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1、 前列腺炎诊疗前列腺炎诊疗(zhnlio)进展进展郑新民(xn mn)教授武汉大学中南医院泌尿外科第一页，共七十五页。导言CP约占泌尿外科门诊病人的25%（Lipsky,1989)。其病因复杂，症状变化多样，临床上对病因诊断和治疗一直(yzh)缺乏行之有效的方案和方法，疗效不尽人意第二页，共七十五页。近年来，新观念、分类方法和治疗近年来，新观念、分类方法和治疗(zhlio)(zhlio)方案不断出现，提高了前列腺炎的临床诊疗方案不断出现，提高了前列腺炎的临床诊疗水平水平第三页，共七十五页。应用(yngyng)解剖第四页，共七十五页。第五页，共七十五页。第六页，共七十五页。第七页，共七十五页。流
2、行病学(lixnbnxu)第八页，共七十五页。一、发病率一、发病率前列腺炎，50岁以下(yxi)男性最常见。人群发病率为5%8.8%（Moon等，1997）第九页，共七十五页。Stamey(1980)认为约50男性一生(yshng)中曾罹患前列腺炎，其中50%为新发病例第十页，共七十五页。二、病因二、病因(bngyn)构成构成前列腺炎尤其CP，曾被认为是单一的感染性疾病，越来越多的研究显示，非感染性因素(yns)也是前列腺炎的重要原因第十一页，共七十五页。慢性前列腺炎(qinlixinyn)病因构成第十二页，共七十五页。临床(lnchun)分类第十三页，共七十五页。评评 价价1978年，Gra
3、nt基于(jy)细菌病原学，首先提出了一种分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十余年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用第十四页，共七十五页。一、前列腺炎一、前列腺炎(qin li xin yn)传统分类传统分类急性(jxng)细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）前列腺炎(qinlixinyn)(proststitis)慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛
4、（prostatodynia,Pdy)第十五页，共七十五页。前列腺炎(qinlixinyn)各型临床特征第十六页，共七十五页。二、NIH新分类法1995年，美国国家(guji)健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出了NIH的分类方法，于1998年获国际前列腺炎协作组（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)认可第十七页，共七十五页。NIH前列腺炎前列腺炎(qin li xin yn)分类分类类型名称特征急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/
5、前列腺慢性感染性炎症慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象A炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常无症状性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状第十八页，共七十五页。病病 因因 学学第十九页，共七十五页。型（急性(jxng)细菌性）前列腺炎（ABP）血行、逆行和淋巴道感染引起的前列腺急性炎症，致病菌主要(zhyo)有淋球菌、金葡菌及大肠杆菌等第二十页，共七十五页。型（慢性型（慢性(mn xng)细菌性）前列细菌性）前列腺炎腺炎细菌感染引起的
6、前列腺慢性炎症，多有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌(dchnnjn)属、沙门氏菌属、克雷白菌属等第二十一页，共七十五页。值得注意的是：EPS培养检出多为革兰氏阳性菌如葡萄球菌(ptoqijn)等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属第二十二页，共七十五页。1.大肠杆菌(dchnnjn)属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%第二十三页，共七十五页。型:慢性慢性(mn xng)非细菌性前列腺非细菌性前列腺炎炎/慢性慢性(mn xng)盆底痛综合征盆底痛综合
7、征（CPPS）发病机制未明，病因学十分复杂多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用许多不同疾病，但具有相同或相似的临床表现疾病已经治愈，造成(zo chn)的损害与病理改变仍持续独立起作用第二十四页，共七十五页。A炎性CPPS病原体可以是某些细菌、衣原体、支原体局部原核生物DNA的检出率高达77可能(knng)厌氧菌及细菌变异为L型有关第二十五页，共七十五页。膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症。尿流动力学常提示(tsh)尿道闭合内压升高B非炎性CPPS 第二十六页，共七十五页。盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫(miny)因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建
8、立等都可能与CPPS的症状有关第二十七页，共七十五页。刺激物应答细胞效应器功能效应器功能细胞因子的产生效应器功能细菌病毒真菌巨噬细胞细胞因子T与B细胞的产生吞 噬作用Ag释放抗 原表达产生自体抗原TH1细胞+CD4T细胞+CD4TH2细胞+CD4IFIL2,sIL2,RecIL6IL1/IL4IL5IL6sIL2RecA细胞免疫细胞免疫CD8细胞毒性T细胞扩增CD8细胞毒性T细胞激活NK细胞DTHB体液免疫体液免疫多克隆B细胞激活B细胞分化产生免疫球蛋白（IgA）自体免疫ADCCDTH=迟发型超敏；ADCC=抗体依赖的细胞毒性（T细胞）免疫病理途径(tjng)在非炎症性CPPS中的作用第二十八
9、页，共七十五页。中枢神经(zhngshshnjng)系统与下尿路第二十九页，共七十五页。UDS异常（尿道闭合(bh)压升高等）排尿(pinio)异常脊髓(jsu)疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立第三十页，共七十五页。应当(yngdng)指出的是以上因素都直接或间接有-受体的参与，因而应用-受体阻制剂对这类病人可取得较好的疗效第三十一页，共七十五页。B非炎性CPPS可能与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种(yzhn)盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱第三十二页，共七十五页。肾上腺素能刺激(cj)增强功能性尿道(niodo)梗阻神 经
10、(shnjng)肌肉 因素疼痛及排尿困难等临床表现无症状慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化 学性 前列 腺炎症细菌感染免疫反应慢性前列腺炎多因素发病机制图解局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等）第三十三页，共七十五页。型（无症状）前列腺炎型（无症状）前列腺炎(qin li xin yn)病因不明，目前相关(xinggun)研究较少第三十四页，共七十五页。诊断第三十五页，共七十五页。型（急性(jxng)细菌性）前列腺炎（ABP）LUTS(储尿、排尿症状):如尿频、尿急、排尿困难局部症状明显：会阴部疼痛急性(jxng)感染症状如发热、寒战、白细胞升高等第
11、三十六页，共七十五页。DRE前列腺触痛(chtn)明显；经直肠前列腺B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿第三十七页，共七十五页。慢性慢性(mn xng)前列腺炎前列腺炎除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性(mnxng)前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊第三十八页，共七十五页。也有人把这一组症状（包括典型(dinxng)的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等）称之为“慢性前列腺炎综合征”(chronicprostatitissyndrome,CPS)或“前列腺炎样症状”（prostatitis-likesymptoms）第三十九页，
12、共七十五页。NIH-CPSI(1)疼痛或不适疼痛或不适1在上一周里，在下列部位是否感到(gndo)疼痛和不适-是否a.肛门与阴囊间.1.0b.睾丸.1.0c.阴茎头.1.0d.腰骶部，膀胱区.1.02.上一周是否(shfu)经历过-是否a.排尿时疼痛或烧灼感.1.0b.射精时或其后感疼痛或不适.1.03上一周，上述(shngsh)部位疼痛或不适的频度.0从不.1偶尔.2有时.3经常.4多数时候.5总是4.您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？012345无痛，（1到9表示依次增加）678910最痛第四十页，共七十五页。NIH-CPSI(2)排排 尿尿5.上一周里排尿不净的感觉频度(pnd
13、).0从不.1少于的次数.2少于的次数.3大约半数.4半数以上.5几乎总有6.上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度.0从没有(miyu).1次中不到次.2不足半数.3大约半数.4多于半数.5几乎总是症状影响症状影响7.上述(shngsh)症状是否影响你日常生活.0无影响.1仅有一点.2有一些.3很多8.你是否总在考虑着你的症状.0没有.1仅有一点.2有些时侯.3不时地在想第四十一页，共七十五页。NIH-CPSI(3)生活质量生活质量9.如不治疗就这样过以后的生活，你怎么(znme)想?.0非常满意.1满意.2基本满意.3满意与不满意差不多各半.4基本上不满意.5不满意.6非常不满意NI
14、H-CPSI 得分得分疼痛:项目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合计(hj)=；排尿症状：项目5,6合计=：生活质量的影响：项目7,8和9合计=；症状严重程度（疼痛+排尿症状）：轻09中度1018重度18-31总体评价：轻度114中度1529重度3043 第四十二页，共七十五页。慢性(mnxng)前列腺炎诊断分类慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能(knng)存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查第四十三页，共七十五页。E.P.S（expressedprostaticsecretion)镜检每高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计数超过(c
15、hogu)10个以上，或可见多个吞噬有卵磷脂小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有卵磷脂小体的减少第四十四页，共七十五页。评评 价价近二十年来，该项检查的诊断标准(biozhn)（10个白细胞/HP）没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强第四十五页，共七十五页。Meares-Stamey实验(shyn)（四杯实验(shyn)）这个实验可较准确地区(dq)分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”第四十六页，共七十五页。VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时；：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初(zuch)1
16、0ml尿液。Meares-Stamey实验（四杯实验）第四十七页，共七十五页。评价E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，提示慢性细菌性前列腺炎，较准确(zhnqu)定位诊断作用，较好区分CBP（）、NBP（）和A和B第四十八页，共七十五页。缺点操作(cozu)繁琐，易污染，多用于科研，有时可用二杯实验（VB2和VB3）代替第四十九页，共七十五页。细菌(xjn)培养E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎(qinlixinyn)较为可靠的证据第五十页，共七十五页。精液(jngy)分析在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数106/
17、ml或细菌培养(piyng)103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染第五十一页，共七十五页。缺点：缺乏定位诊断(zhndun)作用优点了解前列腺炎对精液质量的影响(yngxing)对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎评价(pngji)第五十二页，共七十五页。经直肠(zhchng)前列腺超声是诊断前列腺疾病(jbng)最为有效的超声手段价廉、方便、迅速，对比分辨率优于CT和MRI在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检第五十三页，共七十五页。CPS的TRUS声像所见弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的 强回声区）尿道周围低回声区腺体内部低回声区前列腺包膜
18、不光整、腺体周围血管丛紊乱单/双侧精囊异常第五十四页，共七十五页。治治 疗疗第五十五页，共七十五页。型（急性(jxng)细菌性）前列腺炎在中段(zhndun)尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）第五十六页，共七十五页。慢性慢性(mn xng)前列腺炎（前列腺炎（、）型（慢性细菌性）前列腺炎选用针对(zhndu)敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选第五十七页，共七十五页。治疗CBP抗生素应用规范(gufn)举例药物疗程剂量评价甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶
19、4周以上200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率达50%，由于炎性的EPS呈弱碱性，妨碍了碱性的磺胺类药物弥散，影响了疗效进一步提高。氟喹诺酮类46周例如：环丙沙星500mg,Bid;氧氟沙星200mg,Bid治愈率可达70%，感染性前列腺结石及菌落被多糖包被为治疗失败的主要原因。第五十八页，共七十五页。缓解症状的药物：镇痛剂：非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）1-受体阻制剂(zhj)镇静剂等理疗：如前列腺按摩、热疗（前列腺微波治疗）等第五十九页，共七十五页。型（慢性型（慢性(mn xng)非细菌性）前列腺炎非细菌性）前列腺炎对于NBP
20、，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显(mngxin)疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗第六十页，共七十五页。A 可选治疗可选治疗(zhlio)药物及措施药物及措施1-受体阻制剂/或合用抗菌药物植物制剂别嘌呤醇（降低尿酸水平(shupng)，减少尿液返流的刺激）非甾体类抗炎药物双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等镇静剂理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）肌松肌（氯唑沙宗）心理治疗生物反馈治疗第六十一页，共七十五页。B可选治疗药物可选治疗药物(yow)及措施及措施1-受体阻滞剂肌松剂（氯唑沙宗）镇痛剂缓解(hunji)精神压力生物反馈治疗第六十二页，共七十五页。CPPS
21、的非药物(yow)治疗生物反馈及盆底训练原理：盆底肌肉最大的收缩(shusu)可诱发最大的舒张,缓解盆壁紧张性肌痛和下尿路症状。（最早曾用于女性尿失禁）方法：提肛训练；脉冲电、磁刺激。应用：用于顽固性CPPS，可使33%的患者缓解症状第六十三页，共七十五页。电脉冲生物反馈治疗电脉冲生物反馈治疗(zhlio)第六十四页，共七十五页。脉冲脉冲(michng)发生器发生器第六十五页，共七十五页。电脑电脑(dinno)程序控制程序控制第六十六页，共七十五页。第六十七页，共七十五页。体外磁疗体外磁疗(c lio)仪仪（ExtracorporealMagneticInnervation,ExMI）脉冲磁场
22、诱导的肌肉(jru)收缩第六十八页，共七十五页。有关(yugun)CPPS的几个问题有关抗生素的应用：短期、试用，无效立即停用其它微生物（衣原体、衣原体）与CPPS的关系存在争论，多数临床实验不支持其为CPPS病因，可在免疫学检测基础上短期试用大环内酯类抗生素A和B的区别，白细胞作为唯一鉴别标准的局限性（与症状的严重程度(chngd)无明显相关）第六十九页，共七十五页。型（无症状细菌性）前列腺炎型（无症状细菌性）前列腺炎(qin li xin yn)一般不需治疗，除非(chfi)伴有男子不育或准备进行腔内检查和操作第七十页，共七十五页。慢性前列腺炎应综合治疗其主要目标是：缓解疼痛、改善(gis
23、hn)排尿症状、提高生活质量评价治疗效果的主要依据：症状的缓解程度其治疗方法和药物众多，没有一个能够治疗所有患者或缓解所有症状第七十一页，共七十五页。注意戒酒，忌辛辣刺激(cj)食物，多饮水避免久坐、憋尿和疲劳注意保暖，加强体育锻炼第七十二页，共七十五页。结结 语语目前，前列腺炎（尤其慢性前列腺炎）在基础和临床方面许多观念较以往已发生(fshng)了很大的变化，新的诊疗措施不断涌现，治愈率不断提高。但临床上仍有部分难治病例，因而对其确切病因、发病机制如免疫、神经生理方面等因素仍须进一步研究第七十三页，共七十五页。谢谢(xi xie)！第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结前列腺炎诊疗进展。EPS培养检出多为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用。乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种。.3 满意与不满意差不多各半(bn)。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。Meares-Stamey 实验（四杯实验）。E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。谢谢第七十五页，共七十五页。