舒张阻力血管硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin)ni
5、troglycerin)第十页，共三十页。舒张容量舒张容量(rngling)(rngling)血管血管心室舒张末容积心室舒张末容积.室壁张力室壁张力 降低前负荷降低前负荷 舒张阻力血管舒张阻力血管心室射血阻力心室射血阻力，心脏作功，心脏作功 降低后负荷降低后负荷 心肌心肌(xnj)耗氧量耗氧量1 1舒张全身舒张全身(qun shn)(qun shn)A A、V V，降低心肌耗氧量：，降低心肌耗氧量：第十一页，共三十页。扩张冠状血管及侧支血管扩张冠状血管及侧支血管增加侧支循环增加侧支循环 缺血区血流量增加缺血区血流量增加舒张容量血管舒张容量血管回心血量回心血量心室壁肌张力心室壁肌张力 使血液易从
6、心外膜区域向心内膜下流动使血液易从心外膜区域向心内膜下流动(lidng)(lidng)缺血严重的心内膜下层血液供应缺血严重的心内膜下层血液供应2 2舒张舒张(shzhng)(shzhng)冠脉、增加缺血区血流量：冠脉、增加缺血区血流量：3 3降低降低(jingd)(jingd)左室充盈压，增加心内膜供血左室充盈压，增加心内膜供血第十二页，共三十页。非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸硝酸(xio sun)酯类的酯类的效应效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送(sh sn)血血管管阻阻力力(zl)血血管管第十三页，共三十页。硝酸甘油促进硝酸甘油促进NONO，CGRPCGRP，PGIPGI
7、2 2的生成和释放的生成和释放 保护保护(boh)(boh)心肌细胞心肌细胞 改善左室重构改善左室重构 减少心肌缺血合并症减少心肌缺血合并症4 4、保护缺血心肌细胞，减轻、保护缺血心肌细胞，减轻(jinqng)(jinqng)缺血损伤缺血损伤第十四页，共三十页。第十五页，共三十页。作用作用(zuyng)机制机制Ca2+MLCK-MLCKP血管血管(xugun)平滑肌舒张平滑肌舒张 NO NOcGMPcGMP依赖依赖(yli)(yli)的的PKPK鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GCGC）cGMP cGMP 硝酸酯类药物硝酸酯类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶 NO NO抑制
8、血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗第十六页，共三十页。1 1心绞痛急心绞痛急性性(j(j x x ngng)发作发作:高效、速效高效、速效舌下含舌下含服服2 2急性心肌梗塞急性心肌梗塞:缩小梗塞范围缩小梗塞范围静静注注3 3难治性充血性心力衰竭难治性充血性心力衰竭：临临 床床 用用 途途第十七页，共三十页。局局 部部全全 身身不不 良良 反反 应应面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BPBP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压（？）（？）体
9、位性体位性BPBP晕厥晕厥注意事项注意事项：耐受性，可能与细胞内生成耐受性，可能与细胞内生成(shn chn)(shn chn)NONO过过程中需程中需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭有关。衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量可间歇给药，或减小剂量第十八页，共三十页。第十九页，共三十页。第三节第三节 肾上腺素受体拮抗肾上腺素受体拮抗(ji kn)(ji kn)药药 1 1、2 2 受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药 1 1受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol)propranolol)吲哚吲哚(yn du)(yn du)洛尔（洛尔
10、（pindolol)pindolol)噻吗洛尔（噻吗洛尔（tomolol)tomolol)美托洛尔（美托洛尔（metoprilol)metoprilol)比索洛尔（比索洛尔（bisoprolol)bisoprolol)醋丁洛尔醋丁洛尔 (acebutolol)(acebutolol)第二十页，共三十页。心绞痛心绞痛交感神经活性交感神经活性心肌和血中儿茶酚胺含量心肌和血中儿茶酚胺含量激动激动受体受体心肌收缩性心肌收缩性，心率，心率，心肌，心肌耗氧量明显耗氧量明显(mngxin)(mngxin)加重心肌缺血缺氧加重心肌缺血缺氧第二十一页，共三十页。1 1、减低心肌、减低心肌(xnj)(xnj)耗氧
11、量耗氧量：阻断心阻断心1 1受体受体心率心率，心肌，心肌 收缩性收缩性心肌耗氧量心肌耗氧量2 2、改善缺血区心肌供氧：、改善缺血区心肌供氧：阻断心阻断心1 1受体受体心率心率 心舒张期心舒张期冠状动脉灌流时间冠状动脉灌流时间 心外膜区域向心外膜区域向 心内膜下流动血液心内膜下流动血液心肌缺血区供血心肌缺血区供血3 3、改善心肌代谢：、改善心肌代谢：促进氧与血红蛋白分离促进氧与血红蛋白分离心肌缺血区心肌缺血区 供氧供氧 抗心绞痛作用抗心绞痛作用(zuyng)(zuyng)第二十二页，共三十页。1稳定性及不稳定性心绞痛稳定性及不稳定性心绞痛：兼有高血压或心律失：兼有高血压或心律失常常(xn l s
12、h ch(xn l sh ch nn)者者 更为适用更为适用，不宜用于变异性心绞，不宜用于变异性心绞痛痛2早期急性心肌梗早期急性心肌梗塞：缩小梗塞范：缩小梗塞范围围 临临 床床 用用 途途第二十三页，共三十页。1 1与硝酸酯类药物合用时，剂量不宜过大与硝酸酯类药物合用时，剂量不宜过大2 2选择性选择性受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药有一定的优越性药有一定的优越性3.3.个体差异大，小剂量开始，停药逐渐减量个体差异大，小剂量开始，停药逐渐减量4.4.长期用药可使血脂升高，血脂异常者禁用长期用药可使血脂升高，血脂异常者禁用注注 意意 事事 项项 心脏功能抑制心脏功能抑制 心动心动(x
13、n dn)(xn dn)过缓、低血压、严重心功能不全者禁用过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用第二十四页，共三十页。第四节第四节 钙通道阻滞钙通道阻滞(z zh)(z zh)药药1、降低降低(jingd)(jingd)心肌耗氧量心肌耗氧量 心肌收缩性心肌收缩性，心率，心率心肌耗氧量心肌耗氧量 舒张血管舒张血管降低心脏负荷降低心脏负荷2、增加缺血区血流量增加缺血区血流量 扩张冠状血管，促进侧支循环扩张冠状血管，促进侧支循环 缺血区供血供氧缺血区供血供氧3、保护心肌作用保护心肌作用 降低心肌细胞内降低心肌细胞内CaCa2 2浓度，改善心肌代谢，浓度，改善心肌代谢，保护
14、缺血心肌保护缺血心肌4 4、抑制血小板聚集：、抑制血小板聚集：降低血小板内降低血小板内CaCa2+2+阻阻CaCa2+2+内流内流第二十五页，共三十页。对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：硝苯地平：变异性心绞痛变异性心绞痛维拉帕米：维拉帕米：伴心律失常伴心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的不稳定的不稳定/稳定心绞痛稳定心绞痛地尔硫卓：地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛冠脉痉挛所致变异型心绞痛 临临 床床 用用
15、途途第二十六页，共三十页。其他：双嘧达莫（其他：双嘧达莫（dipyridamole,dipyridamole,潘生丁）潘生丁）主要主要(zhyo)(zhyo)扩张冠脉小阻力血管扩张冠脉小阻力血管窃血窃血,长期应用可促进侧枝循环开放长期应用可促进侧枝循环开放临床上多用于心绞痛的诊断用药（潘生丁试验）临床上多用于心绞痛的诊断用药（潘生丁试验）非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照输输送送(sh sn)血血管管阻阻力力(zl)血血管管 非缺血区非缺血区缺血区缺血区双嘧达莫的效应双嘧达莫的效应第二十七页，共三十页。抗心绞痛联合抗心绞痛联合(linh)(linh)用药用药硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合
16、用：受体阻断药合用：协同降低耗氧量，协同降低耗氧量，受体受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药所致阻断药所致 心室容积心室容积(rngj)(rngj)扩大和外周阻力扩大和外周阻力硝酸酯类和钙拮抗药合用：硝酸酯类和钙拮抗药合用：扩血管作用扩血管作用(zuyng)(zuyng)增加，增加，硝酸酯类主要作用于硝酸酯类主要作用于V V，钙拮抗药钙拮抗药主要扩张小主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用且又有较强的扩张冠脉作用受体阻断药和受体阻断药和钙拮抗药合用：钙拮抗药合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+普萘洛尔普萘洛尔第二十八页，共
17、三十页。思思 考考 题题1.抗心绞痛药物抗心绞痛药物(yow)分类，代表药？分类，代表药？2.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结第二十八章。扩张冠状血管及侧支血管增加侧支循环。4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤。1、2 受体阻断药。交感神经活性心肌和血中儿茶酚胺含量。1、减低心肌耗氧量：阻断心1受体心率，心肌。收缩性心肌耗氧量。2、改善缺血区心肌供氧：阻断心1受体心率。心内膜下流动血液心肌缺血区供血。4、抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+。受体阻断药和钙拮抗(ji kn)药合用：硝苯吡啶+普萘洛尔第三十页，共三十页。