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1、慢性粒细胞白血病与造血干细胞移植(yzh)治疗指导指导(zhdo)(zhdo)教师教师 吴岩吴岩 20072007级级 王晓虹王晓虹 徐长荣徐长荣 刘胜男刘胜男 刘洋刘洋1第一页，共三十五页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)粒细胞白血病（粒细胞白血病（Chronic Chronic MyelogenousL eukemia,CMLMyelogenousL eukemia,CML）获得性早期多能造血干细胞的恶性骨髓增获得性早期多能造血干细胞的恶性骨髓增生性疾病生性疾病 特征特征 外周血粒细胞显著增多，疾病早期多外周血粒细胞显著增多，疾病早期多为为201020109 9/L/L多不超过多不
2、超过501050109 9/L,/L,晚期可高晚期可高达达10010100109 9/L/L，伴粒细胞的不成熟性，脾大。，伴粒细胞的不成熟性，脾大。病程经过病程经过(jnggu)(jnggu)慢性期（慢性期（chronic phase,CPchronic phase,CP）、）、加速期（加速期（accelerated phase,APaccelerated phase,AP）、最终急）、最终急性变期（性变期（blastic phase,BPblastic phase,BP或或 blast crisis,blast crisis,BCBC）。）。2第二页，共三十五页。接触接触(jich)苯、放射
3、线苯、放射线及其它各种损伤及其它各种损伤基因基因(jyn)改变改变:t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL融合融合(rngh)基因基因P210蛋白蛋白病因及发病机制病因及发病机制具有酪氨酸激酶活具有酪氨酸激酶活持续增强不受控制持续增强不受控制3第三页，共三十五页。临床表现起病缓慢起病缓慢 偶然检查发现偶然检查发现一般症状一般症状 缺乏特异性缺乏特异性脾脏肿大，脾脏肿大，CMLCML最常见的体征最常见的体征加速期或急变期的表现，不明加速期或急变期的表现，不明(b mn)(b mn)原因的原因的低热、乏力、纳差、盗汗和消瘦加重。淋低热、乏力、纳差、盗汗和消瘦加重。淋巴结加速肿大，胸骨压痛明
4、显，贫血症状巴结加速肿大，胸骨压痛明显，贫血症状进行性加重，脾脏迅速肿大并与白细胞数进行性加重，脾脏迅速肿大并与白细胞数不成比例不成比例4第四页，共三十五页。发病发病(fbng)现状现状年发病率年发病率1 110万万,约占成人约占成人(chngrn)白血病白血病15%在我国发病年龄在我国发病年龄50到到60岁居多岁居多5第五页，共三十五页。实验室检查实验室检查(jinch)血常规骨髓(su)象细胞免疫表型细胞遗传学检查分子生物学检查6第六页，共三十五页。正常正常(zhngchng)骨髓象骨髓象7第七页，共三十五页。造血细胞恶性克隆(k ln)性增生8第八页，共三十五页。治疗治疗(zhlio)经
5、过经过2020世纪世纪2020年代年代 白消安白消安(busulfan)(busulfan)羟基脲羟基脲8080年代干扰素问世，年代干扰素问世，9090年代初发年代初发CMLCML的最佳单一治疗药的最佳单一治疗药目前，新药伊马替尼目前，新药伊马替尼(酪氨酸激酶抑酪氨酸激酶抑制药制药)应用于临床显示应用于临床显示(xinsh)(xinsh)出较干扰出较干扰素更好的优势素更好的优势9第九页，共三十五页。传统慢粒的治疗目的传统慢粒的治疗目的改善健康状况、提高生活质量改善健康状况、提高生活质量(zhling)(zhling),尽可能的延长生存期尽可能的延长生存期 现在现在 不满足不满足(mnz)(mn
6、z)于完全血液学缓解于完全血液学缓解(CHR)(CHR)到完全细胞遗传学缓解到完全细胞遗传学缓解(CCR),(CCR),进而提进而提高高CMLCML分子学缓解率达到治愈的目的。分子学缓解率达到治愈的目的。10第十页，共三十五页。以上治疗最终以上治疗最终(zuzhn)不能根治不能根治CMLCML 目前目前(mqin)(mqin)唯一能够根治唯一能够根治CMLCML的只有造血干的只有造血干细胞移植治疗细胞移植治疗11第十一页，共三十五页。12第十二页，共三十五页。造血(zo xu)干细胞移植治疗异基因造血异基因造血(zo xu)(zo xu)干细胞移植干细胞移植(Allo-HCT)(Allo-HC
7、T)自体干细胞移植自体干细胞移植(ASTC)(ASTC)供者淋巴细胞输注供者淋巴细胞输注(DonorLymphocyte(DonorLymphocyte Infusion,DL I)Infusion,DL I)低预处理强度低预处理强度(Reduced in ten sity cond(Reduced in ten sity cond ition ing HCT,)ition ing HCT,)或非清髓移植或非清髓移植(Non-(Non-myeloabla tive preparation condition ing myeloabla tive preparation condition in
8、g HCT)HCT)13第十三页，共三十五页。造血(zo xu)干细胞来源骨髓(su)外周血脐带血14第十四页，共三十五页。一一 移植移植(yzh)(yzh)前受者准备前受者准备原发病的情况原发病的情况 重重要要脏脏器器功功能能（如如心心、肺肺、肝肝、肾肾）检检查查(jinch)(jinch)清清除除口口腔腔、耳耳、鼻鼻、咽咽喉喉、眼眼、皮皮肤肤等等处处的慢性感染灶。的慢性感染灶。供供受受者者之之间间进进行行HLAHLA配配型型和和混混合合淋淋巴巴细细胞胞培养培养 15第十五页，共三十五页。供者的血型（供者的血型（ABO血型及其它血型）血型及其它血型）肝炎相关抗原与抗体肝炎相关抗原与抗体(kn
9、gt)检查检查巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（）、水痘带状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检查病毒抗体检查16第十六页，共三十五页。二二 供者准备供者准备(zhnbi)(zhnbi)HLAHLA配型配型 混合淋巴细胞培养（混合淋巴细胞培养（MLCMLC）血常规、血小板、血常规、血小板、ABOABO血型血型 红细胞其它血型与同功酶红细胞其它血型与同功酶 心心、肺肺、肝肝、肾肾等等重重要要(zhngyo)(zhngyo)脏脏器器功能检查功能检查 17第十七页，共三十五页。血生化检查血生化检查 肝炎肝炎(n yn)(n yn)相关抗原与
10、抗体检查相关抗原与抗体检查 巨巨细细胞胞病病毒毒(CMV)(CMV)单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒(HSV)(HSV)、水水痘痘带带状状疱疱疹疹病病毒毒(HZV)(HZV)、EBEB病毒抗体检查病毒抗体检查 18第十八页，共三十五页。干细胞移植干细胞移植(yzh)治疗最佳时机？治疗最佳时机？19第十九页，共三十五页。统计学表明统计学表明(biomng)20第二十页，共三十五页。慢性期慢性期CMLCML最佳治最佳治疗疗(zh(zhli lio)o)时机时机21第二十一页，共三十五页。预处理预处理（Conditional RegimenConditional Regimen）预处理是指骨髓移植前14天内
11、到骨髓移植时(0天)给予病人的化学药物(yow)治疗及放射治疗。22第二十二页，共三十五页。预处理的目的预处理的目的(md)清除白血病及肿瘤细胞清除白血病及肿瘤细胞抑抑制制受受者者的的免免疫疫功功能能，减减少少(jinsho)(jinsho)排斥反应，利于植入排斥反应，利于植入 。23第二十三页，共三十五页。预处理方法预处理方法(fngf)全身照射（全身照射（TBITBI）抗抗肿肿瘤瘤化化学学药药物物(yow)(yow)治治疗疗，环环磷磷酰酰胺胺、马马法法兰兰、卡卡氮氮芥芥、马马利利兰兰、米米托蒽醌等多种药物托蒽醌等多种药物(yow)(yow)。免疫抑制剂免疫抑制剂 24第二十四页，共三十五页
12、。造血造血(zo xu)(zo xu)细胞集落刺激因子的应细胞集落刺激因子的应用用 采采髓髓前前给给予予粒粒一一巨巨细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子（GM-CSFGM-CSF）或或粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子（G GCSFCSF），可可以以(ky)(ky)使使采采集集的的骨骨髓髓血血中中造造血血干细胞增多，利于造血细胞的植入。干细胞增多，利于造血细胞的植入。回输骨髓及促造血功能恢复回输骨髓及促造血功能恢复25第二十五页，共三十五页。简单方便简单方便(fngbin)、造血恢复对供者损伤小造血恢复对供者损伤小优点优点(yudin)具取代具取代(qdi)骨髓骨髓移植的趋势移植的趋势(allo
13、-PBSCT)与异基因骨髓干与异基因骨髓干细胞移植相比细胞移植相比但(allo-PBSCT)后 cGVHD较高26第二十六页，共三十五页。适用条件(tiojin)：Auto-HSCT一般仅 限于具有HLA相合同胞、年龄在50岁以下的病人自体骨髓移植治疗自体骨髓移植治疗(zhlio)27第二十七页，共三十五页。优点优点避免避免GVHD缺点缺点缺乏免疫效应和残留白血病缺乏免疫效应和残留白血病细胞对移植物的污染，疗效细胞对移植物的污染，疗效(lioxio)受受限。限。伊马替尼与自体骨髓移植治疗联伊马替尼与自体骨髓移植治疗联合应用。合应用。28第二十八页，共三十五页。非清髓性异基因非清髓性异基因(jy
14、n)(jyn)造血干细胞移造血干细胞移植植 不清除宿主所有的造血功能，供受体细胞能形成稳定的混合嵌合体，如果移植物被排斥(pich)，宿主自体造血很快恢复。目前认为移植干细胞治愈白血病的机制是通过移植物抗白血病（GVL）来实现的。29第二十九页，共三十五页。优点优点(yudin)(yudin)：1.预处理强度轻耐受性好 2.并发症少 安全性高 3.植活率高 4.受者年龄限制放宽30第三十页，共三十五页。缺点：缺点：CML复发率高复发率高慢性慢性GVHD发生率高发生率高不适于肿瘤负荷不适于肿瘤负荷(fh)大的及大的及对对GVL敏感性低的病人敏感性低的病人31第三十一页，共三十五页。移植移植(yz
15、h)并发症及防护并发症及防护放、化疗早期毒性放、化疗早期毒性出血性膀胱炎出血性膀胱炎感染感染全环境保护全环境保护肝血管闭塞病肝血管闭塞病低分子肝素、熊去氧胆酸低分子肝素、熊去氧胆酸移植物抗宿主移植物抗宿主(szh)(szh)病病(GVHD)(GVHD)移植晚期合并症移植晚期合并症32第三十二页，共三十五页。心理(xnl)护理在防治其它并发症的同时应注意心理护理入住隔离病房的心理及情绪变化对移植(yzh)治疗抱有过高期望的对移植是否成功过多忧虑的33第三十三页，共三十五页。34第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结慢性(mn xng)粒细胞白血病与。淋巴结加速肿大，胸骨压痛明显，贫血症状进行性加重，脾脏迅速肿大并与白细胞数不成比例。80年代干扰素问世，90年代初发CML的最佳单一治疗药。传统慢粒的治疗目的改善健康状况、提高生活质量,尽可能的延长生存期。不满足于完全血液学缓解(CHR)到完全细胞遗传学缓解(CCR),进而提高CML分子学缓解率达到治愈的目的。供者的血型（ABO血型及其它血型）。34第三十五页，共三十五页。